【诊疗事实】
2016年3月23日10时许，患者H某（男，50岁）因“后背部疼痛不适9小时”至H医院处就诊。病程中无胸闷、胸痛，无腹痛、晕厥，当日清晨曾在当地医院行胸部CT检查提示“主动脉夹层”。H医院予以行胸部CTA检查诊断印象：右位主动脉弓，合并夹层动脉瘤，上端破口位于主动脉弓-左锁骨下动脉以远，未累及腹腔干动脉、肾动脉及肠系膜上动脉。遂收住院。入院时检查：血压150/118mmHg，神志清楚，自动体位，巩膜无黄染，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，心肺听诊无异常，周围血管征（-），双下肢不肿，足背动脉搏动可及。初步诊断：1、主动脉夹层（De Bakey I型），2、高血压（3级、极高危）。入院后给予镇痛、镇静、控制血压、心率等治疗，并拟于3月23日19:00行“主动脉弓置换术”。因术中见升主动脉无异常，主动脉弓顶部未见夹层，弓降部（内弓）可见血肿，结合术前CT检查修正诊断为主动脉夹层（De Bakey Ⅲ型），遂行“降主动脉覆膜支架置入术”。开始经升主动脉切口置放26mm覆膜自膨胀支架一枚于降主动脉内，近端固定支架；后发现内弓部（降主动脉起始部）出血明显，遂再次切开原升主动脉切口，见原覆膜支架贴敷不全，支架偏小，外膜有破口致出血，遂又取出原支架，二次置入28mm覆膜支架，并缝合破口，但关闭升主动脉切口后原出血处仍有渗血，经止血、置放引流无果，仍有出血，考虑降主动脉外膜破裂，最终上纵膈渗血处置放纱布三块压迫，临时关胸，送ICU。术后第一天，患者发生3次心包填塞，又3次急诊床旁行开胸止血及血块清除；同时术后患者一直无尿，考虑“急性肾损伤”，予以持续CRRT治疗；3月25日又诊断为“急性呼吸窘迫综合征（ARDS）”，予以有创机械通气治疗，因同时出现双侧胸腔积液，予以保留右侧胸腔闭式引流术；患者入ICU后同时出现高热且一直昏迷，瞳孔不等大，医院予以抗感染，对症处理，3月26日入手术室关胸；3月30日患者神志转清，尿量恢复正常，但仍不能脱离呼吸机。其后患者反复出现双侧胸腔积液、两肺渗出、心包积血，予以引流等治疗；4月6日予以行气管切开术，其后患者仍反复高热，检查纵膈逐渐增宽，考虑心包慢性填塞以及纵膈感染，4月10日上午医院心外科予以在床边行剑突下开窗心包腔内引流术，术后患者体温才逐渐恢复正常，期间开始间断脱离呼吸机。4月17日拔除心包引流管后患者再次出现发热，仍继续抗生素联合抗真菌药使用。因患者病情仍较重，4月20日从H医院处转入安徽医科大学第二附属医院呼吸内科治疗。转入时查体：体温38.4℃，血压110/68mmHg，神志镇静状态，眼睑水肿，双侧胸腔各有一根闭式引流管，引流出血性液体，左下肺呼吸音减低。入院后多次血培养为“近平滑假丝单胞菌”，给予抗感染、抗真菌、镇静及有创呼吸机辅助通气等治疗，症状逐渐改善并开始脱离呼吸机，更换金属气管套管，期间患者反复出现烦躁，呼吸频率增快，R＞50次/分，考虑高渗性脱水，对症处理后缓解。至7月5日，患者一般情况改善，但仍有间断发热，可自行降至正常，予以出院转当地医院（患者H某本人工作医院）继续抗真菌等治疗，出院诊断：1、肺部感染（气管切开术后）；2、菌血症；3、多脏器损伤；4、中度贫血；5、主动脉夹层（术后）；6、胸腔积液；7、心包积液；8、高血压病（3级，很高危）。在当地医院继续予以降压、抗感染、止咳祛痰、营养支持对症治疗后病情较前好转，7月28日予以拔除气管插管。住院期间于7月7日痰培养及套管内分泌物培养示：铜绿假单胞菌；7月12日血培养检查克柔念珠菌，8月16日及8月25日血培养均未检出真菌。8月31日予以出院拟转上海进一步治疗。9月9日患者至复旦大学附属华山医院就诊拟住院并于9月13日拟“败血症”入住华山医院感染科，入院后多次血培养均提示“近平滑假丝酵母菌”，予以卡泊芬净、氟尿嘧啶片治疗，9月22日转华山医院静安分院原方案继续治疗，并于9月28日转回华山医院感染科治疗。