【诊疗经过】
2017年6月8日夜患者L某（女，47岁）无明显诱因下突发头痛伴呕吐，随即出现意识障碍，家人急送入某县医院，行头颅CT检查示双侧脑室出血铸型。予以双侧脑室外引流治疗，同时积极脱水、抑酸对症处理，患者生命体征渐平稳，为求进一步诊治，于6月13日转入某军区总医院。入院后予以对症处理，复查CT：脑室积血基本吸收。头颅CTA：烟雾病。予以腰大池持续外引流，将侧脑室外引流管拔除。病程中出现低热，痰多，考虑肺部感染，6月23日转入某省级医院，予以防止血管痉挛、化痰、营养神经、促醒，抗感染、抗真菌、营养支持等对症治疗。7月6日请神经外科会诊后予拔除腰大池引流管。后患者病情渐稳定，肺部感染控制可，相关检查未见特殊异常，于7月12日出院转入A医院康复治疗。入院时查体：神志模糊，言语不能，气管切开状态，平车推入病房，双瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝，鼻唇沟对称，颈软，心肺无异常，腹软，肝脾肋下未及，双上肢肌力I级，双下肢肌力0级，四肢肌张力低，腱反射（+），双侧巴氏征（+），脑膜刺激征（-）。入院后给予促醒、抗感染、管理血压、改善脑代谢、营养支持等对症处理，右下肢深（股）静脉置管。前2月余患者意识障碍、肢体活动等恢复较好，但自10月份开始患者开始反复畏寒、高热，A医院仅予退热对症处理，症状无改善，且发热期间伴右大腿肿胀，医院仍仅嘱患者抬高下肢，余未做特殊检查和治疗。2018年2月7日患者右侧股静脉穿刺处肿胀明显，医方考虑导管感染可能，当晚予以拔除深静脉置管，余未特殊处理。至2018年2月12日患者右大腿深静脉穿刺处仍肿胀明显伴发热，A医院医嘱如意黄金散外敷，同时加压包扎处理，但症状无任何改善。2月22日医院请外科会诊查体见：右下肢膝关节上皮肤肿胀发亮，伴皮下波动感，穿刺抽出约300ml气体、5ml脓液，当日未行手术。第二天即22日医院建议转综合性医院手术。患者被迫于2月22日转入省级医院急诊外科住院。入院时专科检查：神志模糊，精神差，气管切开术后，右下肢肿胀明显，按之有捻发音，局部皮温升高，皮肤张力较差。B超提示：右下肢肿胀处皮下浅筋膜深面低回声透声区（局部积脓）。经抗感染治疗后于2月25日行“皮肤和皮下组织脓肿切开排脓术+引流管引流术。切口上至股骨大转子处下至髌骨上缘边缘，术中发现股外侧肌群、股直肌肌群和筋膜、肌肉间隙多处积脓，内有乳白色脓液量约2000ml，脓腔广阔，附有脓苔及坏死物，予以双氧水+生理盐水9000ml反复冲洗，清除脓苔及坏死物，放置双套管引流。术后引流液培养及血液培养均检出耐药肺炎克雷伯菌，予泰能加替考拉宁加强抗感染，并经胃管鼻饲加强营养，患者右下肢肿胀消退，创面引流通畅，肉芽组织生长，3月12日从省级医院出院转回A医院康复科。入院时右下肢切口敷料覆盖，引流管在位通畅。入院后予对症处理，4月2日右侧股骨CT诊断意见：右侧髋骨、股骨上段化脓性骨髓炎伴周围软组织感染（引流术后）。医院未予特殊处理及充分告知。4月10日给予出院转某中医院。入院时检查右下肢切口敷料覆盖，引流管在位通畅。右下肢髋关节内收明显，下肢长度较左下肢短缩1-2cm，左侧骶尾部可见约3cm*2.5cmⅢ期创面，当日CT提示：右股骨头粉碎性骨折。4月13日行“清创+坏死病灶清除+VSD负压吸引术”，术中探查见伤口近端有一孔道，深达髋关节腔内；4月24日再次行“清创+坏死病灶清除+游离植皮术”。5月17日右股骨MR提示：1、右侧股骨头粉碎性骨折伴髋关节脱位；2、右髋化脓性关节炎。5月21日骨盆平片提示：右侧股骨头及髋臼溶骨性骨质破坏伴髋关节脱位，股骨头病理性骨折。5月28日出院转某骨科医院予抗感染、营养支持、对症治疗，期间患者又出现真菌感染、左肱骨解剖颈病理性骨折。6月7日出院转入某市人民医院进一步诊治。