一、腹膜透析后腹膜炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为腹膜透析后腹膜炎（ICD–10：T85.711）。
（二）诊断依据
根据《血液净化标准操作规程》（陈香美主编，人民军医出版社，2010年）、《腹膜透析标准操作规程》（陈香美主编，人民军医出版社，2010年）、《ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment》[Li P K, et al. Perit Dial Int, 2016, 36(5):481-508]。
1.透出液浑浊伴或不伴腹痛。
2.透出液常规WBC＞100/μl或＞0.1×109/L; 多形核细胞＞50%（透出液在腹腔内停留至少2小时）。
3.透出液病原微生物培养阳性。
上述3条中符合2条可确诊。
（三）治疗方案的选择
根据《血液净化标准操作规程》（陈香美主编，人民军医出版社，2010年）、《腹膜透析标准操作规程》（陈香美主编，人民军医出版社，2010年）、《ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment》[Li P K, et al. Perit Dial Int, 2016, 36(5):481-508]。
1.早期诊断一旦出现腹透液混浊，无论有无腹痛，应怀疑腹膜炎。及时留取第一袋浑浊透出液送检，包括细胞计数和分类、革兰染色、真菌涂片和病原学培养+药敏试验。
2.一旦考虑为腹膜透析后腹膜炎，留取标本后即应开始经验性抗感染治疗。
3.初始治疗可经验用药，应联合使用抗菌药物，推荐腹腔给药。经验性抗感染治疗选用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗菌药物，如万古霉素或第一代头孢菌素覆盖革兰阳性菌，第三代头孢或氨基糖苷类药物覆盖革兰阴性菌抗菌药物。根据透出液培养及药敏试验结果及时调整抗菌药物。尽量选用对残余肾功能影响小的药物。推荐腹腔使用抗菌药物，间歇给药的抗菌药物留腹时间不小于6小时，使用抗菌药物治疗时可使用口服抗真菌药物预防真菌性腹膜炎。凝固酶阴性的葡萄球菌、链球菌抗菌药物疗程为2周；金黄色葡萄球菌、假单胞菌属、除假单胞菌属外的革兰阴性菌、肠球菌、棒状杆菌、多种肠道致病菌、多种革兰阳性菌感染抗菌药物疗程为3 周。
4.发生腹膜透析后腹膜炎时，为避免纤维蛋白凝块形成，可在腹透液中加入适量肝素。
5.发生腹膜透析相关性腹膜炎时，常出现超滤功能下降，此时可调整腹膜透析处方，如更改腹透液葡萄糖浓度，缩短存腹时间，夜间干腹等措施保证超滤量，避免容量超负荷。
6.使用合适的抗菌药物规范治疗5天后透出液仍未变清亮定义为难治性腹膜炎，应尽早拔除腹透管。
7.一旦诊断为真菌性腹膜炎，则应拔除腹透管，并使用敏感抗真菌药物至导管拔除后2周。
8.结核性腹膜炎一般采取四联疗法，局部和全身用药相结合，无效者拔除导管并继续抗结核治疗。
（四）标准住院日为15～24天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD–10：T85.711腹膜透析后腹膜炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后2～7天（指工作日）
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规（如仍有残余肾功能）、大便常规。
（2）肝肾功能、血脂、电解质、血气分析、血糖、CRP、ESR、 PCT、血淀粉酶、腹水淀粉酶、BNP、乙肝、丙肝、梅毒、HIV相关检查及iPTH 。
（3）透出液常规、病原微生物革兰染色及细菌、真菌涂片、培养及药敏试验。
（4）心电图。
2. 根据患者病情必要时的检查项目：
（1）血培养、腹水CA125、腹水微量白蛋白、凝血功能及纤溶指标、造血原料指标、血真菌葡聚糖。
（2）鼻腔分泌物、手、出口处分泌物培养及药敏试验；透出液抗酸杆菌培养。
（3）营养评估相关指标：如前白蛋白、转铁蛋白。
（4）腹部超声、X线胸片、腹部X线平片、超声心动图、腹部CT等。
（七）治疗方案与药物选择
1.纠正原发病因和可逆因素，预防再次感染。
2.根据病情，积极纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，加强营养支持等对症治疗。
3.必要时拔除腹透管行血液透析治疗。
（八）出院标准
1.腹膜炎症状缓解，腹透液常规白细胞＜100/μl，多核细胞＜50%。
2.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。
（九）变异及原因分析
1.新出现其他系统合并症，需要其他专科治疗。
2.确诊难治性腹膜炎、真菌性腹膜炎、结核性腹膜炎、培养第3天仍为阴性的腹膜炎，退出本临床路径。
二、腹膜透析后腹膜炎（凝固酶阴性的葡萄球菌、链球菌感染腹膜炎）临床路径表单
适用对象：第一诊断为腹膜透析后腹膜炎（ICD-10：T85.711）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号或ID号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：15～17天
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时间 |
住院第1天 |
住院第2～16天 |
住院第14～17天 （出院日） |
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主 要 诊 疗 工 作 |
□ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善入院检查 □ 及时处理各种临床危重情况（如脓毒血症，严重水、电解质、酸碱失衡，贫血，容量超负荷，高血压等） |
□ 上级医师查房，根据初步的检查结果制订下一步诊疗方案 □ 观察病情变化，及时与患方沟通 □ 根据病情变化调整治疗用药 □ 签署各种必要的知情同意书 |
□ 完成出院记录、出院证明书、出院病历等 □ 向患者交代出院后的注意事项 □ 随访复查并继续抗感染治疗至疗程结束
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重
点
医
嘱 |
