创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径（2019年版）

一、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10：S06.502）。

行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9CM-3：01.3104）。

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范·神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（杨树源、张建宁主编，人民卫生出版社）、《现代创伤医学丛书·颅脑创伤分册》（周良辅、赵继宗主编，湖北科学技术出版社）。

1.临床表现

（1）病史：一般都有外伤史，临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，伤后短时间内可发展为濒死状态。

（2）意识障碍：伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深；较少出现中间清醒期。

（3）颅内压增高表现：颅内压增高症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，生命体征变化明显（库欣反应）。

（4）脑疝症状：出现较快，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大，并出现去脑强直、病理性呼吸等症状。

（5）局灶症状：较多见，早期即可因自脑挫伤或（和）血肿压迫引起偏瘫、失语。

2.辅助检查

（1）头颅CT扫描(带骨窗像)：是诊断的主要依据，表现为脑表面的新月形或半月形高密度影；如果合并脑挫裂伤，局部可观察到高密度的碎片影；如果有对冲部位硬膜外血肿，常可见到对冲部分紧邻颅骨的凸透镜型高密度影。

（2）头颅X线平片：半数患者可见颅骨骨折，包括线性骨折或凹线性骨折，部位可与血肿部位不一致。

（三）选择治疗方案的依据

1.手术治疗：创伤性急性硬脑膜下血肿诊断明确，有以下情况者应行硬脑膜下血肿清除术：

（1）有明显颅内压增高症状和体征，意识障碍或症状进行性加重，或出现新的阳性体征、再昏迷。

（2）CT扫描提示脑受压明显，血肿厚度＞10mm，或大脑中线移位＞5mm。

（3）幕上血肿量＞30ml（颞部血肿量＞20ml）或幕下血肿量＞10ml。

2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交代病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。

（四）标准住院日为≤16天

（五）进入路径标准

1.第一诊断符合ICD-10：S06.502创伤性急性硬脑膜下血肿疾病编码。行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9CM-3：01.3104）。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入此路径。

（六）术前准备（入院当天）

1.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规，血型。

（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。

（3）心电图、胸部X线平片。

（4）头颅CT扫描(含骨窗像)。

2.根据患者病情，建议选择的检查项目

（1）颈部CT扫描、X线平片。

（2）腹部B超，心肺功能评估。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

（八）手术日为入院当天

1.麻醉方式：全身麻醉。

2.手术方式：硬脑膜下血肿清除术。

3.手术内置物：硬脑膜修复材料、颅骨固定材料、引流系统等。

4.术中用药：通常在开放硬脑膜时，可以根据情况加或不加一次脱水药，以控制颅内压。术中应保持血压平稳。也可根据情况选择抗菌药物、止血药和抗癫痫药酌情应用。

5.输血：根据手术失血情况决定。

（九）术后住院恢复≤16天

1.必须复查的检查项目：24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT了解颅内情况；血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。

2.根据患者病情，建议可选择的检查项目：颈部CT（加骨窗像）、胸腹部X线平片或CT，腹部B超。

3.术后用药：抗菌药物、脱水药，酌情应用预防性抗癫痫药。

4.每2～3天手术切口换药1次。

5.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。

（十）出院标准

1.患者病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症。

2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。

3.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和（或）合并症，可以转院继续康复治疗。

（十一）变异及原因分析

1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。

2.术后切口、颅内感染、内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长，费用增加。

3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。

二、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径表单

适用对象：第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10：S06.502）

行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.3104）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤16天

