【诊疗事实】
2021年3月3日，患者（男，35岁）因兴奋眠差、挥霍吹牛、易激惹等17年加重2天入住A医院（精神专科医院）。2005年患者家属带其就诊于某医院，诊断为“精神分裂症”口服奋乃静、舒必利等，疗效尚可。近十年未规律服药，病情反复发作，间断就诊于某医院，诊断为精神分裂症及双向情感障碍，最近一次就诊于某精神病医院，一周前出院。2天前家属发现患者病情明显加重，为求规范治疗，遂赴A医院处就诊，门诊拟“双向情感障碍”收入院。自发病以来，饮食尚可，睡眠一般，大小便正常，体重、体力无明显变化。体格检查：意识清楚，发育正常，各浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，甲状腺无肿大。心、肺、腹、肝、脾等检查均未见阳性体征。入院诊断：双相情感障碍—目前伴有精神症状的躁狂发作。住院期间主要进行抗精神系统治疗，并辅助生活护理心理疏导等。患者5月份左右出现腹痛，未予特殊处理，至7月23日腹痛症状无明显缓解，行腹部B超显示腹腔积液，仍未予特殊处理。7月24日，给予患者办理出院，出院诊断：双相情感障碍目前未伴有精神病性症状躁狂发作。
7月26日、7月27日患者先后两次因腹痛就诊于B医院急诊门诊，初步诊断为腹痛，未见体格检查记录，一直在门诊观察并予以氯诺昔康、奥美拉唑等常规治疗。7月28日，患者因反复腹痛2月余，加重4天入住B医院普外科进一步治疗。入院记录示：患者2月余前在无明显诱因下出现腹痛，程度较重，难以忍受，无他处放射，无明显加重及缓解因素，无发热黄疸，无恶心呕吐，无腹泻便秘，A医院就诊，予对症治疗（具体不详），可缓解，病程中反复发作，4天前腹痛突然加重，未予治疗，今日到我院就诊，门诊查腹部CT提示消化道穿孔收住普外科。体格检查示全腹压痛阳性，有反跳痛，明显肌紧张。Murphy征阴性。专科情况：神清，精神可，心肺（-），腹平坦，全腹压痛，伴肌卫，移动性浊音阴性，双下肢水肿。实验室及其他检查：门诊查腹部CT提示消化道穿孔。入院诊断：1阑尾坏疽穿孔，2阑尾脓肿；3双向情感障碍；4下肢水肿；5低蛋白血症。7月28日15:39在全麻下行腹腔镜探查+末端回肠双筒造瘘术+阑尾脓肿负压吸引术。镜下探查：肝下及盆腔见大量脓液，肝脏色泽、大小、质地正常，胃正常，小肠及结肠广泛水肿充血，全部小肠梗阻扩张积气，表面大量脓痂，右下方可见阑尾周围粘连脓肿形成，大小约10*8cm，质地较硬，部分组织坏死破溃，脓液从破溃处持续流出，遂决定中转开腹。行末端回肠双筒造瘘术+阑尾脓肿负压吸引术。术后患者造口回缩明显，愈合不良，持续引流有粪水样液体流出，查体：皮肤巩膜黄染，腹部膨隆，明显腹胀，移动性浊音阳性，全身浮肿明显，一般状况差，合并水、电解质紊乱、恶病质、低蛋白血症等，2021年9月13日，办理出院。出院诊断：消化道穿孔；阑尾脓肿破溃穿孔；腹膜炎；感染性休克；肠梗阻；双向情感障碍；严重低蛋白血症；电解质紊乱；恶病质；肠瘘。
【鉴定分析】
为进一步了解本案情况，2022-08-10日下午在本中心召开本案医疗损害责任纠纷听证会。会上先后听取了患者(代表)、A医方、 B医方对此纠纷的陈述，就关注的问题，鉴定人和邀请的医学专家分别与患者(代表)、甲医方、乙医方进行了沟通。患者(代表)、A医方、B医方及鉴定人认真审核了送鉴材料。因患者未参加听证会， 根据鉴定需要，听证会后患者(代表)上传了患者目前腹部情况，本中心检见患者腹部造瘘口在位，右下腹一处手术瘢痕。现根据提供的送鉴材料，遵循法医学因果关系原则，结合文献并参考专家会诊意见，综合分析说明如下。
