【诊疗经过】
2020年2月27日患者C某（男，48岁）因左耳听力进行性下降半年余入A医院门诊进一步诊治。入院时检查：神志清楚，精神一般，对答切题，查体合作，双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，听力粗测左耳听力下降，左侧面部浅感觉减退，口角无歪斜，伸舌居中，四肢遵嘱活动，肌力V级，肌张力正常，双下肢病理征阴性。入院诊断：1、左侧听神经良性肿瘤（IV期），2、梗阻性脑积水，3、左耳听力障碍。入院后查胸部CT提示右肺中叶及左肺上叶舌段慢性炎症，同时患者开始出现咳嗽、咳痰，开始为白色粘痰，后为黄脓痰，无发热、胸痛。A医院自2月28日开始给患者使用氨溴索静滴祛痰，29日加用布地奈德混悬液雾化吸入，未行抗感染治疗。因患者同时合并白细胞减少，A医院给予地榆升白片口服，3月4日复查血常规WBC 3.94*10^9/L，至术前患者仍有咳嗽咳痰，医院未再复查血象和痰培养。3月9日10：28 A医院在全麻下给患者行“神经电生理监测下经枕下乙状窦后入路听神经瘤显微切除术”，22：15术毕保留气管插管后送重症监护室，23：30带管回神经外科监护病房。10日1：00全麻初醒，8：00床位医生拔除气管插管，吸痰一次。10日晨复查血常规WBC 5.83*109/L，中性粒细胞百分比91.7%，下午开始有低热，复查CT提示：1、颅脑术后改变；2、两肺散在炎症伴两侧胸腔少量积液，建议治疗后复查。A医院自10日开始给患者使用头孢哌酮舒巴坦钠静滴抗感染。11日上午出监护室迁回普通病房，但患者仍发热，医院未予特殊处理。12日继续发热，体温最高39.1℃，仍未予特殊处理，13日复查血象WBC 6.34*109/L，中性粒细胞百分比94.8%，体温最高39.5℃，此时A医院考虑中枢神经系统感染存在，当晚行腰大池置管引流术，见淡黄色浑浊脑脊液流出。14日患者继续发热，体温波动于39℃左右，当日脑脊液检查结果提示白细胞升高，糖低，考虑中枢神经系统感染，改用万古霉素和美罗培南抗感染。当天患者家属发现患者枕部切口处有脓血流出，伴疼痛，告知医生，考虑伤口愈合不良伴感染，存在伤口清创指征。15日14：30患者突然出现呼吸心跳骤停，抢救10分钟后患者心跳血压恢复，球囊辅助呼吸，氧饱和度约80%，神志昏迷，双侧瞳孔直径2.5mm，光反射消失，急诊头颅CT提示脑肿胀。15：15全麻下医院再次给患者行“右侧侧脑室外引流+左枕下原切口清创+去骨瓣减压+左侧侧脑室外引流术”，术中见脓液分布于颈部肌肉间隙及硬膜外。20：00术毕转至NICU进一步治疗。转入后患者一直处于深度昏迷状态，床边复查头颅CT提示：全脑弥漫性肿胀，环池消失。脑室引流管可见脓性脑脊液引流，培养结果为：多重耐药肺炎克雷伯杆菌感染。3月18日9：42出现心率下降，经抢救无效于10：14宣布临床死亡。死亡诊断：左侧听神经良性肿瘤；呼吸衰竭；中枢神经系统感染；左枕切口感染；枕骨大孔疝；梗阻性脑积水；循环衰竭；CPR术后；肺水肿；肺部感染；消化道出血；贫血；低蛋白血症；水电解质紊乱；白细胞减少症。患者死亡后未行尸体解剖检验。
【患方认为】
1、A医院术前对患者全身情况评估不足，对患者术前出现的咳嗽、咳痰等肺部感染表现未予足够重视，也未行抗感染治疗，3月1日后至术前未再复查痰培养，而患者直至术前一直有咳嗽咳痰；
2、对患者术前白细胞减低虽有治疗，但在3月4日复查白细胞尚未正常情况下术前也不复查，且术前对患者营养状况也未综合评估，对上述情况可能增加术后感染发生缺乏充分的预估；
3、术后第一天患者中性粒细胞比例就高达90%以上，A医院仍未引起重视，没有有针对性抗感染治疗。