转入院时检查：右下肢髋关节内收明显，右侧髋部可见一长约11cm手术疤痕，右侧大腿中外侧皮肤可见一长约26cm陈旧性不规则手术疤痕，骶尾部可见约7*4cm大小Ⅲ期创面。入院后予以抗感染、营养支持、对症处理，加强切口换药，7月12日行“右髋关节及股骨伤口、感染或烧伤的切除性清创术（骨髓炎病灶清除术）+ Masquelet术；7月26日、8月7日、8月21日和9月12日分别四次给予右大腿切口处清创术+VSD引流术。经治疗患者右大腿处渗出虽有所减少，肿胀减轻，但仍时有低热，右大腿创口未愈合，气管切开吸氧，意识不清，全身多处多部位多重耐药菌感染，9月19日出院转入某骨科医院ICU。住院期间请骨科会诊后行2次“骨髓炎病灶清除术”及“右侧股骨上段及髋关节感染术后创面植皮术+VSD引流术”，术后患者一般情况差，予输血、补液、纠正电解质紊乱等综合治疗，10月12日出现呼吸困难，予以呼吸机辅助呼吸；11月11日出现反复低热，予积极完善检查后诊断为“脓毒血症”，经联合抗感染、呼吸机辅助呼吸、化痰、营养支持等治疗，但患者右下肢长期慢性化脓性骨髓炎感染伴死骨形成，多重耐药细菌感染，且已出现感染性休克及多脏器功能衰竭，治疗难度极大，恢复希望极小，与家属沟通后2018年12月22日自动出院，12月23日死亡，死亡后未行尸检。
【鉴定陈述】
患方认为A医院诊疗行为有如下过错：
1、违反深静脉穿刺诊疗护理规范，患者右下肢股静脉穿刺置管7个月时间里未见任何观察护理记录，错过了早期发现穿刺部位感染并及时处理的时机，致穿刺部位严重感染蔓延至整个右下肢；
患者脑出血经治疗病情稳定后于2017年7月12日转入A医院处康复治疗。入院当天医方予右下肢深（股）静脉穿刺，医嘱静脉置管护理，每日一次。护理部仅入院当天有一管道滑脱危险因素评估单，指出患者系管道滑脱高危人群，需执行相关的防护措施，每周评估一次。并记载需采取的护理措施有：妥善固定各管道，班班交接管道的位置、刻度等。但纵观医方提供的护理记录单，有关静脉置管的护理记录全部为空白，没有加强无菌操作及换药记录，长达近7个月时间内也未从未更换过导管等，实际上医方也没有做过任何护理，期间家属虽告知医方患者右下肢有肿胀并有发热，也未引起医方重视。直至右下肢深静脉置管近7个月后即2018年2月7日，护理记录单才有记载：患者深静脉置管的大腿处皮肤肿胀明显，告知医生，遵医嘱予以拔除深静脉置管。2月8日病程记录记载：患者体温长期未恢复正常，右侧股静脉穿刺处肿胀明显，考虑导管感染可能。实际上患者穿刺部位在入院后2个月即开始有肿胀，但医方未引起足够重视，即使在合并感染体温长期不退的情况下也没有考虑到系导管感染可能，在2017年9月18日医方因患者所谓“会阴部肿胀”，曾请妇科会诊，均未考虑到穿刺导管感染可能，错过了早期发现及时处理的有利时机，医方完全没有尽到与其诊疗水平相应的诊疗义务，使患者穿刺部位感染逐渐蔓延到整个右下肢，诊疗行为明显过错。
2、2018年2月7日穿刺部位已明显肿胀伴发热，医方虽考虑穿刺部位感染，但仅拔除静脉置管，未及时请相关科室会诊或转院手术，使感染蔓延加重，最终无法治愈；
前述已知在2018年2月7日医方已考虑患者股静脉穿刺部位感染可能，但仅予以拔除静脉置管，仅行右下肢静脉血栓彩超。超声可见右下肢皮下扫见条带状液性暗区，医方未结合患者发热、穿刺部位肿胀考虑到右下肢感染并形成脓肿可能，至少应及时请外科会诊穿刺排除形成脓肿可能，必要时及时转院手术，但医方自2月7日拔除静脉导管后未做进一步处理，使感染进一步蔓延加重，诊疗行为存在过错。
3、违反诊疗规范，明知可能穿刺部位感染，不积极检查及手术切开引流，反而予以中药外敷，并加压包扎处理，使得感染进一步加重，明显延误诊治；
前述已知在2018年2月7日医方已考虑患者股静脉穿刺部位感染可能，医方没有进一步检查和处理。2月14日医方病程记录记载：患者右大腿部皮下气肿，按之有捻发音，予如意金黄散外敷，同时加压包扎处理。此后17日、20日均记载一直加压包扎。患方认为医方不但不积极手术切开引流，反而予以中药外敷后加压包扎处理，严重违反诊疗基本规范。直接导致右下肢感染蔓延加重，致患者右下肢肌肉、筋膜等多处化脓感染，过错明显，并直接导致损害后果加重。
