【诊疗事实】

2017年11月25日，患者王某（男，2008年12月31日生）因“腹痛伴呕吐2天余”在XX省儿童医院（以下简称儿童医院）门诊就诊，经初步诊断后拟 “腹痛待查:急性胰腺炎？”收入普外科住院进一步诊治。患者2天前在学校摔倒后出现腹部疼痛，脐周明显，呈阵发性隐痛，伴呕吐数次胃内容物，未予特殊处理。病程中无发热，无腹胀、腹泻，遂入某县人民医院行腹部CT检查提示:腹部右侧异常密度，出血？占位伴出血？建议进一步检查。患儿父母遂于当日即带患儿入住儿童医院。入院时检查:神清，面色正常，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊正常，腹平软，中上腹压痛（+），无明显肌卫及反跳痛，未扪及包块，肾区叩击痛（--），脐部无青紫，双下肢不肿。初步诊断:腹痛待查:十二指肠血肿？入院后予胃肠减压、抗感染、补液对症处理，每日输液量约1500ml，未进食。12月26日复查腹部CT示:十二指肠降部血肿较11月27日老片明显缩小；12月29日行上消化道造影提示十二指肠未见明显受压变形。医院从12月29日开始给患者加大输液量，每日输液量超过2000ml，之后患儿开始出现咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，以及端坐呼吸、呼吸困难等症状，医院未予特殊处理。2018年1月3日胸片提示:肺水肿。请PICU会诊于3日12:00转PICU。转入前3日当天已输液约1100ml，转入后继续予以抗感染、机械通气、液体复苏等治疗，当日在PICU输液量约3000ml。患儿症状无改善并逐渐加重， 3日22:40突然出现心率下降，经抢救无效于2018年1月3日23:35分宣布临床死亡。病历记载死亡原因:十二指肠血肿、胰腺炎、低钠血症、肺水肿、休克、多脏器功能衰竭。

【尸检意见】

患儿死亡后，医患双方于2018年1月5日同意由XX市医患纠纷人民调解委员会委托司法鉴定机构进行尸检，XX医科大学病理学与法医学研究所对死者王某行尸体解剖，并出具如下鉴定意见(检验号2018第FQ002号:)

尸体检验:口鼻内见淡黄色液体流出，指甲未见紫绀。喉头无明显水肿，食管内未见出血。气管内未见异物。双侧胸腔见淡黄色积液，左侧胸腔300ml，右侧胸腔300ml。心包腔内见少量淡黄色积液，体积约20ml。腹腔内未见积液。大网膜未见粘连，脾脏、肝、胰、双肾等脏器未见破裂。胃内见少许食糜，未见出血，胃壁未见明显溃疡胰腺眼观未见出血及坏死，肾上腺未见出血坏死。肠未见扭转，未见坏死。腹膜后未见出血。盆腔见淡红色液体，约20ml。

组织病理检验:心脏:重156.9g，心脏未见畸形。镜下，心肌细胞未见病变，心外膜见较多淋巴细胞、单核细胞及少许中性粒细胞浸润。双侧肺脏:左侧肺重308.7g，右侧肺重347.4g.镜下，肺泡腔内见水肿液。肝脏:重886.3g。镜下肝细胞水肿，未见坏死，双侧肾脏重218.1g。镜下肾小球未见病变，间质未见病变，肾小管水肿，胰腺重67.6g，镜下，组织部分自溶，未见炎症改变。脾脏:重56.5g.镜下，脾窦淤血。

法医病理学诊断:1、急性非特异性心外膜炎伴心包积液；2、观侧胸腔积液；3、急性肺水肿。

尸体解剖结果:王某符合急性左心衰竭而死亡；急性心外膜炎伴心包积液及其他任何增加心脏负荷的因素(如果存在输液过多及过快)均可作为诱发及加重左心衰竭的因素。

【医疗损害鉴定】

该案患方向合肥市包河区人民法院起诉后，法院委托北京某鉴定中心进行医疗损害鉴定，鉴定机构召开听证会后出具鉴定意见分析说明如下:

本案被鉴定人王某因2天前摔倒后出现以脐周部阵发性腹痛、伴呕吐就诊，腹部CT、B超显示右侧腹肝胃隐窝不均质混杂质块，诊断为腹痛待查，十二指肠血肿。经保守治疗血肿逐渐吸收。住院期间出现血、尿淀粉酶增高，诊断创伤性胰腺炎，经保守治疗病情得到缓解，一个月后出现电解质紊乱，酸中毒，肺水肿，经抢救无效死亡。对此，家属针对医院诊疗行为发生争议，现针对患者病情变化以及诊疗行为说明如下。

