【诊疗事实】
2021年12月8日1:34，患者（女性，50岁）因发现血糖升高2年，乏力恶心呕吐3小时赴A医院处住院治疗。患者2年前体检发现血糖升高，空腹血糖9.0mmol/L,时有口干、口渴，诊断2型糖尿病，不规律口服二甲双胍、格列吡嗪，血糖未常规监测，未控制饮食及改变生活方式。3小时前患者无明显诱因下出现全身乏力，恶心、呕吐，吐出胃内容物伴有腹痛，口干口渴，心慌，遂急诊入院，指测血糖23.5mmol/L，尿葡萄糖3+，酮体1+，急诊科予以降糖补液止吐等治疗后，症状无好转，为求进一步诊治，拟“2型糖尿病性酮症酸中毒”收住院治疗。入院时患者体温36.9℃，脉搏110次/分，呼吸21次/分，血压151/87mmHg,发育正常，营养中等，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作，胸部叩诊正常清音。病程中患者无明显肢体麻木、发凉，无视物模糊，无呕血黑便，无发热、无胸痛，咽痛，二便尚可，近1月来体重下降约8斤。近期有劳累病史。入院初步诊断：1、2型糖尿病性酮症酸中毒 2、高血压病3级，极高危 3、低钾血症。3:40内分泌科会诊，考虑2型糖尿病性酮症酸中毒可能性大，建议住院予以胰岛素降糖、补液、抑酸护胃止吐、纠正电解质紊乱等治疗，患者仍有呕吐、心慌，复查指测血糖示24.4mmol/L，转内分泌科进一步诊治。转入内分泌科后，予以人胰岛素泵入、补液、纠正电解质紊乱治疗，患者仍感恶心、呕吐，吐出胃内容物，感胸闷、心慌不适。5:55患者出现意识丧失，呼之不应。口吐白沫，大动脉搏动未触及，口唇紫绀，氧饱和度测不出，急行胸外心脏按压，并肾上腺素阿托品静推，抢救至6:30患者呼吸心跳仍未恢复，监护仪上心电图呈直线，颈动脉搏动未触及，告知家属宣布临床死亡。死亡诊断：1、心脏心律失常，心源性猝死 2、2型糖尿病性酮症酸中毒 3、高血压病3级，极高危 4、低钾血症。
【尸检意见】
审查病历资料， 患者入院尿液分析示葡萄糖3+mmol/L， 酮体1+，指测血糖23.5mmol/L， 眼玻璃体葡萄糖22.33mmol/L； 尿液尿酮体+-，尿葡萄糖4+，综合检验结果及病历资料，分析认为，患者生前存在糖尿病及糖尿病性酮症酸中毒的病理状态。结合其死亡过程，分析认为，患者不符合糖尿病性高糖高渗性昏迷所致死亡。
病理检验肝细胞弥漫性脂肪变性，约为30%，眼玻璃体示谷丙转氨酶及谷草转氨酶升高，但未达到肝功能衰竭程度，分析认为，患者因肝功能衰竭而死亡缺乏依据。
审查病历资料，患者于2021年12月8日入院，病史示3小时前无明显诱因下出现全身乏力，恶心、呕吐，吐出胃内容物伴有腹痛，心电图提示阵发性室上性心动过速。分析认为，被鉴定人生前存在心律失常的病理生理状态。
病理检验细动脉硬化伴心脏肥大，冠状动脉粥样硬化，左前降支管腔狭窄III级，上述病理检验结果表明患者生前存在冠心病。现代医学理论认为，冠心病可并发心律失常，分析认为，被鉴定人生前存在冠心病并发心律失常的病理状态。
尸表检验见鼻腔内见粉红色液体流出；尸体检验气管内见泡沫样液体；病理检验见急性肺水肿。上述结果表明被鉴定人死亡前存在急性肺水肿。现代医学理论认为，心律失常可导致急性循环衰竭并形成急性肺水肿，分析认为被鉴定人生前存在急性循环衰竭的病理状态。
综合尸体解剖、病理检验、病历资料及死亡过程，分析认为，患者系冠心病并发心律失常致急性循环衰竭而死亡。
【患方陈述】
患方认为医院诊疗行为存在如下过错：
1、院方违反诊疗规范，未充分预估病情，导致患者在存在多项隐患的情况下，未严格控制输液量及输液速度，致使患者在短时间内输入大量液体，引发急性左心衰，有过错；