4、患者右下肢切开排脓及引流术后病情好转稳定再次转入A医院后，医方诊治不积极，再次使右下肢感染加重并进一步演变成骨髓炎、组织坏死、脓毒血症。
患者2月22日转入省级医院， 2月25日行“皮肤和皮下组织脓肿切开排脓术+引流管引流术。术中发现股外侧肌群、股直肌肌群和筋膜、肌肉间隙多处积脓，内有乳白色脓液量约2000ml，脓腔广阔，附有脓苔及坏死物，予以双氧水+生理盐水9000ml反复冲洗，清除脓苔及坏死物，放置双套管引流。术后引流液培养及血液培养均检出耐药肺炎克雷伯菌，予泰能加替考拉宁加强抗感染，并经胃管鼻饲加强营养，患者右下肢肿胀消退，创面引流通畅，肉芽组织生长，切口未缝合。3月12日从省级医院出院转回针灸医院康复科。转入后住院的近1月时间患方认为医方诊疗行为有如下过错：
①未全面营养支持治疗，及时纠正患者重度贫血状态，对患者创面肉芽生长明显不利，感染也不容易控制；
患者3月12日再次入院后3月13日查血红细胞2.74*10^12，血红蛋白76/L，至少也是中度贫血，全身营养状况也不佳，在这种情况下，如不改善患者全身营养状况，积极纠正贫血，对患者创面肉芽生长、促进创面愈合及防止感染显然不利。医方没有及时给患者输血或血浆，患者贫血也一直没有纠正，血红蛋白甚至还在下降，医方诊疗行为存在过错。
②患者当时创面较大、未缝合，医方直接在康复科病房换药，易发生交叉感染，不利于感染控制；
患者此次入院后入住康复科病房，科室当时未查视患者右大腿创面。3月13日请外科会诊检查见：右下肢大腿外侧可见约28*6cm大小，深6cm巨大缺损，其内肉芽红润，少许渗出，未见明显脓液渗出。其后患者继续住康复科，每日直接由康复科护士直接在康复科病房换药，鉴于患者右下肢创面未缝合，已是一巨大溃疡，此种状况下直接在康复科病房由康复科护士换药，显然很容易发生交叉感染，不利于感染控制，医方诊疗行为存在过错。实际上患者入院几天后创面渗出即明显增多，3月27日会诊单记载创面已可见少数脓苔，4月2日CT检查提示：右侧髋骨、股骨上段化脓性骨髓炎伴周围软组织感染（引流术后）。但也没有引起医方重视。
③患者病情暂时不适合在康复科住院时，医方没有及时转相应专科或转院治疗，也违反转医提示义务。
前述已知患者入院时因右下肢创面未缝合已是一巨大溃疡，因此鉴于患者此次入院的目的，应该是先控制或治疗右下肢切口创面问题，积极换药、防止感染、促进愈合等，这种情况下显然不适合住在康复科，现阶段的主要治疗目的也不是脑血管意外的康复。因此患方认为医方应及时会诊转外科或骨科等相应科室治疗，若本院不适合治疗，也应该提示家属转外院治疗，医方显然没有做到，诊疗行为同样存在过错。
5、对患者病情发生发展缺乏充分的预估，没有尽到危险结果的预见义务和告知义务，也没有尽到危险结果回避义务，发生危险结果后也没有尽到积极救治义务。
患者2017年7月12日入院当天即深（股）静脉穿刺置管，首先医方作为专业的医疗机构，其应当清楚知道股静脉穿刺置管有发生导管感染的风险，因为腹股沟区域本来就是一污染区域，但本案中看不出医方对此有充分的预见，因此也没有就此和患者家属有任何沟通，没有尽到危险结果的预见义务和告知义务；其次医方作为专业的医疗机构，其应当知道对待股静脉穿刺置管的患者平时应注意无菌操作，勤换药，严密观察、定期更换导管等，但医方在长达近7个月置管时间内却什么都没做，没有采取任何措施来尽可能避免导管发生感染的风险发生，即没有尽到危险结果的回避义务；第三在患者发生发热及穿刺部位肿胀时，医方没有早一点考虑穿刺部位感染可能，即使考虑穿刺部位感染后也没有正确治疗，积极救治，即医方在危险结果发生后也没有尽到积极救治义务。故穿刺部位感染即使是深静脉穿刺置管的一并发症，但由于医方没有做到上述几点，对该损害后果的发生医方仍然需承担完全赔偿责任。