时间

住院第1天

（手术当天）

住院第2天

（术后第1天）

住院第1～3天

（术后第2天）

主

要

诊

疗

工

作

□ 询问病史与体格检查

□ 完成病历书写

□ 完善检查

□ 术前准备

□ 患者及(或)其家属签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血知情同意书

□ 术前小结和上级医师查房记录

□ 准备急诊手术

□ 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况

□ 复查头颅CT，评价结果并行相应措施

□ 复查血生化及血常规

□ 根据病情考虑是否需要气管切开

□ 观察切口敷料及引流管情况

□ 完成病程记录

□ 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况

□ 伤口换药，视引流量决定是否拔除引流管

□ 根据患者病情，考虑停用抗菌药物；有感染征象患者，根据药敏试验结果调整药物

□ 完成病程记录

□ 上级医师查房

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 神经外科护理常规

□ 一级护理

□ 多参数监护

临时医嘱：

□ 血常规、尿常规

□ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能

□ 心电图、胸片

□ 头颅CT

□ 抗菌药物：术前30分钟使用

长期医嘱：

□ 神经外科术后护理常规

□ 一级护理

□ 多参数监护

□ 胃管定期注入温水

□ 肠内营养

□ 脱水、脑保护、抗菌、保护胃黏膜治疗

□必要时可以继续应用抗菌药物应用

临时医嘱：

□ 头颅CT

□ 血生化及血常规，凝血功能

长期医嘱：

□ 神经外科护理常规

□ 一级护理

□ 术后胃管流食或鼻饲肠内营养

□ 多参数监护

□ 尿管接袋记量

□ 脱水

□ 脑保护

□ 保护胃黏膜治疗

□ 必要时可以继续应用抗菌药物应用

□ 记录24小时出入量

临时医嘱：

□ 伤口换药

□ 血生化及血常规，凝血功能

□ 感染性疾病筛查

主要护理工作

□ 入院护理评估及宣教

□ 观察患者一般状况及神经系统状况

□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□ 完成术前准备

□ 观察患者一般状况及神经系统状况

□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况

□ 观察引流液性状及记量（有引流管者）

□ 遵医嘱给药并观察用药后反应

□ 预防并发症护理

□ 进行心理护理及基础护理

□ 完成术后指导及用药宣教

□ 完成护理记录

□ 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况

□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况

□ 观察引流液性状及记量（有引流管者）

□ 遵医嘱给药并观察用药后反应

□ 遵医嘱完成化验检查

□ 进行心理护理及基础护理

□ 预防并发症护理

□ 完成护理记录

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

1．

2．

□无 □有，原因：

1．

2．

□无 □有，原因：

1．

2．

护士签名

医师

签名

时间

住院第4天

（术后第3天）

住院第5天

（术后第4天）

住院第6天

（术后第5天）

主要诊疗工作

□ 临床观察神经系统功能变化情况

□ 切口换药、观察切口情况

□ 观察引流液性状及引流量（有引流管者）

□ 完成病程记录

□ 临床观察神经系统功能恢复情况

□ 完成病程记录

□ 临床观察神经系统功能恢复情况

□ 观察切口敷料情况

□ 完成病程记录

□ 查看化验结果

□ 根据病情改脱水药物

重点医嘱

长期医嘱：

□ 神经外科护理常规

□ 一级护理

□ 术后流食/鼻饲

□ 抗菌药物（酌情停用）

□ 输液治疗

临时医嘱：

□ 切口换药

长期医嘱：

□ 神经外科护理常规

□ 一级护理

□ 术后半流食/鼻饲

□ 输液治疗

临时医嘱：

□ 血常规、肝肾功能、凝血功能

长期医嘱：

□ 神经外科护理常规

□ 一级护理

□ 术后半流食/鼻饲

□ 输液治疗

主要护理工作

□ 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况

□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况

□ 有引流管者观察引流液性状及记量

□ 遵医嘱给药并观察用药后反应

□ 进行心理护理及基础护理

□ 预防并发症护理

□ 完成护理记录

□ 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况

□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况

□ 遵医嘱给药并观察用药后反应

□ 遵医嘱完成化验检查

□ 做好基础护理

□ 预防并发症护理

□ 完成护理记录

□ 观察患者一般状况及切口情况

□ 观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况

□ 遵医嘱给药并观察用药后反应

□ 做好基础护理

□ 预防并发症护理

□ 完成术后康复指导

□ 协助患者肢体功能锻炼

病情

变异

记录

o无 o有，原因：

护士签名

医师

签名

时间

住院第第7天

（术后第6天）

住院第8天

（术后第7天）

住院第9～14天

（术后8～13天）

主

要

诊

疗

工

作

□ 观察生命体征变化及神经功能恢复情况

□ 观察伤口敷料情况

□ 完成病程记录

□ 早期肢体康复可以从此时或者术后生命体征平稳就开始

□ 根据切口情况予以拆线

□ 临床观察神经功能恢复情况

□ 复查头部CT

□ 完成病程记录

□ 观察神经功能恢复情况

□ 完成病程记录

□ 查看化验结果

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 一级护理

□ 根据病情更改饮食及增加肠道内营养

□ 监测生命体征

□ 脱水对症支持治疗

长期医嘱：

□ 一级/二级护理

□ 术后普食或继续肠道内营养

临时医嘱：

□ 血常规、肝肾功能、凝血功能

□ 头颅CT

□ 根据神经体征及昏迷评分判断患者2周内清醒机会者，可以早期气管切开

□ 抗血栓预防或治疗

长期医嘱：

□ 一级/二级护理

□ 术后普食或继续肠道内营养

□ 调整抗酸药

主要护理工作

□ 观察患者一般状况及切口情况

□ 观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况

□ 遵医嘱给药并观察用药后反应

□ 做好基础护理

□ 预防并发症护理

□ 完成术后康复指导

□ 协助患者肢体功能锻炼

□ 观察患者一般状况及切口情况

□ 观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况

□ 遵医嘱给药并观察用药后反应

□ 做好基础护理

□ 预防并发症护理

□ 完成术后康复指导

□ 协助患者肢体功能锻炼

□ 观察患者一般状况及切口情况

□ 观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况

□ 遵医嘱给药并观察用药后反应

□ 做好基础护理

□ 预防并发症护理

□ 完成术后康复指导

□ 协助患者肢体功能锻炼

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

1．

2．

□无 □有，原因：

1．

2．

□无 □有，原因：

1．

2．

护士签名

医师

签名