1、复阅送检病历材料:患儿王某主因腹痛伴呕吐2天，因2天前摔倒后出现腹部疼痛，脐周明显，是阵发性隐痛，伴呕吐胃内容物，不伴有发热，无腹胀及腹泻，在外院行腹部CT显示胰头右侧相当于十二指肠水平处见片状高低混杂密度影，病灶边界尚清改变。因患儿腹痛无法缓解，于2017-11-25-21:43入儿童医院治疗。检查体温36℃，心率96次分，呼吸20次分，血压98/60mmHg，急性面容，腹软，中上腹部圧痛(+)，无明显肌卫，反跳痛，未扪及包块。结合外院腹部CT影像学改变，医院初步诊断腹痛待查，十二指肠血肿具有依据。给予完善相关辅助检查、生化、淀粉酶、CT增强等，暂予禁食水、解痉，抗感染、抑酸等对症处理，必要时手术等治疗方案。患者经保守对症治疗后，经腹部CT、B超多次复查后，血肿逐浙减少。一个月后血肿基本吸收，说明医院针对血肿经保守治疗取得显著治疗效果，其对患儿采取保守治疗方案符合外科基本诊疗规范。

2、患儿2017-11-25入院后初步诊断十二指肠血肿?，入院给子生化检测，血淀粉酶66(U/L)，尿淀粉酶535(U/L)，白细胞13.41(10^9)，中性粒细胞81.9％，予以胃肠减压、抗感染、止血、抑酸、营养支持治疗病情基本稳定。医院对患儿警惕及密切观察血肿变化、对病中易出现十二指肠穿孔及创伤性胰腺炎等并发症，给家属知情告知符合侵权责任法有关规定。

12-14对患儿复查血淀粉酶233U/L，尿淀粉酶2605U/L提示胰腺炎，结合临床症状、体征及其他生化检查无异常，医院考虑患儿创伤性胰腺炎可能性大符合诊断医学思维，给予奥曲肽减少胰腺分后，尿演粉酶逐渐降低。半月后复查尿淀粉酶降至1054U/L说明医院对患儿给予药物保守治疗取得一定的疗效。

3、病历护理记录记载:患儿01-01-23:00出现心率加快134次分，呼吸26次分，主诉胸闷、腹痛，通知值班医生予继续观察，半卧位休息。01-02-00:10患者主诉胸闷，护理给予2L/min鼻导管吸氧，00:30诉胸闷好转，家属要求晢停氧气吸入，安静卧床。07:00偶诉胸闷不适，已通知值班医生，继续密切观察病情变化。09:00患儿主诉胸闷，通知医生继续观察，17:00偶诉腹痛，能忍耐，主诉胸痛。通知医生继续观察。20:00偶诉胸痛、心率较快，通知医生。23:40主诉阵发性胸痛。心率147次分，呼吸26次分，血压82/49mmHg，予心电监护、床边备氧气。01-03-00:00患儿心率146次分，呼吸39次分，主诉胸痛，遵医嘱予吸氧。02:00诉胸痛稍解，半卧位休息，04:00心率148次分，呼吸46次份，血压78/52mmHg，患儿主诉腹痛、胸痛难忍，呼吸困难，通知值班医生，遵医嘱予矛头蝮蛇血凝酶1KU静推，请PICU会诊密切观察患儿病情变化。07:00心率144次/分，呼吸46次份，血压73/51 mmHg患儿面色苍黄，口唇及四肢甲床稍红润，仍主诉胸痛、腹痛，通知值班医生，予继续观察，持续吸氧及心电监护。08:40患儿外出做B超检查返回病房，B超示肝大。面色苍白，口唇及四肢甲床稍红润，主诉腹痛、胸痛，呼吸急促，心率135-145次份，呼吸30--40次分，通知医生及科主任。予体格检查，放射科全胸片检查。09:30外出做检查返回病房，主诉腹痛、胸痛，呼吸急促。停禁食水改试饮水，医嘱予病重护理改危重护理，12:30患儿面色、口唇苍白，呼吸45-60次分，心率140-160次分，查胸片示:肺水肿，请重症医学科会诊后建议转PICU进一步治疗。

