时间

住院第1～3天

住院期间

主

要

诊

疗

工

作

□ 询问病史及体格检查

□ 进行病情初步评估

□ 上级医师查房

□ 明确诊断，决定诊治方案

□ 完善影像学检查及实验室检查

□ 完成病历书写

□ 上级医师查房

□ 评估辅助检查的结果

□ 注意观察咳嗽、痰量的变化

□ 病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案

□ 观察药物不良反应

□ 住院医师书写病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 呼吸内科护理常规

□ 一级/二级/三级护理常规（根据病情）

□ 抗菌药物

□ 祛痰剂

临时医嘱：

□ 血常规、尿常规、便常规

□ 肝肾功能、电解质、血糖、红细胞沉降率、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、凝血功能、感染性疾病筛查、血气分析

□ 血培养，下呼吸道分泌物（如痰、支气管镜气道吸出物、支气管肺泡灌洗液等）涂片、培养检查及药敏试验

□ 胸部CT、心电图、超声检查

□ 其他方法病原学检查、胸部正侧位片、有创性检查（必要时）

长期医嘱：

□ 呼吸内科护理常规

□ 一级/二级/三级护理常规（根据病情）

□ 根据病情调整抗菌药物

□ 祛痰剂

临时医嘱：

□ 复查血常规

□ 复查X线胸片或胸部CT（必要时）

□ 异常指标复查

□ 病原学检查（必要时）

□ 雾化吸入

□ 有创性检查（必要时）

主要护理

工作

□ 介绍病房环境、设施和设备

□ 入院护理评估、护理计划

□ 观察患者情况

□ 静脉取血，用药指导

□ 指导正确留取痰标本，协助患者完成实验室检查及辅助检查

□ 观察患者一般情况及病情变化

□ 注意痰液变化，协助、指导体位引流

□ 观察药物不良反应

□ 疾病相关健康教育

病情变异记录

□无  □有，原因：

1.

2．

□无  □有，原因：

1.

2.

护士签名

医师

签名

时间

出院前1～3天

住院第3～8周（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□ 上级医师查房

□ 评价治疗效果

□ 确定出院后治疗方案

□ 完成上级医师查房记录

□ 完成出院小结

□ 向患者交代出院后注意事项

□ 预约复诊日期

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 呼吸内科护理常规

□ 二级护理/三级护理常规（根据病情）

□ 根据病情调整抗菌药物

□ 祛痰剂

□ 根据病情调整用药

临时医嘱：

□ 血常规、X线胸片、肺部CT检查（必要时）

□ 根据需要，复查有关检查

出院医嘱：

□ 出院带药

□ 预约门诊复诊

主要护理

工作

□ 观察患者一般情况

□ 注意痰液的色、质、量变化

□ 观察疗效、各种药物作用和不良反应

□ 恢复期生活和心理护理

□ 进行戒烟、戒酒的建议和教育

□ 出院准备指导

□ 帮助患者办理出院手续

□ 出院指导

病情变异记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士签名

医师

签名