（1）院方违反诊疗护理规范，短时间内以异常速度大量进行静脉输液，导致患者循环超负荷，引发急性左心衰，有过错；
患者于2021年12月8日1时34分因“2型糖尿病性酮症酸中毒、高血压病、低钾血症”去医方进行治疗，在做完相关检查及院方建议下，2:30左右办理入院手续。临时医嘱单显示已完成的输液量为2530余毫升，而患者首次进行输液的时间是2:28分，截止至患者出现心脏骤停时的5:55分，患者在3小时25分的时间内共输入液体2530余毫升，按20滴/1ml计算，滴速平均高达246滴/分。其中可以明确的是，2:28至2:42输入氯化钠稀释头孢呋辛钠100ml，2:42至3:00输入氯化钠稀释氯化钾510ml，32分钟输入610ml,平均滴速高达380滴/分，输液速度严重超过诊疗护理规范，导致患者循环负荷过重，引发急性左心衰竭，出现肺水肿、脑水肿，有过错。
（2）患者既往有心肌炎病史，且有潜在的冠心病可能，但院方未在病情恶化前充分考虑患者已经存在及可能存在的心脏问题，又快速、大量输液，引发患者急性左心衰，有过错；
患者2014年曾因心肌炎在院方住院治疗，此次入院时患方已如实向院方告知既往病史，同时在输液的过程中，与急诊医生电话沟通病情时，也再次向医生说明，但院方在进行诊疗及护理过程中，未予关注，以远高于正常人可以接受的输液速度在短时间内大量给予患者静脉输液，致使患者心脏超负荷；
同时患者系糖尿病患者，病史采集也显示患者长期未规律服药，院方作为专业的医疗机构，应当认识到，对于糖尿病未规律服药的患者，往往血糖控制较差，多伴有冠心病（死亡原因鉴定也证实患者确实存在冠心病），院方应当在诊疗护理过程中评估疾病及患者自身的特点，考虑其存在潜在的冠心病可能，严格控制输液速度、严密观察病情。但院方未予关注，而是在患者死亡后的病例讨论记录中才关注到此点，说明按照院方的医疗水平及认知，完全可以认知到患者可能存在冠心病，但院方未在事前予以防范，而是在患者死亡后，讨论死亡原因时才予以事后说明，未尽到高度谨慎的诊疗义务，有过错；
2、院方在违规输液过程中，同时疏于观察病情，致使患者早期出现异常时，未及时采取有效的诊疗措施，错过抢救的早期阶段，有过错；
（1）在患者诊疗护理过程中，未严密观测血糖、血钾等重要指标，及时、充分评估患者的病情发展，有过错；
患者系糖尿病酮症酸中毒患者，血糖指标监测的重要性不言而喻。在患者刚入院时监测患者血糖23.5mmol/L，后复测24.4mmol/L,而根据院方提供的血糖记录表显示，院方虽于4:05、5:10、5:50进行血糖复测，但血糖记录表仅有“HIGH”字样，具体复测值时多少，采取的相应治疗措施是否与患者的血糖值相符，无从查证，有过错；
同时患者系因糖尿病酮症酸中毒患者，在治疗过程中不可避免需要使用胰岛素进行治疗，鉴于胰岛素治疗后的4-6小时，可能会发生严重的低钾血症，同时患者入院时已经有低钾血症，虽然院方进行补钾治疗，但在补充胰岛素及氯化钾治疗后，钾离子向细胞内转移会进一步加重低血钾，而该一系列可能发生的反应，都在院方的认知范围之内，但院方在诊疗过程中仍未予重视，未及时进行血钾监测，及时发现患者的病情变化，直至5:55分心脏骤停时，方采取急救措施，而患者在病情恶化之前血钾、血糖等各项生化指标如何，心脏功能如何，无从考证，院方有过错；
（2）院方在未及时监测重要生化指标的同时，亦未做好心电监护，同时对患方反应的不适情况未予处理，致使错过患者疾病早期发现及治疗阶段，有过错；