综上所述，患儿王某于01-01-23:00出现心率呼吸加快、胸闷、腹痛病情变化，并逐渐进行发展至胸闷、胸痛、腹痛，病情发展胸痛难忍、呼吸困难、面色苍白，血压下降等临床表现。患儿病情突发改变后除护士在01-02-00:00给予2L/min鼻导管吸氧及03:00-04:00给予矛头蝮蛇血凝酶药物处置外，医院对患儿未采取针对胸闷、胸痛心率加快进行任何处置，直至01-03-00:00遵医嘱予以1L/min吸氧处置。04:00请PICU会诊也未落实，总之医院没有对患儿病情突发变化引起重视，科室没有及时组织讨论寻找病情变化病因及针对性对症给予治疗。也未及时邀请相关科室进行会诊。至36小时后请重症医学科会诊后转PICU进行进一步治疗。上述诊疗过程医院存在诊疗过错，其过错与患儿死亡存在因果关系

4、患儿住院后至死亡期问，医方给予禁食水、胃肠减压。每日给静脉输注10％GS50ml～l50ml，50％GS350ml-360ml，10％NaCl55ml，10％KCl40ml。脂肪乳、小儿氨基酸支持治疗。12-29改为10％GS450ml，50％GS450ml。患儿01-01- 23:00发生胸闷、腹痛进而发展为胸痛，心率加快，呼吸困难。01-01-9.00医生予査血生化+心肌晦谱+电解质。01-02-19:39生化检査报告显示:钠118mmol/L，氯81mmol/L，镁0.60mmol/L，二氧化碳10.7 mmol/L，乳酸815.3mg/L，阴离子间隙30.56。通知医生，3h后复查生化。23:51复查结果，钠116 mmol/L，氯82mmol/L，镁0.53 mmol/L，磷0.76 mmol/L，二氧化碳10.6 mmol/L。01-03-04:01复查生化，钠118 mmol/L，氯85mmol/L，镁0.50 mmol/L，二氧化碳9.6mmo/L.化验结果提示患儿出现低钠血症、低氯血症、低镁血症等电解质紊乱。两次二氧化碳低于13 mmol/L，患儿存在重度代谢性酸中毒等内环境紊乱改变；医院除01-02-23:40给予NS97ml+10％NaCl41ml静滴外，至01-03-09:00以前，针对患儿电解质紊乱及重度酸中毒，未采取任何针对性纠正电解质、纠正酸中毒药物治疗措施，致患儿病情进一步恶化，医院存在过错，其过错与患儿死亡存在因果关系。

5、患儿王某，体重25.5kg，从复阅医院临时医嘱显示:01-02-09:00:10％GS450ml、50％GS400mu、10％NaCI55ml、10％KCl45ml、20％脂肪乳315ml、6％小儿氨基酸750ml、5％GS97ml、10％NaCl41ml，共计输液量2153ml。01-03-08:00 10％GS10ml、50％GS290ml、 10％NaCl75ml、10％KCI 30ml、20％脂315ml；09:10:5％NaHCO3125ml+1聚GS250ml转PICU；12:45:NS500ml、10％GS748ml、50％GS77ml、10％NaCI45ml、10％KCI30ml、5％GS25ml、25％硫酸镁25ml、注射用水200ml、碳酸氢钠100ml；15:00:输血浆100ml、NS150ml；16:00:血浆100ml；16:10:注射用水200ml、5％碳酸氢钠100ml；21:40:NS250ml；23:02:NS250ml，共计约3895ml。综述以上，患儿王某体重25.5kg，禁食水状态，01-02医院给予各种液体总量约2153ml，01-03-08:00至23:30患儿死亡，医嘱给予各种液体总量约3895ml。医院对患儿存在心律失常、呼吸困难、体内电解质紊乱、重度酸中毒、休克的病情，并在12:30拍胸片提示肺水肿的情况下，没有严格计算和控制机体液体输入量，没有及时改善纠正心功能、强心利尿措施，因输入各种成分超量液体致患儿出现肺水肿、肝脏肿大并发症。医院在治疗上存在过错，其过错与患儿死亡存在直接因果关系。

