【诊疗经过】
2020年8月7日患者（女，46岁）因月经淋漓不尽1月余去A医院门诊就诊，既往患者月经规则，末次月经2020年7月21日，上次月经淋漓不尽半月，此次月经淋漓不尽至今。门诊妇检：外阴：已产式；阴道：畅；宫颈：肥大；宫体：增大，质硬，活动可，压痛（-）；附件：双附件（-）。门诊初步诊断：1、异常子宫出血；2、子宫肌瘤；3、附件囊肿。A医院给患者行无痛刮宫术，术后口服头孢预防感染，术后病理提示增生期子宫内膜。患者术后仍有少量阴道流血，暗红色。2020年8月11日患者于某体检中心超声示：子宫多发肌瘤，右侧附件区探及34*32mm囊性回声，内见细小光点漂浮。8月17日患者起床后出现下腹剧烈疼痛，伴畏寒、寒战、发热，最高体温39.4℃，约持续2小时后腹痛自行缓解，夜间出现恶心呕吐、腹泻，为黄色稀水样便，无咳嗽咳痰。8月18日患者去B医院门诊拟“感染性腹泻”感染科。入院时体温39℃，体检无特殊阳性体征。入院后查血白细胞22.6*10^9/L，中性粒细胞比率90.2%，予以头孢类联合左氧氟沙星抗感染治疗，期间查血培养阴性，入院后第3天体温正常，恶心呕吐好转，无腹泻症状，但3天后再次出现发热，体温最高38.2℃，继续抗感染治疗3天，因患者仍有发热，感染未能控制，8月26日自B医院处出院转至C医院感染科住院进一步诊治。入院时体检无特殊，8月27日查血白细胞17.97*10^9/L，中性粒细胞比率84.0%，入院后予以抗感染治疗，体温控制不佳。8月29日子宫附件彩超提示：子宫多发肌瘤；宫颈纳囊；盆腔偏右侧囊性包块，考虑来源于右侧附件区可能。8月31日盆腔CT增强扫描：子宫多发肌瘤，请结合临床；宫颈纳囊；盆腔偏右侧囊性病变伴感染。9月1日复查血常规白细胞15.94*10^9/L，中性粒细胞比率83.0%，妇科会诊建议转科治疗。患者遂于9月1日办理出院， 9月2日至D医院门诊就诊，行超声子宫附件经阴道探查：子宫前位，宫体长径63mm，厚58mm，左右径67mm，体积增大，形态饱满，肌层实质回声不均匀，肌层内及浆膜下探及数枚结节样低回声，最大约18*14mm，位于右侧壁，边界清晰，形态规则。宫腔线居中，内膜厚6mm，宫腔内未见明显异常回声。宫颈探及数枚无回声，最大直径约10mm，边界清晰，形态规则。并于9月3日入住D医院妇科进一步诊治。入院时专科检查：外阴：婚产式；阴道：畅，中量黄色白带；宫颈：肥大，举痛（--）；宫体：后位，孕2月大小，活动度差，压痛明显。宫体上方骶骨部位可触及直径6cm包块，固定，压痛；附件：双附件区增厚，右侧明显，压痛，和子宫界限不清。初步诊断：1、发热（原因待查）；2、盆腔肿物（盆腔脓肿？）；3、子宫平滑肌瘤（多发性）；4、卵巢子宫内膜异位囊肿（2次巧囊术后）；5、高血压。入院后完善相关检查，予哌拉西林他唑巴坦钠抗感染，并于9月8日在全麻下行“双J管置入+经腹全子宫+双侧附件切除术+盆腔粘连松解+盆腔多发脓肿清除+直肠修补+末端回肠造瘘术”，术中分离回肠及直肠表面，间隙处有脓液流出，脓肿粘连处质地硬，表面附着脓胎，分离直肠右侧与右侧盆壁的粘连，流出浓稠的黄色脓液。直肠前壁与阴道后壁处可触及一脓肿，分离后脓液排出，见直肠右侧壁有一直径1.5cm的破口，术中遂临时决定行“直肠修补+末端回肠造瘘术”，术后继续抗感染、对症治疗，术后第4天出现腹部切口渗出，对症处理后效果不佳，切口愈合不良，9月16日17:35急诊在全麻下给行腹部切口二次清创缝合术，术中揭开腹部切口敷料后见腹部切口张开，腹直肌前后鞘张开。术后加压包扎切口。9月20日予以办理出院。2020年12月4日患者因末端回肠造瘘术后3月再次入住D医院，入院后完善相关检查后，于12月15日在全麻下行“回肠造口还纳术”，12月23日予以出院。