阑尾位于右髂窝内，一般为6～8cm。阑尾易发生炎症是由于其自身解剖特点决定的，容易发生感染。一般认为阑尾炎的发生是因阑尾管腔阻塞，细菌入侵，以及阑尾先天畸形等因素综合造成的。可分为四种病理类型①急性单纯性阑尾炎，属轻型阑尾炎或病变早期。②急性化脓性阑尾炎，常由单纯性阑尾炎发展而来。③坏疽性及穿孔性阑尾炎。是一种重型的阑尾炎，阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。阑尾腔内积脓。穿孔如未被包裹，感染继续扩散，则可引起急性弥漫性腹膜炎。临床症状和体征较重。④阑尾周围脓肿。
阑尾炎的临床诊断主要依靠病史、临床症状、体检所见和实验室检查：
(1)症状：①腹痛：典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时(6-8小时)后转移并局限在右下腹。此过程的时间长短取决于病变发展的程度和阑尾位置。②胃肠道症状：可能有厌食，恶心、呕吐，腹泻，里急后重等症状。弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻，腹胀、排气排便减少。③全身症状：可有心率增快，发热。如发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。
(2)体征：①右下腹压痛。②腹膜刺激征象：反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失等。③右下腹肿块。④辅助诊断的其他体征等。
(3)实验室检查：大多数急性阑尾炎病人的白细胞计数和中性粒细胞比例增高。白细胞计数升高到(10～20)×10^9/L。部分病人白细胞可无明显升高。
(4)影像学检查和腹腔镜检查
阑尾炎的治疗：
(1)急性阑尾炎的手术治疗
绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术。不同临床类型急性阑尾炎的手术方法选择亦不相同。
①急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合。有条件的单位，也可采用经腹腔镜阑尾切除术。②急性化脓性或坏疽性阑尾炎：行阑尾切除术。腹腔如有脓液，应仔细清除，用湿纱布蘸净脓液后关腹。也可采用腹腔镜阑尾切除术。③穿孔性阑尾炎：宜采用右下腹经腹直肌切口，利于术中探查和确诊，切除阑尾，清除腹腔脓液或冲洗腹腔，根据情况放置腹腔引流。也可采用腹腔镜阑尾切除术。④阑尾周围脓肿：阑尾脓肿尚未破溃时可以按急性化脓性阑尾炎处理。
1、关于A医方的医疗行为，与患者损害后果之间的因果关系以及原因力大小
依据提供的患者病历资料，包括患者的病史、临床症状体征，结合临床对患者的专科检查及辅助检查等结果分析认为，患者因“兴奋眠差、挥霍吹牛、易激惹等”精神症状多次在A医方诊疗，本次住院期间诊断：双相情感障碍目前为伴有精神病性症状躁狂发作，给予抗精神等系统治疗，并辅生活护理心理疏导等。
本案中，一是A医方对患者罹患阑尾炎认识不足。在2021-07-23日患者诉腹有时隐痛，腹部压痛(+)，行腹部彩超检查示；胆囊小隆起性病变，考虑胆囊息肉；腹腔积液。但未见行血常规检查的白细胞计数和中性粒细胞比例，以及腹痛的鉴别诊断。二是A医方对患者亲属告知不全面。A医方在2021-07-23日10：15分的病程记录中已记载了患者的病情：(患者)自诉腹有时隐痛，查体：腹部压痛(+)，无反跳痛，无腹泻，为明确诊断治疗，今日行腹部彩超检查报告；胆囊小隆起性病变，考虑胆囊息肉；腹腔积液。今日联系家属，建议转上级医院进一步检查，家属表示已知悉情况，尽快安排时间来院。但在A医方给患者的出院记录中未见相应的记载与告知。在患者存在精神障碍的情况下，患者亲属不了解患者的病情，在患者腹痛加剧后，于2021-07-26日19：46分才到B医方就诊，后确诊为阑尾炎。