6、医疗过错因果关系程度(即参与度)评价方面，实际上属于目前司法鉴定领堿中最具争议的工作，不同诉讼参与人以及不同鉴定机构鉴定人可具有各自的认识观点，本次鉴定认为评定其本质是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法庭审判和确定民事赔偿的一个考虑依据。本案鉴定人认为损害后果因果关系程度要考虑的因素有:1、患儿摔伤后经腹部CT、腹部B超显示其十二指肠降部(壁)血肿诊断明确。2经禁食、胃肠减压保守支持治疗后血肿逐渐缩小后基本吸收。3、病程期间出现血淀粉酶、尿淀粉酶增高，医院诊断创伤性胰腺炎具有依据，经降酶处置病情得到控制。4、患儿突发胸闷、腹痛、胸痛、心率、呼吸及血压下降等病情改变后，医院没有高度重视，未能及时组织全科讨论及请会诊寻找病因以抢救处置，5、医院未能及时纠正电解质紊乱、酸中毒治疗。6、对25.5kg患儿，医院未能严格控制液体入量，出现肺水肿。7、患儿解剖结果急性左心衰竭死亡，急性心外膜炎伴心包积液及其他任何增加心脏负荷的因素(如果存在输液过多及过快等)均可为诱发及加重左心衰竭的因素综合以上因素，本次鉴定认为医院医疗过错与患儿王某死亡结果之间因果关系程度建议为同等～主要因果关系范围，具体如何把握请法庭结合客观情况作出民事判决。

【一审判决】

本院认为:患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，两原告之子王某在被告处住院治疗期间，患儿王某在出现呼吸加快、胸闷、腹痛病情变化并逐渐进行发展至胸痛难忍、呼吸困难、面色苍白、血压下降时，被告仅在2018年1月2日0时0分给予2L/min鼻导管吸氧、1月3日01时0分遵医嘱予以1L/min吸氧、1月3日04:00给予矛头蝮蛇血凝酶药物处置，未针对患儿胸闷、胸痛、心率加快采取任何处置措施。被告XX省儿童医院没有对患儿病情突发变化引起重视并针对性对症给予治疗，存在过错，此其一。

其二，患儿王某在被告处住院后至死亡期间，2018年1月2日19:39生化检查报告提示患儿出现低钠血症、低氯血症、低镁血症等电解质紊乱及重度代谢性酸中毒等内环境紊乱改变时，被告除在01-02-23:40给予5%GS97ml+10%Nacl41ml静滴外，至01-03-09:00以前，针对患儿电解质紊乱及重度酸中毒未采取任何针对性纠正电解质、纠正酸中毒药物治疗措施，致使患儿病情进一步恶化，存在过错，与患儿死亡存在因果关系。

其三，患儿经拍摄胸片提示肺水肿的情况下，被告没有严格计算和控制机体液体输入量，没有及时改善纠正心功能、强心利尿措施。因输入各种成分超量液体致使患儿出现肺水肿、肝脏肿大并发症，具有过错，且与患儿死亡存在直接因果关系。

综上，被告对患儿王某的诊疗行为中存在过错，且与患儿死亡存在直接因果关系。

北京XX司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，其鉴定程序合法，鉴定意见客观、公正，应当作为本案的定案依据。根据北京XX司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，儿童医院在诊疗过程中存在过错，其过错与患儿王某死亡结果具有一定因果关系，并建议为同等-主要因果关系范围。

本院根据被告的过错大小、造成的损害后果等因素，酌定被告对两原告的损失承担70%的赔偿责任。判决如下:

一、被告儿童医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告叶某、王某损失526534元；

二、驳回原告叶某、王某的其他诉讼请求

【医院上诉状】

儿童医院上诉请求撤销原判决，改判驳回叶某、王某的诉讼请求，并由叶某、王某承担本案一审及二审诉讼费用。

事实和理由:

一、尸检病理检验报告书和一审鉴定机构出具的鉴定结论模糊，一审判决未对鉴定意见进行实质审查，并据此认定XX省儿童医院存在医疗过错，存在事实认定错误，应依法予以纠正。

1.一审判决认定儿童医院未针对患儿胸闷、胸痛、心率加快采取任何处置措施，认定在患儿经拍摄胸片提示肺水肿的情况下没有及时改善纠正心功能、强心利尿措施，与客观事实不符。在急诊行胸片提示肺水肿后，儿童医院采取一系列治疗措施，包括复苏气囊加压给氧、吸痰，予以持续胸外心脏按压，静脉推注等措施，安徽省儿童医院已经采取了改善心功能的措施。一审判决认定未对患儿胸闷、胸痛、心率加快采取处置措施与客观事实不符。