综上所述，如果医方能遵守诊疗护理常规，在患者有深（股）静脉穿刺置管期间，严格无菌操作，勤换药，严密观察、定期更换导管等，则患者穿刺部位感染完全有可能避免；即使无法完全避免，只要过程中严密观察，遵守诊疗护理常规，那至少可以早期及时发现及时处理如拔除导管并采取相应的治疗，那么其后患者右股外侧肌群、股直肌肌群和筋膜、肌肉间隙多处广泛积脓也至少完全可以避免。最迟在2月7日已考虑穿刺部位导管感染可能时拔除导管后采取积极的治疗，而不是中药外敷加压包扎，那么患者右大腿肌肉、软组织、筋膜等即使感染也不会如此广泛积脓那么严重。正是由于右大腿肌群、筋膜、肌肉间隙广泛积脓，才导致切开冲洗引流手术后无法缝合创面太大，难以控制感染，术后再次转入A医院后医方诊治行为不积极，没有全面加强营养，纠正贫血，没有转外科或骨科等相关专科治疗，而是直接住康复科由康复科护士直接在康复科病房换药，直接导致其后骨髓炎、化脓性骨关节炎、脓毒血症等发生，感染无法控制。如果患者术后转入A医院后，医方能让患者去相应专科治疗而不是在康复科，或直接转院治疗，那么患者实际上也还是有康复机会的，但由于医方过错，使得患者最终感染无法控制，最后死亡后果发生，彻底丧失了可能康复的机会。患方认为医方的过错与患者最终因感染脓毒血症死亡之间有直接的因果关系，且是完全可以避免的，患者最终的死亡也并非自身疾病的发生发展所致，而是由于医方违反诊疗护理常规导致医源性感染没有及时发现、及时正确处理所致，与自身疾病没有任何关联性。
以上患方陈述意见，请鉴定中心予以考虑。
【鉴定分析】
本次鉴定依据现有送检材料，结合医患意见陈述会双方陈述，对本案分析如下：
1.查看送检病历材料，2017-07-12患者L某因“意识障碍伴四肢肢体活动不能一月余”为主诉就诊，现病史记载患者1月前因脑出血在外院行脑室外引流治疗，此次入院时神志模糊，言语不能，双上肢肌力 = 1 \* ROMAN I级，双下肢肌力0级，四肢肌张力低。医院根据其病史、临床表现、查体情况及辅助检查结果明确诊断，制定诊疗计划，以上措施符合临床诊疗常规。
2.送检病历材料显示，患者的深静脉置管时间为2017-07-02，患者入院时间为2017-07-12，因此该留置导管为院外带入，而非被告医院置入。长期医嘱单显示，入院当日下达会阴擦洗、V置管护理医嘱，该情形表明医院考虑到静脉置管的护理及感染预防问题。住院患者护理评估内容亦显示，患者为管道滑脱高危人群，需执行相关的防护措施，妥善固定各管道，班班交接管道的位置。但需要说明的是，虽然有相应的医嘱下达及护理评估，但护理记录单中对于静脉置管护理的相关内容均为空白，难以体现静脉置管护理工作的执行情况，存在不足。
3.感染是深静脉置管的常见并发症，因此置管后应保持穿刺处皮肤干洁，定期更换贴膜，或出现潮湿、脱落等任何污染或危及静脉导管情形时应及时更换贴膜；另外，股静脉置管后应加强会阴部护理，观察穿刺处有无红肿等。
审查送检病历材料，医院于2017-11-07为患者拔除尿管，2017-12-12患者出现小便失禁，但医院此后一直未为患者置入尿管。2018-02-07患者深静脉置管的大腿部皮肤肿胀明显，予以拔除深静脉置管。
本次鉴定认为患者右侧股静脉穿刺部位的感染与以下因素有关：(1)患者股静脉置管时间长达近7个月，未见医院在此期间更换导管的记载，增加了导管相关感染的风险；(2)患者出现尿失禁后医院未重新置入尿管，增加了会阴部的污染机会，继而增加股静脉置管的感染风险；(3)患者处于长期昏迷及卧床状态，容易出现呼吸系统及泌尿系统的感染，同时由于免疫力低下，一旦出现感染，临床治疗难度大。