分析认为，A医方在对患者的诊疗过程中，对患者罹患急性阑尾炎认识不足，对患者亲属告知不全面，在一定程度上延误了患者急性阑尾炎的诊断，使得患者阑尾炎持续发展，延长和加重了患者的病情，存在履行医疗注意义务不够，履行告知义务不全面，未尽到与其医疗水平相应的医疗义务，其医疗行为存在过错，该过错行为与患者因阑尾脓肿破溃穿孔行“回肠双筒造瘘”的损害后果之间存在一定的因果关系。
2、关于B医方医疗行为，与患者损害后果之间的因果关系以及原因力大小
依据提供的患者病历资料，患者因腹痛于2021-07-26日19：46 分到B医方门诊诊疗，B医方2021-07-28日对患者行X线检查示：消化道穿孔，2021-07-28日11：28分住院诊疗，入院诊断：消化道穿孔；阑尾脓肿破溃穿孔；腹膜炎等，行“腹腔镜探查+末端回肠双筒造瘘术+阑尾脓肿负压吸引术”。
本案中，B医方对患者罹患急性阑尾炎认识不足。患者因腹痛于2021-07-26日19：46分到B医方门诊诊疗，其病历未记载对患者腹痛病史的询问，未记载对患者进行的体格检查和辅助检查，以及诊断与鉴别诊断，仅予以抗感染、解痉等对症处理。2021-07-28日15：39分行“腹腔镜探查+末端回肠双筒造瘘术+阑尾脓肿负压吸引术”，术中见：“小肠及结肠广泛水肿充血，全部小肠梗阻扩张积气，表面大量脓痂，右下方可见阑尾周围粘连脓肿形成，大小约10*8cm，质地较硬，部分组织坏死破溃，脓液从破溃处持续流出”。
如果B医方在患者2021-07-26日门诊时，询问病史仔细，规范进行体格检查，并行必要实验室检查，则可尽早发现患者的急性阑尾炎并手术治疗，有可能尚未发展为坏疽及穿孔性阑尾炎。
分析认为，B医方在对患者的诊疗过程中，对患者罹患急性阑尾炎认识不足，病历记载不规范，门诊的诊断和鉴别诊断不全面，延误了患者急性阑尾炎的诊断，使得患者阑尾炎发展为阑尾脓肿破溃穿孔，腹膜炎，感染性休克，肠梗阻，存在履行医疗注意义务不够，未尽到与其医疗水平相应的医疗义务，其医疗行为存在过错。该过错行为与患者因阑尾脓肿破溃穿孔行“回肠双筒造瘘”的损害后果之间存在一定的因果关系。
考虑到，一是医学是一门不确定的科学，是一门经验科学。有的疾病临床表现典型，而有的则不典型；同时患者存在精神病，对自身疾病的描述可能不确切，这些也给A医方、B医方的诊疗带来一定的难度。二是阑尾炎的发生系患者自身病理因素综合造成。但是，如果没有B医方、A医方的医疗过错行为，患者因阑尾脓肿破溃穿孔行“回肠双筒造瘘”的损害后果一般不会发生，故B医方、A医方的医疗过错行为系主要原因(其中乙医方的过错系轻微至次要原因)。
【鉴定意见】
A医院在为患者的医疗行为中存在履行医疗注意义务不够，履行告知义务不全面，未尽到与其医疗水平相应的医疗义务，其医疗行为存在过错，该过错行为与患者因阑尾脓肿破溃穿孔行“回肠双筒造瘘”的损害后果之间存在一定的因果关系。
B医院在为患者的医疗行为中存在履行医疗注意义务不够，未尽到与其医疗水平相应的医疗义务，其医疗行为存在过错。该过错行为与患者因阑尾脓肿破溃穿孔行“回肠双筒造瘘”的损害后果之间存在一定的因果关系。
B医院、A医院的医疗过错行为在患者因阑尾脓肿破溃穿孔行“回肠双筒造瘘”的损害后果中，医疗过错行为系主要原因(其中A医院的过错系轻微至次要原因)。
另患者肠瘘长期不愈，评定为人体损伤七级伤残。
【一审判决】
一审法院按照80%的赔偿比例判决A、B两医院共同赔偿患者351290.05元，，其中A医院承担8%即28103.2元，B医院承担92%即323186.85元。一审判决后各方均未上诉。
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