9月30日血培养仍提示“近平滑假丝酵母菌”，给予卡泊芬净、氟尿嘧啶、氟康唑抗真菌治疗，期间因血常规三系细胞减少考虑氟尿嘧啶引起予以停用并升白治疗后改善，11月16日予以出院转回当地医院，继续使用卡泊芬净、氟康唑抗真菌及对症治疗，期间因12月3日血肌酐升至171.9μmol/L停用卡泊芬净、氟康唑，后又出现三系减少，予以对症处理，2017年1月3日予以出院转安徽医科大学第一附属医院治疗。入院后予以积极抗感染治疗，1月17日心脏彩超提示：降主动脉支架吻合口狭窄，降主动脉赘生物形成可能，中少量心包积液。考虑真菌败血症（手术部位赘生物形成）将抗真菌药物调整为两性霉素B，因患者肾功能出现损害于1月20日停用，患者一般情况渐差，并出现呼吸衰竭于1月25日转入EICU治疗，1月30日下午17:00出现氧饱和下降61%，予以吸痰、甲泼尼龙、氨溴索、多索茶碱、呼吸兴奋剂改善症状，未见明显好转，于19:45出现呼吸心跳降至40次/分，氧饱30%，立即予以抢救，先后予以心三联，呼二联静推，持续胸外按压，经积极抢救患者呼吸心跳未见明显恢复，经与患者家属沟通放弃抢救后死亡。死亡原因：菌血症。
【争议焦点】
1、术前患者主动脉夹层( DeBakey I型)诊断是否正确？
2、医院选择直接开胸手术方式是否选择错误？
3、首次置入支架大小不合适后重新置入对患者动脉内膜损伤，与患者术后出血是否有关？
4、支架放置位置是否不妥？是否未能封堵缺口？与患者最终死亡之间是否具有直接的因果关系？
5、患者最终严重感染菌血症死亡与医院前期诊疗行为之间是否具有因果关系？
【医院答辩】
①患者“主动脉夹层”诊断明确，该疾病死亡率高，治疗效果不确定。我院在术前就手术方案等问题与患者进行了充分沟通。②术中发现患者为主动脉弓右弓畸形，术前较难以分型诊断。③术后患者出血较多,延迟关胸在临床上是允许的。④患者术后多次发生心包填塞,我院均进行了积极抢救治疗。⑤患者在ICU治疗期间,我院多次与患者家属沟通病情,并进行积极有效的治疗,诊疗行为符合临床规范。 ⑥患者最后辗转多家医院后因感染菌血症死亡，其死亡与我院诊疗行为之间不存在因果关系，我院不需承担赔偿责任。
【鉴定意见】
该案患者死亡后未行尸检，患方家属随后向H市法院起诉，法院委托北京某司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，鉴定机构出具如下鉴定分析意见：
根据委托人提交的送检材料，结合被鉴定人H某整个诊疗过程，参照临床医学理论，对H医院的诊疗行为分析如下：
1.被鉴定人H某死亡后未进行尸体检验，准确判断其死亡原因存在一定困难，但根据被鉴定人的诊疗情况以及死亡经过，并结合听证会上医患双方的陈述意见，分析认为被鉴定人的死亡原因为主动脉夹层多次术后，真菌败血症致呼吸衰竭死亡。
2.“主动脉夹层 DeBakey分型：Ⅰ型起自主动脉近端，延伸到头臂血管以下；Ⅱ型起自同一点但限于升主动脉；Ⅲ型起自降主动脉在左锁骨下动脉开口以下。 Stanford分型应用更为广泛，升主动脉受累列为A型，降主动脉受累列为B型”(中华医学会编著《临床诊疗指南-心血管分册》人民卫生出版社2009年1月第1版第113页)2016年3月23日，被鉴定人H某因“后背部疼9小时”到H医院就诊，根据被鉴定人的临床表现以及胸部CTA结果，医院诊断为主动脉夹层( DeBakey I型)经鉴定人以及临床专家阅读影像学片，认为2016年3月23日胸部增强CT提示：右位主动脉弓，左锁骨下动脉、左颈总动脉、右颈总动脉、右锁骨下动脉依次从主动脉发出。夹层的假腔范围从右颈总动脉起始部水平开始，向下至腹腔干上方水平。第一破口位置应在右锁骨下动脉起始部，向近心端逆撕至右颈总动脉起始水平。因此被鉴定人主动脉夹层分型应为 DeBakey Ill型或 Stanford B型。医院初步诊断为主动脉夹层( DeBakey I型)，主动脉夹层的诊断正确，但分型不准确