4、术后观察不仔细，没有早期及时发现患者颅内感染及切口感染，延误了抗感染治疗等一系列过错，最终导致患者因颅内感染引起死亡损害后果发生。
5、侵犯患者及家属知情同意权，有过错。
【医院答辩】
1、我院诊疗行为符合诊疗规范；
2、患者现有后果系自身疾病所致，与我院的诊疗行为无因果关系：手术治疗方式、手术时机的选择正确；术后颅内感染系术后正常并发症；术后抗感染处理措施得当；患者出现感染后及时准确的作出诊断，并及时调整抗生素治疗方案。
【鉴定意见】
该案患方起诉后，法院委托苏州大学司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，鉴定机构出具如下鉴定分析及意见：
五、分析说明
根据委托方的鉴定要求，我们邀请了相关领域临床专家一同对送检病历资料进行了文证审查，并组织医患双方召开了听证会。现根据相关医学知识、临床诊疗规范及司法鉴定实践结合临床专家意见综合分析如下：
1.基本情况
患者C某，男，1972年2月出生，2020年2月27日因“左耳听力进行性下降半年余”就诊于A医院，入院诊断为“左侧听神经良性肿瘤(IV期)、梗阻性脑积水、左耳听力障碍”，入院时伴有发热及白细胞减少，2020年3月9日行“神经电生理监测下经枕下乙状窦后入路听神经瘤显微切除术”。术后患者出现间断性发热表现，脑脊液检查提示白细胞升高，给予腰大池置管引流及联合抗生素使用治疗，3月15日患者突然出现呼吸心跳骤停，抢救后心跳血压恢复。急诊检查头颅CT提示“脑肿胀伴双侧脑室积水存在”，于是急诊行“双侧脑室穿刺外引流术+头皮伤口感染清创术”，术后转入神经重症监护治疗，3月16日17：00左右患者出现血压下降，立即予以液体复苏，去甲肾上腺素静脉泵入，血压回升，当日19：45患者出现双侧瞳孔散大固定，床边复查头颅CT示“全脑弥漫性肿胀，环池消失”，后患者持续深昏迷状态，血压依赖升压药维持。3月18日9：42患者出现心率下降，立即予以抢救治疗，但自主心律持续不恢复，大动脉搏动消失，于3月18日10：14心电图呈无心电活动，抢救无效，宣布临床死亡。
2.相关理论
听神经瘤是颅内最常见的良性肿瘤之一。由于其肿瘤巨大，位置特殊，对后组脑神经、脑干神经和面神经造成压迫较大，故手术的难度大、耗时长，并发症频发，死亡率较高。近年来显微外科不断进步，显微手术逐渐应用于切除大型听神经瘤，使得手术安全性更高，术后复发概率更低。但听神经瘤位置复杂，手术进展较难，有大部分患者术后常出现多种并发症，因此强化对患者术前、术后的病情监测和护理尤为重要，术后需密切注意病情发展，谨防术后颅内感染、颅内再出血、肺部感染、脑脊液皮下漏、脑神经损伤等并发症出现【杨宝燕.58例巨大听神经瘤患者术后并发症的护理观察[J].医学理论与实践，2018，31(7)1056-1057】。
针对大型听神经瘤手术的并发症：术前根据患者的症状、体征及影像学特点作有针对性的准备，制定相应的防范措施以及正确地围手术期处理是减少并发症发生或减少并发症造成残疾的关键。围手术期抗菌药物的预防性应用：预防用药目的主要是预防手术部位感染，预防用药应遵循一定的原则，给药方案包括：(1)给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药；(2)预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次【国卫办医发[2015]43号附件：抗菌药物临床应用指导原则】。
3.关于死亡原因
由于本例被鉴定人死后未行尸体解剖，确切死因无法明确，故依据现有送检材料行死因推断：本例患者符合听神经瘤术后发生中枢神经系统感染导致脑疝，进而引起中枢呼吸循环衰竭而死亡