糖尿病酮症酸中毒过程中，需要进行大量输液，同时考虑血糖、胰岛素治疗、补钾特点等各项因素，患者有出现严重低钾的可能，甚至引起严重心律紊乱，院方作为专业的医疗机构，应当能够认识该疾病在治疗过程中存在的风险，从而加强心电监护等病情观察措施，但院方未充分观察患者的病情变化。
同时，在治疗过程中，患者多次向院方反应心脏不舒服，五点左右，患者病情加重，心脏愈加不舒服，但院方未采取任何有效的救治措施、监测措施，任由患者喊疼痛，直至患者出现心脏骤停，院方才开始进行抢救。
由于院方对于糖尿病酮症酸中毒的患者在治疗过程中疏于观察患者的各项指标及心率情况，同时在患者反映心脏难受的近一个小时时间内未采取任何治疗措施，放任患者心脏疼痛直至心脏骤停，正是由于院方该高度不负责任的行为，致使在患者病情恶化前未采取有效的治疗措施，导致患者最终出现心脏骤停，院方有过错；
3、院方在患者病情出现急剧恶化后，未及时采取有效的抢救措施，致使患者救治无效死亡，有过错；
考虑患者短期内进行大量的输液，且在5:55突发意识丧失时伴口唇紫绀，氧饱和度测不出，结合患者前期反馈的心脏不舒服等情况，院方应当考虑到患者左心衰竭的可能性较大，但院方未按照急性左心衰的救治原则予以吸氧、利尿、扩血管等治疗，仅采取心脏按压、静推肾上腺素、阿托品等治疗，错过患者最后的抢救机会，有过错。
4、院方违反病历书写规范，未客观、如实记载患者诊疗情况，致使患者治疗过程无法查清，有过错；
（1）院方病历实际记载诊疗措施情况与患者病情发展不符，无法核实院方实际诊疗过程，有过错；
根据病历记载，患者入院时间为2021年12月8日1时34分，病情出现恶化的时间为2021年12月8日5时55分，临床宣布死亡时间为6时30分。但根据院方提供的临时医嘱单，在7时36分及8时36分时，仍有静脉输液的记载，且高达1520ml，所用药物亦符合糖尿病酮症酸中毒的用药，但根据患者的病情发展及死亡时间，此时间段不可能产生液体输入，鉴于患者病情变化前一直在进行静脉输液，患方有理由相信此液体是在患者病情恶化前已经输液完成，但具体何时输入，速度如何控制，患方无法核实。由于院方未如实记载实际输液的完成时间，致使患者在病情出现变化前的输液量及速度无法评测，有过错；
（2）院方未客观、完整记录患者的血糖等各项指标情况，致使患方无法判断院方的诊疗行为是否与患者的病情发展相符，有过错；
患者系糖尿病酮症酸中毒患者，院方虽对患者进行了血糖监测，但未记录具体的监测数值，此前已说明，此处不再赘述；
另，根据院方提供的内科护理记录单，患者在意识丧失前五分钟，曾给予心电监护监测生命体征变化，在患方家属提供的情况说明中也曾提及，患者在病情恶化前，曾向医生反馈心脏不舒服，医生又给做了心电图，但现院方提供的病历材料中未见患者病情恶化前的心电监护及心电图情况，无法核实此次检查时患者病情情况、是否与当时的诊疗行为相符，有过错；
综上所述，正是由于医方诊疗行为上述诸多过错，导致患者病情急剧恶化，最终抢救无效死亡。如果医方能够遵守诊疗规范，根据患者的病情情况做好充分预估，合理规范进行诊疗活动，同时做好病情监测，在患者出现病情变化是及时采取有效的救治措施，则患者的死亡后果完全可以避免。故患方认为医方诊疗行为过错与患者死亡之间具有直接的因果关系，应承担主要责任。
以上陈述意见，请鉴定专家考虑。
【医方辩解】
（1）患者入院时急诊科多次监测血糖，给予输液、降糖等对症治疗，并及时请内分泌科会诊。转科后，内分泌科医生多次检查血糖并对症处理，出现病情变化时，立即请心内科急会诊，联合抢救，不存在延误治疗问题。
（2）患者病情发展过快，未来得及完善检查，医方已尽到诊疗水平相应的诊疗义务。
（3）尸检结果充分说明患者的死亡是其自身疾病病理因素并发症导致，与医方诊疗行为没有直接因果关系。
