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大脑半球胶质瘤临床路径(2019年版)
发布日期:2021-08-12 浏览次数:542


一、大脑半球胶质瘤临床路径标准住院流程

(一)适用对象

第一诊断为大脑半球胶质瘤(ICD-10:C71/D43.0-D43.2)。

行幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术(ICD-9-CM-3:01.52-01.59)。

(二)诊断依据

根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范·神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.临床表现:依病变所在部位及性质不同而表现各异;肿瘤体积增大或周围水肿引起颅压增高表现,主要为头痛、恶心、呕吐、视盘水肿等;肿瘤位于功能区或其附近,可早期出现神经系统定位体征:

(1)精神症状:主要表现为反应迟钝、生活懒散、记忆力减退、判断能力差;亦可有脾气暴躁、易激动或欣快等。

(2)癫痫发作:包括全身性及局限性发作,部分患者表现为发作性感觉异常。

(3)锥体束损伤:肿瘤对侧半身或单一肢体力弱或瘫痪。病初为一侧腹壁反射减弱或消失,继而病变对侧腱反射亢进、肌张力增加和病理反射阳性。

(4)感觉异常:主要表现为皮质觉障碍,如肿瘤对侧肢体的关节位置觉、两点辨别觉、图形觉、实体感觉等障碍。

(5)失语和视野改变:如肿瘤位于语言中枢,视觉传导通路或视觉中枢,可出现相应表现。

2.辅助检查:主要依据电子计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI),多数低级别胶质瘤的CT、MRI检查显示病灶增强不明显,CT扫描通常表现为低密度,MRI的T1加权像为低信号;T2加权像为高信号且范围超过肿瘤的边界;胶质母细胞瘤一般环形增强,中央为坏死区域。

为进一步术前评估,根据患者病情可行磁共振波谱(MRS)、功能磁共振(fMRI)、正电子发射计算机断层显像(PET)、弥散张量成像(DTI)、弥散成像(DWI)、脑磁图(MEG)、脑电图、电生理等检查。

(三)选择治疗方案的依据

根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范·神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.影像学怀疑为大脑半球胶质瘤者,均需进行病理诊断。有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗,手术方法为幕上开颅肿瘤切除术。症状不明显者可行开颅手术,也可以行立体定向活检。

2.低级别(Ⅰ-Ⅱ级)大脑半球胶质瘤,下列情况应当考虑手术治疗:

(1)临床和影像学资料不能获得确切诊断的患者,建议行手术活检或部分切除以确立诊断。

(2)肿瘤巨大或占位效应明显,有导致脑疝的可能。

(3)难治性癫痫。

(4)为推迟辅助性治疗及其对儿童的副作用(尤其是年龄小于5岁的患儿)。

(5)大多数浸润生长的大脑半球胶质瘤外科手术无法治愈,在保留功能前提下最大程度切除肿瘤可改善预后。

3.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等),需向患者或家属充分交代手术风险;如不同意手术,应履行签字手续。

(四)标准住院日为≤14

(五)进入路径标准

1.第一诊断必须符合(ICD-10:C71/D43.0-D43.2)大脑半球胶质瘤疾病编码。

2.患者虽然同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)术前准备3

1.必需的检查项目

(1)血常规、尿常规,血型。

(2)凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)。

(3)心电图、胸部X线平片。

(4)颅脑CT。

(5)颅脑MRI。

2.根据肿瘤部位和临床表现行针对性检查:如视力视野检查,脑电图、脑皮层/脑干诱发电位等检查。

3.心肺功能、神经电生理检查和认知功能评定;为进一步完善术前评估,可行MRS、fMRI、PET、DTI、DWI、MEG等检查。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(国卫办医发〔2015〕43号)选择用药。建议使用第一代、第二代头孢菌素;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

2.预防性使用抗菌药物,时间为术前30分钟。

(八)手术日为入院后≤4

1.麻醉方式:全身麻醉。

2.手术方式:幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术;根据患者病情,术中可选用手术相关设备包括:显微镜、神经内镜、开颅动力系统、神经导航系统、神经电生理监测、超声波、超声吸引系统等。