【鉴定分析】
根据委托方提供的现有资料及法医学临床检查，综合分析如下：
（一）伤残等级
被鉴定人因疾病诊断等致严重盆腔感染，先后行“经腹全子宫及双侧附件切除+盆腔粘连松解+盆腔多发囊肿清除+直肠修补+末端回肠造口术”、“回肠造口还纳术”，后因腹壁切口疝行“切口疝修补术”。其双侧附件切除、子宫全切除、肠部分切除（回肠造口+造口还纳需要切除部分肠管），符合《人体损伤致残程度分级》标准第5.6.5.1）条、5.7.5.4）条、5.9.4.6）条之规定，分别构成六级伤残、七级伤残、九级伤残。
（二）误工期、护理期、营养期
关于误工期、护理期及营养期的鉴定，现参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）标准予以评定。被鉴定人系严重盆腔感染，行行“经腹全子宫及双侧附件切除+盆腔粘连松解+盆腔多发囊肿清除+直肠修补+末端回肠造口术”，后行“回肠造口还纳术”，术后发生切口疝行“切口疝修补术”，病程迁延，根据上述标准的8.6.2条、8.8.3条及附录A.8（继发损伤、多次手术）A.6条（上限规定）之规定，评定期误工期为24个月，护理期约为150日，营养期约为150日。
（三）医疗过错和因果关系
1、基本医疗过程
根据送检材料和听证会医患双方陈述并相互印证确定以下基本案情和医疗过程：被鉴定人LXX，女，46岁。2020-08-07因“异常子宫出血2个月”就诊A医院门诊，诊断“异常子宫出血、子宫肌瘤”，当天行“无痛刮宫术”（病理为“增生期子宫内膜组织”），术后口服抗生素预防感染。11日在某体检中心彩超示“右侧附件区探及34×32mm囊性包块”。自诉17日起出现下腹剧烈疼痛伴寒战、发热、腹痛，最高体温39.4℃，夜间出现恶心呕吐、腹泻。18日入住B医院感染科。未询问到“刮宫史”和“外院盆腔彩超检查情况”，查感染指标升高，诊断“感染性腹泻”、予以头孢类+左氧氟沙星抗感染治疗3天体温正常，无腹泻，随后又发热，最高38.2℃，继续抗感染治疗3天仍发热，仍诊断“感染性腹泻”，26日建议外院继续抗感染治疗出院。当天入住C医院感染科，已知外院抗感染治疗仍发热，27日病程记录“为寻找可能性病灶，可行中下腹部CT检查”，未检查；28日查房追问病史患者诉“20天前行刮宫术”，病程记录可行“子宫附件彩超检查”，未及时检查；29日盆腔彩超和31日盆腔增强CT示“盆腔偏右侧囊性包块，性质待定（脓肿？肿瘤？）”，次日下午转上级医院。2020-09-03入住安徽医科大学第二附属医院妇科，诊断“盆腔多发脓肿、多发性子宫肌瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿等”，予以抗感染治疗，8日行“经腹全子宫及双侧附件切除+盆腔粘连松解+盆腔多发囊肿清除+直肠修补+末端回肠造口术”。术中见“盆腔多发脓肿，盆腔器官广泛粘连，双侧附件腊肠样改变并包裹成团，双侧卵巢不可见，直肠前壁与阴道后壁处脓肿，直肠右侧壁见一直径1.5cm破口”。术后第4天出现腹部切口渗出，16日行“切口清创缝合术”，住院18天切口愈合出院。2020-12-15在该院行“回肠造口回纳术”。术后发生腹壁切口疝，2022-07-04在安徽省立医院行“腹壁切口疝补片修补术”。