4.送检病历材料记载，2018-02-07患者出现右大腿部皮肤肿胀明显；2018-02-08彩超检查提示右下肢皮下水肿，血管未见异常，上述情形已提示局部感染的可能。2018-02-14患者出现右大腿部皮下气肿，由于患者无法主诉症状，根据该体征表现，医院应考虑患者已出现产气性蜂窝织炎及气性坏疽的可能性。对此，医院一方面要及时与患方沟通病情，另一方面要考虑实施手术切开、清创处置。病历记载医院给予药物外敷、更换抗生素及加压包扎的处理，上述措施难以有效缓解患者病情。
5.审阅送检病历材料，对比2018-02-08和2018-02-22彩超报告，患者右下肢软组织内低回声区由1.3mm进展至80mm，提示患者病情在此期间持续进展，2018-02-22转院后外院手术记录显示，患者的局部感染已经广泛扩散，上至髋关节下至膝关节。但由于错过最佳治疗时机，虽经手术清创治疗，但感染已侵入深部组织，增加了清创手术的难度，降低了手术效果，术区遗留巨大创面与空腔，亦增加了再发感染的风险以及后续治疗的难度。
6.根据送检病历记载，患者于2018-03-12再次转回被告医院行康复治疗，治疗期间患者伤口创面渗液增多，医院未能遵会诊建议为患者实施负压引流，伤口再次出现脓苔，继而出现瘘道、引流管脱落。2018-04-02股骨CT提示患者右侧髋骨、股骨上段化脓性骨髓炎伴周围软组织感染。另外，患者住院期间持续贫血状态，一直未能有效改善。以上情形提示医院在患者伤口感染预防、护理、营养支持等治疗方面存在不足。
7.后续病历材料显示，患者于2018-04-04出院后到多家医院行多次手术治疗， 包括清创、坏死病灶清除、VSD负压吸引、骨髓炎病灶清除+Masquelet术、引流术， 并多次输入冰冻血浆、去白悬浮红细胞，但患者最终出现脓毒血症、DIC等合并症于2018-12-22出院后死亡。
由于患者死亡后未行尸体解剖，故现无法从病理学层面了解患者各组织脏器病变的情况，即无法在病理学层面对患者的死亡予以全面评价。
本次鉴定仅能够依据现有病历记载患者诊疗经过分析其临床死因。根据现有材料，本次鉴定认为患者符合在脑出血术后昏迷状态基础上出现右下肢软组织严重感染导致骨髓炎继发脓毒血症合并肺部感染最终因呼吸循环衰竭死亡的特点。
综上所述，医院在对患者L某的诊疗过程中，因病历书写不规范导致无法认定医院对患者股静脉置管的护理工作的规范性，在患者出现小便失禁后未能及时插管导尿，增加患者会阴部静脉穿刺部位感染风险；在患者出现右下肢肿胀、水肿体征后，未能及时予以有效处置，错过最佳干预时机，患者病情进展至严重阶段后虽经手术治疗，但患者病情仍迁延进展，最终治疗无效死亡，故医院的诊疗行为存在过错，与L某的死亡后果之间存在一定因果关系。
损害后果中医疗过错因果关系原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最困难和争议的工作；本案司法鉴定系从技术层面对因果关系原因力程度进行评定，而非对过错责任程度进行评定。原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件中过错程度评定需要考虑因素有：(1)患者系脑出血昏迷病人，处于卧床状态，容易出现呼吸系统、泌尿系统感染性疾病及营养不良；(2)患者感染病菌多重耐药、且临床治疗难度大；(3)医院存在的过错；(4)医院的级别及诊疗水平；(5)未尸检的因素。基于以上因素的分析，本次鉴定认为A医院的诊疗行为存在过错，该过错的医疗行为与L某的死亡后果之间的因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为同等程度范畴。请法庭结合审理情况综合确定被告医院的民事过错程度和赔偿程度。
【一审判决】
2022年3月21日，一审法院按照50%赔偿比例判决A医院赔偿原告各项损失共计519363元，并承担鉴定费16000元，诉讼费4109元。
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