（4）指测血糖显示HIGH，血糖＞33.3mmol/L时血糖仪就不显示具体数值了。
（5）因合作医疗报销考虑，急诊需收住院的病人，临时医嘱会写在一起，急诊补液开了950ml，共输入550ml左右，后来一个500ml的带入病房，急诊科给予口服二甲双胍后恶心呕吐，追加胰岛素6U皮下注射，后请内分泌科会诊， 转内分泌科前查血糖24.4mmo 1/L。2：40左右血钾3.45， 不算特别低。患者入院时没有心脏症状， 没有查BNP。患者病情症状一度好转，强烈要求出院，考虑病情劝阻后同意出院。
（6）夜班护士在早晨5点-6点工作繁重，所以把医嘱执行时间提前签字了，后面的医嘱都没有执行。
【鉴定意见】
据委托方的鉴定要求，我们审阅了送检病历材料及尸检资料等，结合鉴定听证会双方陈述及临床专家意见综合分析如下：
(一)基本情况
患者，女，50岁，既往有“心肌炎、高血压、糖尿病”病史。2021年12月8日01：34因“发现血糖升高2年，乏力恶心呕吐3小时”到医方急诊就诊，诊断为“2型糖尿病性酮症酸中毒、高血压病3级极高危、低钾血症”，予人胰岛素静脉泵入、补液、纠正电解质紊乱等治疗。05：55患者突然出现意识丧失，呼之不应，口吐白沫，大动脉搏动未触及，口唇紫绀，氧饱和度测不出，考虑心脏骤停，后抢救治疗无效，当日06：30死亡。本案已行尸检，尸检结果为患者系冠心病并发心律失常致急性循环衰竭而死亡。
(二)关于A医院的医疗行为及因果关系分析
1.根据患者病史、临床表现及检查结果(血糖高、尿酮体1+、血钾低等)，初步诊断“2型糖尿病性酮症酸中毒、高血压病3级极高危、低钾血症”，给予补液、降糖等治疗，符合诊疗原则。但患者既往有高血压、糖尿病、心肌炎病史， 医方入院时未对患者心脏病情予以评估， 未进行BNP、心肌酶谱等心肌损伤标志物检查，对心脏功能评估不足。根据临时医嘱单记载，12月8日02：28至02：42补液100ml，02：42至03：00补液510ml(以15滴/ml计算，平均滴速286滴/分；通常情况下，成年人的输液速度一般在40-60滴/分)，该补液速度过快，加重心脏容量负荷，增加了心衰风险，诱发急性心功能不全，存在过错。
2.患者入院时检查提示糖尿病酮症酸中毒、低钾，入院后多次检测血糖明显升高，医方急诊予胰岛素注射液6iu皮下注射，收入病房后予0.9%NS50ml+人胰岛素50iu静脉泵入，泵入量从3ml/h逐渐调节至8ml/h，但血糖持续处于高状态，其胰岛素运用欠规范、降糖效果欠佳。同时，医方未及时补钾(包括口服补钾)，未监测电解质变化、血气分析，导致电解质紊乱得不到纠正，有诱发心律失常的风险，存在过错。
3.糖尿病酮症酸中毒的治疗需快速补液；但患者有心肌炎病史，易发生急性心功能不全，治疗上存在矛盾，难以权衡利弊，治疗存在一定难度。
4.患者于2021年12月8日06：30已宣布临床死亡，但长期医嘱单及临时医嘱单中部分执行时间记录在此之后，导致无法核实具体执行时间，提示医院管理方面存在不足。
综上所述，患者因冠心病并发心律失常致急性循环衰竭而死亡，其自身病情危重，进展迅速，是导致最终死亡的重要原因。A医院在对患者的诊疗过程中，在未完善心肌损伤标志物检查，对心脏功能评估不足，未及时补钾，未监测电解质、血气分析，胰岛素运用欠规范等方面存在过错，其过错行为与程玲的死亡后果存在一定的因果关系，参与度建议为次要-同等因素之间。
【一审判决】
2022年12月25日，一审法院按照45%赔偿比例判决医院赔偿患方470660元，一审判决后双方均未上诉。
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