2.一审判决认定儿童医院没有严格计算和控制液体输入量系事实认定错误。

患儿住院后期出现呕吐大量液体，患儿住院后期出现呕吐大量液体，患儿每日自吸管向纯净水瓶（500ml）内口吐（经吸管不可能向瓶内咳入痰液）大半瓶液体（考虑系胃管刺激引起可能性大），这部分丢失液体估算约为300-400ml，由于系患儿吐出，无法精确测量，故未在病历中精确记录。床位医生根据患儿体重25.5公斤+胃管引出量+口吐额外丢失液体300-400ml，得出需要补充液体量2150ml，无明显偏差。

3.创伤性胰腺炎客观上存在治疗困难，鉴定意见的结论带有感情色彩，不应成为判决的依据。

患儿系十二指肠血肿、创伤性胰腺炎。电解质紊乱、肝功能异常、消化功能异常为其常见并发症，尤其是胰腺炎，其为较重的疾病，恢复及其缓慢，有时治疗效果不理想，具有一定的死亡率，这在国内、外相关文献均有报道。自患儿入院初到病情平稳时，与家属多次交流，儿童医院均将可能存在治疗不满意，甚至进一步恶化及其原因详细、着重告知家属。治疗过程中数次尝试进水，患儿饮水后，剑突下疼痛加腹痛加剧，但长期不能进食，更易引起肝功能及电解质异常等并发症。虽然采取了相关检查加强监控，但病情进展迅速，即使转入PICU，亦未能缓解病情。鉴定专家现场表示患儿无胰腺炎（鉴定专家口述，报告中未否决胰腺炎诊断），患儿血、尿淀粉酶明显高于正常，剑突下腹痛，而且胰腺组织自溶（无菌性炎症可以没有炎性细胞浸润），使用奥曲肽抑制胰酶分泌后，淀粉酶下降均支持胰腺炎诊断。故鉴定专家出示鉴定结果时带有感情色彩。

二、一审法院根据鉴定意见判决儿童医院承担70%责任过重。

鉴定意见并未明确说明诊疗过程中存在何种程度的因果关系，而且同等-主要因果关系也可以理解为同等因果关系，具体要结合医院的过错和因果关系的程度而定，因此鉴定结论存在模糊之处。儿童医院对同等-主要责任的鉴定结果不敢认同。同等为50%责任，同等-主要责任判决70%责任明显高于鉴定结果，70%是主要-全部责任之间的判决，明显过高。

【二审判决】

本院认为，鉴定机构系经司法行政部门依法核准的具有司法鉴定资质的社会中介机构，具有独立性、中立性、服务性和公益性，对鉴定机构遵循法律规定的方式、方法、步骤以及相关的规则和标准所作出的鉴定意见，人民法院应依法审查并确认其相应的证明力，但有相反证据推翻的除外。

本案一审审理过程中，叶某、王某申请对儿童医院的诊疗行为有无过错进行鉴定，儿童医院申请对其诊疗行为与患儿王某死亡结果之间是否存在因果关系及因果关系的参与度进行鉴定，双方当事人一致选择并同意由一审法院委托北京XX鉴定中心进行鉴定，鉴定意见为儿童医院的诊疗行为存在过错，与患儿王某死亡结果具有一定因果关系，从司法技术鉴定立场分析建议为同等-主要因果关系范围。

儿童医院在一审庭审中虽对鉴定意见持有异议，但并未提出证据证明鉴定意见存在不能作为证据使用的情形并申请重新进行鉴定，亦未申请鉴定人出庭接受当事人质询，一审判决对北京XX鉴定中心的鉴定意见予以认定并无不当，本院予以确认。

儿童医院上诉主张北京XX鉴定中心的鉴定意见结论模糊，不能作为认定案件事实的依据，应当提出足以反驳的相反证据和理由推翻该鉴定意见，但儿童医院在本案二审中并未能提供充分证据予以反驳，本院二审不予采信。

北京XX鉴定中心的鉴定意见认为儿童医院的诊疗行为存在过错，与患儿王某死亡结果具有一定因果关系，从司法技术鉴定立场分析建议为同等-主要因果关系范围。

本案儿童医院承担赔偿责任的比例在不超过同等-主要因果关系范围内均应当为合理的范围，一审判决综合儿童医院的过错大小、造成的损害后果等因素，酌定由儿童医院承担70%的赔偿责任并未超过因果关系参与度范围，本院二审不予调整。

综上所述，儿童医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条  第一款  第一项  的规定，判决如下:

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费9065元，由儿童医院负担。

本判决为终审判决。

陈俊福医疗纠纷律师案例

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