4.关于患者自身疾病因素
本例患者桥小脑角内肿瘤较大(手术证实约5×5×4cm大小)，肿瘤与周围组织关系密切，手术难度高，手术时间长，感染为常规颅脑手术的术后并发症，术后出现颅内感染不排除与手术时同较长存在一定关联。
5.关于A医院的医疗行为及因果关系分析
本例患者“左侧听神经良性肿瘤(IV期)、梗阻性脑积水、左耳听力障碍”临床诊断明确，具有行“神经电生理监测下经枕下乙状窦后入路听神经瘤显微切除术”的手术指征。本例医方术前术中予以抗生素预防感染符合诊疗规范。
但医方存在以下过错：
(1)患者白细胞低，术前有肺部感染，血清白蛋白低于正常，属于易感染人群，医方未能充分重视，手术时机选择不当。
(2)患者术前胸部CT显示右肺中叶及左肺上叶段炎症，且患者有咳嗽、咳痰，有黄脓痰，术前请呼吸科，血液科会诊，呼吸科意见：可给予氨溴索化痰、雾化吸入治疗，送检痰培养等；血液科意见：不排除因感染引起的白细胞减低，继续密切监测血常规+网织红细胞计数。医方仅做了痰培养，并没有常规抗感染治疗，术前亦没有复查胸部CT、血常规，未能在术前排除患者存在感染灶的情况下进行择期手术，对肺部感染未予处置，对病情的严重性预估不足，其诊疗行为违反诊疗常规。
(3)本例手术时间较长，医方术中未能追加抗生素预防感染。
(4)本例术前、术后及病情变化后没有医患沟通记录单，如腰大池发现黄色混浊脑脊液，没有与患者家属充分沟通。
综上所述，A医院在对C某诊疗过程中，择期手术的手术时机选择不当，术前未复查胸部CT、血常规，对肺部感染未予处置，对病情的严重性预估不足；同时存在医患沟通不充分的情况。据此认为，A医院的医疗行为违反诊疗常规，存在过错。本例患者死因符合听神经瘤术后发生中枢神经系统感染导致脑疝而死亡。感染为常规颅脑手术的术后并发症，本例患者自身患有的桥小脑角内肿瘤较大，与周围组织关系密切，手术难度高，手术时间长；本例术后出现颅内感染，不排除与手术时间较长存在一定关联。
根据现提供的鉴定资料，本次鉴定综合分析认为：A医院在C某诊疗过程中存在过错，其过错行为与C某死亡后果之问存在一定的因果关系，其过错参与度考虑为同等因素。
六、鉴定意见
根据现提供的鉴定资料，本次鉴定综合分析认为：A医院在C某诊疗过程中存在过错，其过错行为与C某死亡后果之间存在一定的因果关系，其过错参与度考虑为同等因素。
【复核意见】
A医院对上述鉴定意见书有异议，并书面申请复核，该鉴定中心于2020年10月11日作出说明，内容如下：
一、关于鉴定意见中医疗损害的相关问题：
根据委托方的鉴定要求，我鉴定中心对送检病历资料进行了文证审查、组织医患双方参加的听证会，根据相关医学知识、临床诊疗规范及司法鉴定实践结合临床专家意见，针对本案医方的医疗行为与患方的损害后果之问是否存在因果关系等问题做出综合分析，出具此鉴定意见书。鉴定意见为临床专家和法医专家共同合议的结果，相关理论与鉴定分析过程已在鉴定意见书中【苏大司鉴中心[2020]医损鉴字第37号】详细阐述。
关于A医院的医疗行为：
本例患者因“左耳听力进行性下降半年余”于2020年2月27日就诊于A医院。本例患者“左侧听神经良性肿瘤(IV期)、梗阻性脑积水、左耳听力障碍”临床诊断明确，具有行“神经电生理监测下经枕下乙状窦后入路听神经瘤显微切除术”的手术指征，本例医方术前术中予以抗生素预防感染符合诊疗规范。
但医方存在以下过错：
过错(1)说明：患者入院时伴有发热，胸部CT显示右肺中叶及左肺上叶段炎症，白细胞减少，血清白蛋白低于正常，术前有肺部感染明确，本例属于易感染人群，医方未能充分重视，手术时机选择不当【具体详见入院记录、术前检验单、胸部CT等】。
