一、结核性胸膜炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6/A16.5）。
（二）诊断依据
根据中华人民共和国卫生行业标准WS196-2017 结核病分类和WS288-2017 肺结核诊断。
1.流行病学史：可有肺结核患者接触史。
2.临床表现：可有发热、刺激性咳嗽、胸痛，可伴有呼吸困难。
3.体征：有胸腔积液体征，早期患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。
4.影像学检查：X线表现或CT扫描、超声检查显示胸腔积液征象。
5.胸腔积液检查：
（1）为渗出液，白细胞数增高，以淋巴细胞和单核细胞为主。
（2）腺苷脱氨酶（ADA）升高。
（3）胸腔积液抗酸染色涂片和（或）分支杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群，结核分枝杆菌核酸检测阳性可确诊。
6.结核菌素皮肤试验（PPD试验）呈阳性反应，或γ-干扰素释放试验阳性。
7.胸膜活检：胸膜组织有典型的结核性病理改变即可确诊。内科胸腔镜检查可直接窥视病变部位，可明显提高胸膜活检的阳性率。
8.除外其他原因引起的胸腔积液，抗结核治疗有效可以诊断。
（三）选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南·结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年）。
1.抗结核治疗，治疗遵循早期、联合、规律、适量、全程原则，疗程一般为9～12个月。
2.胸腔穿刺抽液：应尽早积极抽液，条件允许可留置引流管，每次抽出胸液量一般不宜超过1000ml。
3.糖皮质激素的应用：急性结核性渗出性胸膜炎者中毒症状较严重，胸腔积液较多，可在化疗和引流的同时应用泼尼松治疗，每日15～30mg，每天1次口服，待体温正常，全身中毒症状消除，胸腔积液逐渐吸收后逐渐减量，一般疗程不超过4周。对胸膜炎已转为慢性者，不宜使用激素治疗。
4.对症支持治疗：退热、镇咳、吸氧等。
（四）标准住院日为10～14天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD–10：A15.6/A16.5结核性胸膜炎疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
（六）住院期间的检查项目
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规。
（2）肝肾功能、电解质、红细胞沉降率、血糖、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、凝血功能、D–二聚体、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、血气分析、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）。
（3）痰病原学检查：痰涂片找抗酸杆菌×3、痰分支杆菌培养，痰结核分子生物学检查。
（4）PPD皮试或γ-干扰素释放试验。
（5）胸部正侧位片或胸部CT扫描、心电图、胸部超声。
（6）胸液检查：常规、生化、乳酸脱氢酶（LDH）腺苷脱氨酶（ADA）、乳糜试验、涂片找抗酸杆菌、分支杆菌培养、普通细菌涂片及培养+药敏试验、细胞学检查、胸腔积液结核分子生物学检查。
2.根据患者病情可选择：痰普通细菌涂片及培养、痰真菌学检查、痰找癌细胞、血肿瘤标志物、细胞免疫指标、风湿性疾病检查、肺功能、其他脏器影像及超声检查。
(七)出院标准
1.症状好转，体温正常。
2.胸部X线或胸部CT扫描提示胸液明显吸收。
3.胸部超声提示胸液基本吸收或液性暗区＜2cm，不能定位抽液。
4.可耐受抗结核治疗，治疗后未观察到严重不良反应。
（八）变异及原因分析
1.伴有影响本病治疗效果的合并症和（或）并发症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。
2.胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚，或为包裹、分房分隔积液，或结核性脓胸、脓气胸并发支气管胸膜瘘者等转入相关路径。
3.抗结核治疗后出现严重不良反应。
二、结核性胸膜炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6/A16.5）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10～14天
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时间 |
住院第1～3天 |
住院期间 |
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主 要 诊 疗 工 作 |
□ 询问病史及体格检查 □ 进行病情初步评估 □ 上级医师查房 □ 明确诊断，决定诊治方案 □ 胸腔穿刺抽液了解胸腔积液性质，有条件者胸膜活检，必要时胸腔穿刺抽液或置管引流 □ 明确结核相关检查 □ 根据病情选择其他检查以鉴别其他感染性疾病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致胸腔积液 □ 完成病历书写 |
□ 上级医师查房 □ 评估辅助检查的结果 □ 观察PPD皮试结果 □ 注意观察咳嗽、呼吸困难及胸痛的变化 □ 病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案 □ 观察药物不良反应 □ 住院医师书写病程记录 □ 鉴别其他感染性疾病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致胸腔积液 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规 □ 一级/二级/三级护理常规（根据病情） □ 抗结核治疗 □ 胸腔引流量记录 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、红细胞沉降率、血糖、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、D–二聚体、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、血气分析、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等） □ 痰病原学检查：痰涂片找抗酸杆菌×3、痰培养分支杆菌培养，痰结核分子生物学检查 □ PPD皮试或γ-干扰素释放试验 □ 胸部CT、心电图 □ 胸液检查：常规、生化、乳酸脱氢酶（LDH）结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、乳糜试验、涂片找抗酸杆菌、分枝杆菌培养、普通细菌涂片及培养+药敏试验、细胞学检查、胸腔积液结核分子生物学检查 □ 其他方法病原学检查、胸部正侧位片、有创性检查（必要时） |
长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规 □ 一级/二级/三级护理常规（根据病情） □ 抗结核治疗 □ 胸腔引流量记录 临时医嘱： □ 复查血常规、肝肾功能变化 □ 复查X线胸片、胸腔超声（必要时） □ 异常指标复查 □ 病原学检查（必要时） □ 有创性检查（必要时） |
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主要护理 工作 |
□ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估、护理计划 □ 观察患者情况 □ 评估患者各项资料：生理、心理、环境、社会关系、健康行为等并作好记录 □ 按医嘱执行各项治疗 □ 预约检查并及时运送患者检查 □ 协助医师完成胸腔穿刺、胸膜活检、胸腔引流置管等各项检查、治疗并落实检查、治疗前后健康教育 |
□ 观察患者一般情况及病情变化 □ 注意引流管及穿刺口情况，记录每日胸腔积液引流量 □ PPD皮试结果观察以及皮肤护理 □ 密切观察药物不良反应 |
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病情变异记录 |
□无 □有，原因： 1. 2． |
□无 □有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师 签名 |
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时间 |
出院前1～3天 |
出院日 |
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主 要 诊 疗 工 作 |
□ 上级医师查房 □ 评价治疗效果 □ 确定出院后治疗方案 □ 完成上级医师查房记录 |
□ 完成出院小结 □ 向患者交代出院后注意事项 □ 预约复诊日期 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规 □ 二级护理/三级护理常规（根据病情） □ 继续抗结核治疗 □ 根据病情调整用药 □ 胸腔引流量记录 临时医嘱： □ 血常规、肝肾功能、X线胸片及胸腔超声检查（必要时） □ 根据需要，复查有关检查 □ 根据情况拔出胸腔引流管 |
出院医嘱： □ 出院带药 □ 预约门诊复诊 |
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主要护理 工作 |
□ 观察患者一般情况 □ 注意引流管及穿刺口情况，协助医师拔出胸腔引流管 □ 观察结核药物疗效和不良反应 □ 恢复期生活和心理护理 □ 出院准备指导 |
□ 胸腔引流拔管后皮肤护理 □ 帮助患者办理出院手续 □ 出院指导 □ 出院后随诊及用药健康教育 |
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病情变异记录 |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师 签名 |
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