时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主要

诊疗

工作

□ 病史采集，体格检查

□ 完成病历书写

□ 完善检查

□ 预约影像学检查

□ 视情况预约脑电图、视力视野，皮层/脑干诱发电位等检查

□ 向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险

□ 汇总辅助检查结果

□ 上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊

□ 完善术前准备

□ 术者查房

□ 根据术前检查结果，进行术前讨论， 明确诊断，决定术式，制订治疗方案

□ 向患者和（或）家属交代病情，并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 一级护理

□ 饮食

临时医嘱：

□ 血常规、血型，尿常规

□ 凝血功能

□ 肝肾功能、血电解质、血糖

□ 感染性疾病筛查

□ 胸部X线平片，心电图

□ 颅脑CT、MRI

□ 脑电图、视力视野，皮层/脑干诱发电位等检查

□ 必要时查心、肺功能

长期医嘱：

□ 一级护理

□ 饮食

长期医嘱：

□ 一级护理

□ 术前禁食水

临时医嘱：

□ 备皮、剃头

□ 麻醉科会诊

□ 抗菌药物皮试

□ 根据手术情况备血

□ 通知家属

主要

护理

工作

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 入院护理评估及入院宣教

□ 观察神志、瞳孔及生命体征

□ 完成首次护理记录

□ 遵医嘱完成化验检查

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 心理护理及基础护理

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 术前宣教

□ 完成术前准备

□ 遵医嘱给药并观察用药后反应

□ 心理护理及基础护理

□ 完成护理记录

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4天

（手术当天）

住院第5天

（术后第1天）

住院第6天

（术后第2天）

主要

诊疗

工作

□ 手术室内核对患者信息无误

□ 全麻下幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术

□ 完成手术记录和术后记录

□ 根据病情手术完成4～6小时急诊头颅CT检查，评价结果后采取相应措施

□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□ 观察患者四肢活动及语言情况及其他神经系统体征

□ 切口换药，观察手术切口情况，有无脑脊液漏

□ 复查血常规、肝肾功能及血电解质

□ 预约头颅MRI检查

□ 完成病程记录

□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□ 观察患者四肢活动及语言情况及其他神经系统体征

□ 评价实验室结果

□ 完成病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 一级护理

□ 禁食水

□ 多参数心电监护

□ 吸氧

□ 脱水治疗

临时医嘱：

□ 预防感染、抑酸和抗癫痫治疗

□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□ 颅脑CT、MRI

长期医嘱：

□ 一级护理

□ 流食

临时医嘱：

□ 换药

□ 血常规

□ 肝肾功能及血电解质

□ 头颅MRI

长期医嘱：

□ 一级护理

□ 半流食

临时医嘱：

□ 视情况预约视力视野、脑电图、皮层/脑干诱发电位检查

主要

护理

工作

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征手术切口敷料情况

□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况

□ 遵医嘱给药并观察用药后反应

□ 遵医嘱完成化验检查

□ 预防并发症护理

□ 进行心理护理及基础护理

□ 完成护理记录

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况

□ 遵医嘱给药并观察用药后反应

□ 遵医嘱完成化验检查

□ 预防并发症护理

□ 进行心理护理及基础护理

□ 完成护理记录

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况

□ 遵医嘱给药并观察用药后反应

□ 预防并发症护理

□ 进行心理护理及基础护理

□ 完成护理记录

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第7天

（术后第3天）

住院第8天

（术后第4天）

住院第9天

（术后第5天）

住院第10天

（术后第6天）

主要

诊疗

工作

□ 观察患者四肢活动、语言情况及其他神经系统体征

□ 观察切口愈合情况

□ 复查血常规

□ 复查肝肾功能及血电解质

□ 记录病程

□ 嘱患者在床上坐起锻炼

□ 伤口换药

□ 嘱患者在床上坐起锻炼

□ 评价术后化验检查

□ 嘱患者离床活动

□ 观察切口情况

□ 神经系统查体

□ 记录术后症状和体征变化，完成病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 一级护理

□ 半流食

□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

临时医嘱：

□ 血常规

□ 肝肾功能及血电解质

长期医嘱：

□ 一级护理

□ 普食

临时医嘱：

□ 换药

长期医嘱：

□ 一级护理

□ 普食

长期医嘱：

□ 一级护理

□ 普食

主要

护理

工作

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况

□ 遵医嘱给药并观察用药后反应

□ 遵医嘱完成化验检查

□ 预防并发症护理

□ 进行心理护理及基础护理

□ 术后宣教及用药指导

□ 协助患者功能锻炼

□ 完成护理记录

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 观察手术切口敷料情况

□ 遵医嘱给药并观察用药后反应

□ 预防并发症护理

□ 进行心理护理及基础护理

□ 协助患者功能锻炼

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 观察手术切口敷料情况

□ 遵医嘱给药并观察用药后反应

□ 预防并发症护理

□ 进行心理护理及基础护理

□ 协助患者功能锻炼

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 观察手术切口敷料情况

□ 遵医嘱给药并观察用药后反应

□ 预防并发症护理

□ 进行心理护理及基础护理

□ 协助患者功能锻炼

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第11天

（术后第7天）

住院第12天

（术后第8天）

住院第13天

（术后第9天）

住院第14天

（术后第10天）

主要

诊疗

工作

□ 切口换药、拆线

□ 复查血常规、肝肾功能及血电解质

□ 停用脱水药物

□ 观察神经系统体征变化

□ 神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化

□ 汇总术后辅助检查结果     

□ 评估手术效果

□ 确定患者可以出院

□ 向患者交代出院注意事项、复查日期

□ 向患者交代进一步的专科放疗和/或化疗

□ 通知出院处

□ 开出院诊断书

□ 完成出院记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 二级护理

□ 普食

临时医嘱：

□ 拆线

□ 血常规

□ 肝肾功能及血电解质

长期医嘱：

□ 二级护理

□ 普食

长期医嘱：

□ 三级护理

□ 普食

临时医嘱：

□ 出院通知

□ 出院带药

主要

护理

工作

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 观察手术切口敷料情况

□ 遵医嘱给药并观察用药后反应

□ 遵医嘱完成化验检查

□ 预防并发症护理

□ 进行心理护理及基础护理

□ 协助患者功能锻炼

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 观察手术切口敷料情况

□ 预防并发症护理

□ 进行心理护理及基础护理

□ 协助患者功能锻炼

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 观察手术切口敷料情况

□ 预防并发症护理

□ 进行心理护理及基础护理

□ 进行出院指导

□ 协助患者功能锻炼

□ 完成出院指导

□ 帮助患者办理出院手续

□ □完成护理记录

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名