2、医疗过错和因果关系分析
根据上述医疗过程对照相关技术规范和医学知识分析认为：
（1）A医院
A医院对患者的医疗行为存在刮宫术操作不当致盆腔感染的过失。主要依据有： ①刮宫术前无盆腔感染症状和体征，盆腔彩超未见盆腔囊性包块。 ②术后第4天（11日）因腹痛在外院彩超检查示：“右侧附件区探及34×32mm囊性包块”。 ③术后第10天（17日）起出现下腹剧烈疼痛伴寒战、发热（最高体温39.4℃），抗感染治疗后仍发热，检查感染指标升高。 ④术后第22天（29日）彩超和盆腔CT等示“盆腔偏右侧较大囊性包块伴感染”。 ⑤术后第30天剖腹探查见“盆腔多发脓肿，盆腔器官广泛致密粘连，双侧附件腊肠样改变并包裹成团，双侧卵巢不可见，直肠前壁与阴道后壁处脓肿，直肠右侧壁见一直径1.5cm破口”，而行“全子宫及双侧附件切除+盆腔粘连松解+盆腔多发囊肿清除+直肠修补+末端回肠造口术”。 ⑥最终先后行“回肠造口回纳术”和“腹壁切口疝补片修补术”。
根据患者的整个病程情况，起刮宫术后出现盆腔重度感染，提示术中存在子宫穿孔的较大可能，不排除同时出现直肠右侧壁穿孔的可能。如果A医院不存在上述过失，严格按照刮宫术技术规范操作，一般不会发生子宫和肠管穿孔，也不会发生术后如此严重的盆腔感染（多发性囊肿等）。盆腔严重感染、盆腔脏器广泛粘连和直肠裂空，需要进行“剖腹探查+感染灶清除+全子宫切除+双侧附件切除+回肠造瘘术”治疗，后续需性“回肠造瘘口回纳腹腔术”治疗，术后腹壁缺损大，会发生切口疝，需要进行“切口疝补片修补术”治疗。手术后果均是盆腔严重化脓性感染所致。因此认为，A医院的上述过失与患者严重盆腔感染及其相关后果之间存在因果关系。
但另一方面的情况也客观存在：一是患者患有“异常子宫出血”，给予“诊断性刮宫+病理检查”符合技术规范。二示刮宫术存在发生子宫穿孔、盆腔脏器损伤和盆腔感染的风险；三是患者患有多发性子宫肌瘤，子宫形态和质地存在异常，存在增加上述风险的可能。四是患方存在过失，刮宫术后就诊不规范，特别是后来住院中不告知医生刮宫史，也未向医生提供体检中心2020-08-11的盆腔彩超报告单等，是后来医院延误诊断和治疗盆腔严重感染的因素之一；五是后来的医院也存在过失，加重损害后果，早期正确诊断和及时治疗，也存在不发生或减轻发生损害后果的可能。因此认为，患者严重盆腔外科性感染及其相关后果也与自身疾病风险，患方过失风险、医疗风险和其他医院过失等因素相关。
根据以上情况分析认为，患者的上述后果既有A医院过失方面的原因，也有其他方面的原因。以上两方面原因对上述后果的原因大小（参与度）比较，不能判定哪方面原因为主要原因（或起大部分作用），根据《医疗损害司法鉴定指南》（SF/T 0097-2021）7.3.4及《人身损害与疾病因果关系判定指南》（SF/T 0095-2021）附录A.1.c），评定医方过失对上述后果的参与度约为50%。
（2）B医院