3.主动脉夹层治疗方案及原则：一旦疑及或诊为本病，即应住院监护治疗。(1)内科治疗：控制疼痛；降低与控制血压；减慢心率；降低心肌收缩力。(2)介入治疗：①血管内支架置入：置入受压迫的血管分支，使塌陷的血管开通；②内膜片造口术：适应于假腔明显扩大并影响远侧血液供应或假腔明显扩大、有破裂危险者。带膜支架置入封闭原发破裂口，其适应证为直径大于5cm或有并发症的急性期或慢性期B型主动脉夹层；(3)外科治疗：适应证为：①A型夹层；②B型夹成梭性动脉瘤以及夹层逆行延展累及升主动脉”(同上第114页)被鉴定人H某主动脉夹层为 DeBakeyⅢ型或 Stanford B型，无主动脉破裂征象以及重要器官供血障碍等临床表现，故针对被鉴定人的病情，应首选介入治疗。
4.医院在为被鉴定人H某行主动脉弓置换术中发现升主动脉未见夹层，主动脉弓部左锁骨下动脉、左颈总动脉、右头臂干未见夹层，后根据术前CT检查推测夹层位于降主动脉，遂行介入治疗，于降主动脉内置入26mm覆膜支架，后发现支架偏小，遂取出后重新置入28mm覆膜支架。针对主动脉夹层一般选择支架直径大于动脉近端锚定区直径0～10%，根据被鉴定人2016年3月23日术前CT测量，右锁骨下动脉开口处主动脉直径大约在27～28m，故选择支架直径应在27～31mm。本案手术过程中第一次放置26mm覆膜支架，发现支架偏小，取出后重新置入28mm支架，第二次放置支架直径合适，但是从2016年4月12日复查CTA看，支架位置偏远心端，未覆盖、封堵第一破口，介入治疗的效果欠佳。
5.被鉴定人H某术后延迟关胸、反复心包填塞的原因是活动性出血。考虑出血原因为：(1)从2016年4月12日复查胸部CTA看，放置支架偏短、位置偏远心端，未能封堵第一破口是其出血的主要原因；(2)术中第一次置入支架偏小，取出后更换第二枚支架过程中对动脉会造成一定程度的损伤，与出血也有一定关系。
6.被鉴定人H某术后出现反复感染与手术打击、大量失血、延迟关胸局部暴露等因素有关，后发生呼吸衰竭而死亡。
综上，H医院对被鉴定人H某诊疗行为存在主动脉夹层分型不准确，术式选择欠佳以及支架放置位置欠妥的医疗过错，该过错的诊疗行为导致被鉴定人手术损伤相对较大、大量失血以及延迟关胸等情况，上述情况与被鉴定人反复感染以及器官衰竭有关，故分析认为医院过错诊疗行为与被鉴定人因呼吸衰竭死亡的损害后果之间存在因果关系。
7.“主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症，如不及时诊治，48小时内死亡率高达50%，主要致死原因为主动脉夹层动脉瘤破裂致胸、腹腔或者心包腔，进行性纵膈、腹膜后出血，以及急性心力衰竭或者肾衰竭等。本病系危重急诊，死亡率高，如不处理约3%猝死，两天内死亡约占37%～50%甚至72%，一周内60%～70%甚至91%死亡，Ⅲ型较I、Ⅱ型预后好”(葛均波、徐永健主编《内科学》人民卫生出版社2013年3月第8版第336、338页)
关于过错责任参与度(责任程度)问题，是法医学鉴定的难点，在科学技术层面和法律实务层面都有不同的观点，从法医学鉴定的技术层面准确划分责任比倒较为困难。具体到本案，被鉴定人H某所患疾病的主动脉夹层，该疾病发生严重后果的风险较大，死亡率高，治疗效果也存在不确定性。我们分析认为其死亡后果是其自患疾病与过错诊疗行为共同作用的结果，参照法释(2017)20号《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若千问题的解释》第十二条规定，从法医学司法鉴定的技术角度分析，认为H医院过错的诊疗行为在被鉴定人死亡后果形成中的原因力与其自身疾病因素为同等原因。
【一审判决】
根据原、被告的诉辩主张及举证、质证，结合庭审情况，本案争议的焦点为:
一、被告H医院对患者H某的诊疗行为是否存在过错?应否承担责任以及如何承担责任?二、原告的各项诉讼请求是否有依据，能否得到支持?