3.手术置入物:颅骨修补材料、硬脑膜修复材料,颅骨固定材料,止血材料、引流管系统等。

4.术中用药:激素、脱水药、抗菌药物,关颅时应用抗癫痫药物等。

5.输血:根据手术失血情况决定。

6.术中快速冰冻病理检查。

7.建议行肿瘤分子标志物检测。

(九)术后住院恢复10

1.必须复查的检查项目:头颅CT、MRI扫描,血常规、肝肾功能、血电解质;根据术前情况酌情复查视力视野、脑电图、脑皮层/脑干诱发电位、认知功能评定等检查。

2.术后用药:抗生素、抗癫痫药物、脱水药、激素等。

(十)出院标准

1.患者病情稳定,体温正常,恢复良好,手术切口愈合良好;生命体征平稳。

2.没有需要住院处理的并发症和(或)其他疾病。

(十一)变异及原因分析

1.术中或术后继发手术部位或其他部位颅内血肿、脑水肿等并发症,严重者需要二次手术,导致住院时间延长、费用增加。

2.术后继发脑脊液漏、切口感染或延期愈合、颅内感染和神经血管损伤,导致住院时间延长、费用增加。

3.术后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。

4.肿瘤位于重要功能区、累及重要血管或位于临近部位、或者肿瘤临近脑室,导致患者功能障碍,进而延长术后住院时间、增加费用。

5.若术中脑室开放、或肿瘤残腔大,根据术中情况需留置引流管,导致住院时间延长。

6.术后需行早期辅助治疗,导致住院时间延长、费用增加。

 

二、大脑半球胶质瘤临床路径表单

适用对象:第一诊断为大脑半球胶质瘤(ICD-10 :C71/D43.0-D43.2)

行幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术(ICD-9-CM-3:01.52-01.59)

患者姓名:             性别:      年龄:      门诊号:          住院号:                   

住院日期:         日    出院日期:            日    标准住院日:≤14天

时间

住院第1

住院第2

住院第3

主要

诊疗

工作

□ 病史采集,体格检查

□ 完成病历书写

□ 完善检查

□ 预约影像学检查

□ 视情况预约脑电图、视力视野,皮层/脑干诱发电位等检查

□ 向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险

□ 汇总辅助检查结果

□ 上级医师查房,对患者病情及术前检查准备情况进行评估,必要时请相关科室会诊

□ 完善术前准备

□ 术者查房

□ 根据术前检查结果,进行术前讨论, 明确诊断,决定术式,制治疗方案

□ 向患者和家属交代病情,并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等

长期医嘱:

□ 一级护理

□ 饮食

临时医嘱:

□ 血常规、血型,尿常规

□ 凝血功能

□ 肝肾功能、血电解质、血糖

□ 感染性疾病筛查

□ 胸部X线平片,心电图

□ 颅脑CTMRI

□ 脑电图、视力视野,皮层/脑干诱发电位等检查

□ 必要时查心、肺功能

长期医嘱:

□ 一级护理

□ 饮食

长期医嘱:

□ 一级护理

□ 术前禁食水

 

临时医嘱:

□ 备皮、剃头

□ 麻醉科会诊

□ 抗菌药物皮试

□ 根据手术情况备血

□ 通知家属

主要

护理

工作

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 入院护理评估及入院宣教

□ 观察神志、瞳孔及生命体征

□ 完成首次护理记录

□ 遵医嘱完成化验检查

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 心理护理及基础护理

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 术前宣教

□ 完成术前准备

□ 遵医嘱给药并观察用药后反应

□ 心理护理及基础护理

□ 完成护理记录

病情

变异

记录

  有,原因:

1.

2.

  有,原因:

1.

2.

  有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 


时间

住院第4

(手术当天)

住院第5

(术后第1天)

住院第6

(术后第2天)

主要

诊疗

工作

□ 手术室内核对患者信息无误

□ 全麻下幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术

□ 完成手术记录和术后记录

□ 根据病情手术完成46小时急诊头颅CT检查,评价结果后采取相应措施

□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□ 观察患者四肢活动及语言情况及其他神经系统体征

□ 切口换药,观察手术切口情况,有无脑脊液漏

□ 复查血常规、肝肾功能及血电解质

□ 预约头颅MRI检查

□ 完成病程记录

□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□ 观察患者四肢活动及语言情况及其他神经系统体征

□ 评价实验室结果

□ 完成病程记录

长期医嘱:

□ 一级护理

□ 禁食水

□ 多参数心电监护

□ 吸氧

□ 脱水治疗

临时医嘱:

□ 预防感染、抑酸和抗癫痫治疗

□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□ 颅脑CTMRI

长期医嘱:

□ 一级护理

□ 流食

临时医嘱:

□ 换药

□ 血常规

□ 肝肾功能及血电解质

□ 头颅MRI

长期医嘱:

□ 一级护理

□ 半流食

临时医嘱:

□ 视情况预约视力视野、脑电图、皮层/脑干诱发电位检查

主要

护理

工作

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征手术切口敷料情况

□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况

□ 遵医嘱给药并观察用药后反应

□ 遵医嘱完成化验检查

□ 预防并发症护理

□ 进行心理护理及基础护理

□ 完成护理记录

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况

□ 遵医嘱给药并观察用药后反应

□ 遵医嘱完成化验检查

□ 预防并发症护理

□ 进行心理护理及基础护理

□ 完成护理记录

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况

□ 遵医嘱给药并观察用药后反应

□ 预防并发症护理

□ 进行心理护理及基础护理

□ 完成护理记录

病情

变异

记录

  有,原因:

1.

2.

  有,原因:

1.

2.

  有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 


时间

住院第7

(术后第3天)

住院第8

(术后第4天)

住院第9

(术后第5天)

住院第10

(术后第6天)

主要

诊疗

工作

□ 观察患者四肢活动、语言情况及其他神经系统体征

□ 观察切口愈合情况

□ 复查血常规

□ 复查肝肾功能及血电解质

□ 记录病程

□ 嘱患者在床上坐起锻炼

□ 伤口换药

□ 嘱患者在床上坐起锻炼

□ 评价术后化验检查

□ 嘱患者离床活动

□ 观察切口情况

□ 神经系统查体

□ 记录术后症状和体征变化,完成病程记录

长期医嘱:

□ 一级护理

□ 半流食

□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

临时医嘱:

□ 血常规

□ 肝肾功能及血电解质

长期医嘱:

□ 一级护理

□ 普食

临时医嘱:

□ 换药

长期医嘱:

□ 一级护理

□ 普食

长期医嘱:

□ 一级护理

□ 普食

主要

护理

工作

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况

□ 遵医嘱给药并观察用药后反应

□ 遵医嘱完成化验检查

□ 预防并发症护理

□ 进行心理护理及基础护理

□ 术后宣教及用药指导

□ 协助患者功能锻炼

□ 完成护理记录

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 观察手术切口敷料情况

□ 遵医嘱给药并观察用药后反应

□ 预防并发症护理

□ 进行心理护理及基础护理

□ 协助患者功能锻炼

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 观察手术切口敷料情况

□ 遵医嘱给药并观察用药后反应

□ 预防并发症护理

□ 进行心理护理及基础护理

□ 协助患者功能锻炼

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 观察手术切口敷料情况

□ 遵医嘱给药并观察用药后反应

□ 预防并发症护理

□ 进行心理护理及基础护理

□ 协助患者功能锻炼

病情

变异

记录

  有,原因:

1.

2.

  有,原因:

1.

2.

  有,原因:

1.

2.

  有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

 


时间

住院第11

(术后第7天)

住院第12

(术后第8天)

住院第13

(术后第9天)

住院第14

(术后第10天)

主要

诊疗

工作

□ 切口换药、拆线

□ 复查血常规、肝肾功能及血电解质

□ 停用脱水药物

□ 观察神经系统体征变化

□ 神经系统查体,对比手术前后症状、体征变化

□ 汇总术后辅助检查结果     

□ 评估手术效果

□ 确定患者可以出院

□ 向患者交代出院注意事项、复查日期

□ 向患者交代进一步的专科放疗和/或化疗

□ 通知出院处

□ 开出院诊断书

□ 完成出院记录

长期医嘱:

□ 二级护理

□ 普食

临时医嘱:

□ 拆线

□ 血常规

□ 肝肾功能及血电解质

长期医嘱:

□ 二级护理

□ 普食

长期医嘱:

□ 三级护理

□ 普食

临时医嘱:

□ 出院通知

□ 出院带药

主要

护理

工作

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 观察手术切口敷料情况

□ 遵医嘱给药并观察用药后反应

□ 遵医嘱完成化验检查

□ 预防并发症护理

□ 进行心理护理及基础护理

□ 协助患者功能锻炼

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 观察手术切口敷料情况

□ 预防并发症护理

□ 进行心理护理及基础护理

□ 协助患者功能锻炼

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 观察手术切口敷料情况

□ 预防并发症护理

□ 进行心理护理及基础护理

□ 进行出院指导

□ 协助患者功能锻炼

□ 完成出院指导

□ 帮助患者办理出院手续

□ 完成护理记录

病情

变异

记录

  有,原因:

1.

2.

  有,原因:

1.

2.

  有,原因:

1.

2.

  有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

 

医师

签名