B医院对患者的医疗行为存在未能诊断出盆腔外科性感染而延误治疗的过失。主要依据有： ①询问病史不仔细，未询问到10天前刮宫史； ②住院期间腹部及盆腔体格检查不够仔细，未能发现应该存在的体征； ③诊断为“感染性腹泻”存在偏差； ④抗感染治疗已无腹泻，仍发热，未进行相关辅助检查（特别是盆腔超声检查），未请外科及妇产科会诊。进行胸部CT检查，但未进行下腹部CT检查，漏诊盆腔感染病灶，延误盆腔外科性感染的治疗。
如果该医院不存在上述过失，患者的盆腔外科性感染存在较早期诊断和早期手术治疗的可能，早期手术治疗存在减轻损害后果、减少手术次数及缩短治疗期的可能。因此认为，该医院的上述过失也与患者严重盆腔化脓性感染及其相关后果之间存在因果关系。
但另一方面的情况也客观存在：一是患者入院时盆腔感染已存在较长时间，盆腔化脓性感染灶被 大网膜和脏器粘连包裹局限，腹膜炎体征不典型。二是患者系主诉发热伴腹泻入住感染科，未告知近期刮宫史，使医生诊断思路发生偏差，未能考虑腹腔外科性感染，治疗不够对症。三是经抗感染治疗后腹泻停止，仍发热，因发热原因不明，住院9天转上级医院。因此认为，患者严重盆腔化脓性感染及其相关后果也与自身疾病风险，患方过失风险、医疗风险和其他医院过失等因素相关。
根据以上情况分析认为，被鉴定人的上述后果既有B医院过失方面的原因，也有其他方面的原因。以上两方面原因对上述后果的原因力大小（参与度）比较，医方过失原因风险性次要原因（起部分作用），其他方面的原因未基础性主要作用（起大部分作用），根据上述相关标准，评定医方过失对上述后果的参与度约为20%。
（3）C医院
根据上述医疗过程，按照上述医院医疗过错和因果关系的鉴定程序和方法分析认为：C医院对患者的医疗行为存在未能及时诊断处盆腔外科性感染而延误手术治疗的过失。主要依据有：如果医方不存在上述过失，患者存在提前数天剖腹探查治疗的可能，其损害后果也存在一定程度减轻的可能。另一方面的情况也存在，即患者入住该院时盆腔外科性感染已经很严重，即使及时诊断并立即手术探查治疗，其损害后果也存在不能明显减轻的可能。该过失系患者严重盆腔感染及其相关后果的轻微原因，参与度评定约为10%。
【鉴定意见】
（一）伤残等级
被鉴定人因疾病诊断等致双侧附件切除，属六级伤残。
被鉴定人因疾病诊断等致子宫全切除，属七级伤残。
被鉴定人因疾病诊断等致肠部分切除，属九级伤残。
（二）误工期、护理期、营养期
被鉴定人的误工期为24个月，护理期约为150日，营养期约为150日。
（三）医疗过错和因果关系
A医院对患者的医疗行为存在刮宫术操作不当致盆腔感染的过失。
A医院的上述过失系患者盆腔外科性感染（严重化脓性感染）及其相关后果的同等型原因，参与度约为50%。
B医院对患者的医疗行为存在未能诊断处盆腔外科性感染而延误治疗的过失。
B医院的上述过失系患者盆腔外科性感染及其相关后果的次要原因，参与度约为20%。
C医院对患者的医疗行为存在未能及时诊断处盆腔外科性感染而延误手术治疗的过失。
C医院的上述过失系患者严重盆腔感染及其相关后果的轻微原因，参与度约为10%。
【一审判决】
2023年5月15日某县人民法院采纳鉴定意见，判决A、B、C三医院分别按照50%、20%和10%赔偿比例共计赔偿患者521250.88元。
【二审判决】
一审判决后A医院上诉，二审驳回上诉，维持原判。
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