过错(2)说明：术前请呼吸科、血液科会诊。呼吸科意见：可给予氨溴索化痰、雾化吸入治疗，送检痰培养等；血液科意见：不排除因感染引起的白细胞减低，继续密切监测血常规+网织红细胞计数。医方仅做了痰培养，并没有常规抗感染治疗，3月3日痰培养回报，3月4日血常规回报(白细胞减低，未达正常)，此后至3月9日方实施手术，本例为择期手术，在此期间，医方术前亦没有再复查胸部CT、血常规，未能在术前排除患者存在感染灶的情况下进行择期手术，对肺部感染未予处置，对病情的严重性预估不足，其诊疗行为违反诊疗常规【具体详见术前会诊单、化验单、影像学检查资料、医嘱单等】。
过错(3)说明：本例手术时间较长，医方术中未能追加抗生素预防感染。
手术记录记载：手术开始：2020年3月9日10：28结束：2020年3月9日22：15，医方术前及术中使用注射用头孢呋辛钠预防感染。本例鉴定意见书在分析说明-相关理论中载明：根据【国卫办医发(2015)43附件：抗菌药物临床应用指导原则】：预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500m1，术中应追加一次。
本例手术时间较长，医方术中未能追加抗生素预防感染，即其抗菌药物使用时间未覆盖整个手术过程，存在过错【县体详见手术记录、麻醉记录等】。
过错(4)说明：本例术前、术后及病情变化后没有医患沟通记录单，如腰大池发现黄色混浊脑脊液，没有与患者家属充分沟通。
本例仅见抢救时(2020-3-15)医患沟通记录单，其他上述情形未见医患沟通记录单，无医患双方的签字确认【具体详见医患沟通记录单等】。
二、关于因果关系分析及鉴定结论
本例患者陈志良死因符合听神经瘤术后发生中枢神经系统感染导致脑疝而死亡，A医院在对C某诊疗过程中，择期手术的手术时机选择不当，术前未复查胸部CT、血常规，对肺部感染未予处置，对病情的严重性预估不足；同时存在医患沟通不充分的情况。据此认为，A医院的医疗行为违反诊疗常规，存在过错。
根据现提供的鉴定资料，本次鉴定综合分析认为；A医院在C某诊疗过程中存在过错，其过错行为与C某死亡后果之间存在一定的因果关系，其过错参与度考虑为同等因素。
综上所述，本例鉴定过程符合规范，鉴定依据充分、科学，鉴定结论公正、准确。特此说明。
【一审判决】
本院认为，A医院在对C某诊疗过程中，择期手术的手术时机选择不当，术前未复查胸部CT、血常规,对肺部感染未予处置，对病情的严重性预估不足，且存在医患沟通不充分的情况，其医疗行为违反诊疗常规,存在过错，其过错行为与C某死亡后果之间存在一定的因果关系；患者自身疾病手术难度高、手术时间长，术后颅内感染不排除与手术时间较长存在一定关联。综合案情及鉴定意见，本院确定A医院承担50%的赔偿责任。共计赔偿总额617406.4元。一审判决后双方均未上诉，判决生效。
【评析】
听神经瘤系颅内良性肿瘤，拟手术时，需强化对患者术前、术后的病情监测和护理，正确的围手术期处理是减少并发症发生或减少并发症造成残疾的关键。而这一点容易被外科医生忽视，他们更关注手术本身的操作，对围手术期正确处理关注不够，这样很容易造成并发症发生，而医生通常又认为并发症发生都是自身疾病诊疗风险，医院一般无责或责任轻微。实际上并发症并非医方免责借口。医方对并发症只有做到：充分预见并告知，同时术前、术中、术后采取了正确避免并发症发生的相应诊疗措施，且一旦发现已经出现并发症时救治措施及时、正确，才可主张对并发症发生免责。
陈俊福医疗律师团队案例
www.ahyllaw.com、医疗纠纷律师、医疗事故律师、安徽医疗纠纷律师、合肥医疗纠纷律师、安徽医疗事故律师、合肥医疗事故律师、医药健康律师、安徽医疗律师、合肥医疗律师、陈俊福律师