长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 二级护理 （危重患者一级护理） □ 心电监护（危重患者） □ 低盐饮食 □ 记出入量 □ 监测血压 □ 既往基础用药 □ 抗菌药物（留取培养后） □ 规律腹透
临时医嘱： □ 血常规、尿常规（如仍有残余肾功能）、大便常规 □ 肝肾功能、血脂、电解质、血气分析、血糖、CRP、ESR、PCT、血淀粉酶、腹水淀粉酶、凝血功能、纤溶指标及乙肝、丙肝、梅毒、HIV相关检查、iPTH、BNP □ 透出液常规、病原微生物涂片、培养及药敏试验 □ 心电图 □ 根据病情需要查血培养，腹水CA125，腹水微量白蛋白，凝血功能及纤溶指标，鼻腔分泌物、手、出口处分泌物培养及药敏试验、腹部超声、胸部CT、超声心动图、腹部CT、立位腹平片等等 |
长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 根据病情酌情改为二级护理 （危重患者一级护理） □ 心电监护（危重患者） □ 低盐饮食 □ 记出入量 □ 监测血压 □ 既往基础用药 □ 抗菌药物（根据药敏试验结果） □ 根据超滤调整腹透方案 □ 对症治疗（维持内环境稳定、降压、纠正贫血、营养支持等）
临时医嘱： □ 透出液常规 □ 透出液常规、病原微生物涂片、培养及药敏试验（必要时） □ 血常规、CRP、PCT、ESR □ 监测电解质 □ 必要时拔除腹透管行血液透析 |
出院医嘱： □ 预约门诊 □ 出院医嘱 □ 出院带药 □ 随访复查
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主要 护理 工作 |
□ 入院宣教 □ 介绍主管医师、护士、病房环境、设施、设备和住院注意事项 □ 入院护理评估 |
□ 采用无菌操作在腹膜透析液中加入抗生素 □ 腹膜透析操作再培训 □ 对需要拔出腹膜透析导管、深静脉置管行临时血液透析的患者进行术前宣教和围术期护理 □ 预防腹膜透析相关性腹膜炎的健康宣教 |
□ 指导患者办理出院手续 |
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病情 变异 记录 |
□ 无 □ 有，原因： 1. 2. |
□ 无 □ 有，原因： 1. 2. |
□ 无 □ 有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师 签名 |
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三、腹膜透析后腹膜炎（金黄色葡萄球菌、假单胞菌属、除假单胞菌属外的革兰阴性菌、肠球菌、棒状杆菌、多种肠道致病菌、多种革兰阳性菌感染腹膜炎）临床路径表单
适用对象：第一诊断为腹膜透析后腹膜炎（ICD-10：T85.711）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号或ID号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：22～24天
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时间 |
住院第1天 |
住院第2～23天 |
住院第21～24天 （出院日） |
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主 要 诊 疗 工 作 |
□ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善入院检查 □ 及时处理各种临床危重情况（如严重水、电解质、酸碱失衡，容量超负荷、高血压等） |
□ 上级医师查房，根据初步的检查结果制订下一步诊疗方案 □ 观察病情变化，及时与患方沟通 □ 根据病情变化调整治疗用药 □ 签署各种必要的知情同意书 |
□ 完成出院记录、出院证明书、出院病历等 □ 向患者交代出院后的注意事项
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重
点
医
嘱 |
长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 二级护理 （危重患者一级护理） □ 心电监护（危重患者） □ 低盐饮食 □ 记出入量 □ 监测血压 □ 既往基础用药 □ 抗菌药物 □ 规律腹透
临时医嘱： □ 血常规、尿常规（如仍有残余肾功能）、大便常规 □ 肝肾功能、血脂、电解质、血气分析、血糖、CRP、ESR、PCT、血淀粉酶、腹水淀粉酶及iPTH、BNP □ 透出液常规、病原微生物涂片、培养及药敏试验 □ 心电图 □ 根据病情需要查血培养，腹水CA125，腹水微量白蛋白，凝血功能及纤溶指标，鼻腔分泌物、手、出口处分泌物培养及药敏试验、腹部超声、X线胸片、腹部X线平片、超声心动图、腹部CT等 |
长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 二级护理 （危重患者一级护理） □ 心电监护（危重患者） □ 低盐饮食 □ 记出入量 □ 监测血压 □ 既往基础用药 □ 抗菌药物（根据药敏试验结果） □ 根据超滤调整腹透方案 □ 对症治疗（维持内环境稳定、降压、纠正贫血、营养支持等）
临时医嘱： □ 透出液常规 □ 透出液常规、病原微生物涂片、培养及药敏试验（必要时） □ 血常规、CRP、PCT、ESR □ 监测电解质 □ 必要时拔除腹透管行血液透析 |
出院医嘱： □ 预约门诊 □ 出院医嘱 □ 出院带药 □ 随访复查
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主要 护理 工作 |
□ 入院宣教 □ 介绍主管医师、护士、病房环境、设施、设备和住院注意事项 □ 入院护理评估 |
□ 采用无菌操作在腹膜透析液中加入抗生素 □ 腹膜透析操作再培训 □ 对需要拔出腹膜透析导管、深静脉置管行临时血液透析的患者进行术前宣教和围术期护理 □ 预防腹膜透析后腹膜炎的健康宣教 |
□ 指导患者办理出院手续 |
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病情 变异 记录 |
□ 无 □ 有，原因： 1. 2. |
□ 无 □ 有，原因： 1. 2. |
□ 无 □ 有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师 签名 |
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