针对上述争议焦点，本院评判如下:
一、被告H医院对患者H某的诊疗行为是否存在过错?应否承担责任以及如何承担责任?
由于医疗行为具有很强的专业性，就被告对患者H某的诊疗行为有无过错，如有过错，该过错行为与损害后果有无因果关系以及因果关系的参与度是多少，本院委托了北京华夏物证鉴定中心进行了鉴定。根据鉴定意见，H医院对被鉴定人H某的诊疗行为存在过错；该过错与被鉴定人死亡的损害后果之间存在因果关系；原因力大小为同等原因。北京华夏物证鉴定中心的鉴定意见书针对本案专业问题已作充分阐述，出具的鉴定意见有其专业依据，且该鉴定机构及鉴定人员具备鉴定资质、鉴定程序合法，故本院对该鉴定意见依法予以采信。
根据法律规定，医疗损害责任指医疗机构及其从业人员在医疗活动中，未尽相关法律、法规、规章和诊疗技术规范所规定的注意义务，在医疗过程中发生过错，并因这种过错导致患者人身损害所形成医疗机构应当对患者承担的民事赔偿贵任。医疗机构承担医疗损害赔偿责任的要件是医疗机构医疗行为有过错、造成
了损害后果，医疗行为与损害后果之间具有因果关系。本案因H医院在对患者H某的诊疗行为存在主动脉夹层分型不准确，术式选择欠佳以及支架放置位置欠妥的医疗过错，该过错的诊疗行与H某因呼吸衰竭死亡的损害后果之间存在因果关系。
故H医院应当承担相应的侵权民事责任。根据鉴定意见，原因力大小为同等原因，故H医院应承担50%的赔偿责任。
二、原告的各项诉讼请求是否有依据，能否得到支持?（略）
判决如下:
一、被告H医院于判决生效后十日内一次性赔偿原告L某、H某各项损失978409.82元、精神损害抚慰金5000两项合计1028409.82元；
二、驳回原告L某、H某的其他诉讼请求。
案件受理费14738元，由原告L某、H某负担1012元，被告H医院负担13726元。
一审判决后，双方均未上诉，目前判决已生效，医院已履行完毕。
【评析】
主动脉夹层是主动脉夹层是一类非常凶险的大血管疾病，主要是由于长期的高血压导致血管内膜和中膜破裂，形成裂口，血液进入形成真假两腔的状态，一旦出现主动脉夹层，需要通过手术的治疗才能够重新获得健康。主动脉夹层分为A型以及B型，A型手术的成功率在70%-80%左右，而B型手术的成功率在95%以上，所以一旦出现主动脉夹层，要立刻前往医院通过主动脉CTA的检查明确主动脉的分型，再根据不同的分型选择不同的治疗方案。
主动脉夹层手术分为两种类型，随着技术、血管材料的发展，以及围手术期监护和治疗理念的不断进步，成功率大幅提升。累及升主动脉的夹层即A型夹层，手术破裂风险、并发症风险较高，死亡率在百分之十几到30%左右，有经验的中心死亡率有望降到10%以下；降主动脉的B型夹层治疗死亡率不到10%，介入方式的死亡率低于5%。总体来说，A型风险大，死亡率高；B型治疗效果相对满意。
本案术前虽行CTA检查，但由于医方阅片经验不足，导致分型错误，误将 DeBakeyⅢ型或 Stanford B型诊断为 DeBakeyI型或Stanford A型，从而直接选择开胸手术。而对 DeBakeyⅢ型或 Stanford B型实际上保守治疗和手术治疗有报道成功率并无显著差异，即使手术也选择介入手术。本案直接开胸后术中修正诊断为 DeBakeyⅢ型 ，但第一次选择支架直径偏小，位置又偏远心端，未能起到封堵效果，被迫二次更换，延长了手术时间，增加了感染几率，也可能损伤动脉内膜，又由于反复出血，无法关胸，最后只能临时关胸，进一步加重了感染发生几率。故认为患者最终死亡与医方前期过错有一定因果关系。
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