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腹膜透析后腹膜炎临床路径(2019年版)
发布日期:2021-08-11 浏览次数:1133

一、腹膜透析后腹膜炎临床路径标准住院流程

(一)适用对象

第一诊断为腹膜透析后腹膜炎(ICD–10:T85.711)。

(二)诊断依据

根据《血液净化标准操作规程》(陈香美主编,人民军医出版社,2010年)、《腹膜透析标准操作规程》(陈香美主编,人民军医出版社,2010年)、《ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment》[Li P K, et al. Perit Dial Int, 2016, 36(5):481-508]。

1.透出液浑浊伴或不伴腹痛。

2.透出液常规WBC>100/μl或>0.1×109/L; 多形核细胞>50%(透出液在腹腔内停留至少2小时)。

3.透出液病原微生物培养阳性。

上述3条中符合2条可确诊。

(三)治疗方案的选择

根据《血液净化标准操作规程》(陈香美主编,人民军医出版社,2010年)、《腹膜透析标准操作规程》(陈香美主编,人民军医出版社,2010年)、《ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment》[Li P K, et al. Perit Dial Int, 2016, 36(5):481-508]。

1.早期诊断一旦出现腹透液混浊,无论有无腹痛,应怀疑腹膜炎。及时留取第一袋浑浊透出液送检,包括细胞计数和分类、革兰染色、真菌涂片和病原学培养+药敏试验。

2.一旦考虑为腹膜透析后腹膜炎,留取标本后即应开始经验性抗感染治疗。

3.初始治疗可经验用药,应联合使用抗菌药物,推荐腹腔给药。经验性抗感染治疗选用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗菌药物,如万古霉素或第一代头孢菌素覆盖革兰阳性菌,第三代头孢或氨基糖苷类药物覆盖革兰阴性菌抗菌药物。根据透出液培养及药敏试验结果及时调整抗菌药物。尽量选用对残余肾功能影响小的药物。推荐腹腔使用抗菌药物,间歇给药的抗菌药物留腹时间不小于6小时,使用抗菌药物治疗时可使用口服抗真菌药物预防真菌性腹膜炎。凝固酶阴性的葡萄球菌、链球菌抗菌药物疗程为2周;金黄色葡萄球菌、假单胞菌属、除假单胞菌属外的革兰阴性菌、肠球菌、棒状杆菌、多种肠道致病菌、多种革兰阳性菌感染抗菌药物疗程为3 周。

4.发生腹膜透析后腹膜炎时,为避免纤维蛋白凝块形成,可在腹透液中加入适量肝素。

5.发生腹膜透析相关性腹膜炎时,常出现超滤功能下降,此时可调整腹膜透析处方,如更改腹透液葡萄糖浓度,缩短存腹时间,夜间干腹等措施保证超滤量,避免容量超负荷。

6.使用合适的抗菌药物规范治疗5天后透出液仍未变清亮定义为难治性腹膜炎,应尽早拔除腹透管。

7.一旦诊断为真菌性腹膜炎,则应拔除腹透管,并使用敏感抗真菌药物至导管拔除后2周。

8.结核性腹膜炎一般采取四联疗法,局部和全身用药相结合,无效者拔除导管并继续抗结核治疗。

(四)标准住院日为15~24天

(五)进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD–10:T85.711腹膜透析后腹膜炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时,但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)住院后2~7天(指工作日)

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规(如仍有残余肾功能)、大便常规。

(2)肝肾功能、血脂、电解质、血气分析、血糖、CRP、ESR、 PCT、血淀粉酶、腹水淀粉酶、BNP、乙肝、丙肝、梅毒、HIV相关检查及iPTH 。

(3)透出液常规、病原微生物革兰染色及细菌、真菌涂片、培养及药敏试验。

(4)心电图。

2. 根据患者病情必要时的检查项目:

(1)血培养、腹水CA125、腹水微量白蛋白、凝血功能及纤溶指标、造血原料指标、血真菌葡聚糖。

(2)鼻腔分泌物、手、出口处分泌物培养及药敏试验;透出液抗酸杆菌培养。

(3)营养评估相关指标:如前白蛋白、转铁蛋白。

(4)腹部超声、X线胸片、腹部X线平片、超声心动图、腹部CT等。

(七)治疗方案与药物选择

1.纠正原发病因和可逆因素,预防再次感染。

2.根据病情,积极纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,加强营养支持等对症治疗。

3.必要时拔除腹透管行血液透析治疗。

(八)出院标准

1.腹膜炎症状缓解,腹透液常规白细胞<100/μl,多核细胞<50%。

2.没有需要住院处理的并发症和(或)合并症。

(九)变异及原因分析

1.新出现其他系统合并症,需要其他专科治疗。

2.确诊难治性腹膜炎、真菌性腹膜炎、结核性腹膜炎、培养第3天仍为阴性的腹膜炎,退出本临床路径。

二、腹膜透析后腹膜炎(凝固酶阴性的葡萄球菌、链球菌感染腹膜炎)临床路径表单

适用对象:第一诊断为腹膜透析后腹膜炎(ICD-10:T85.711)

患者姓名:       性别:       年龄:       门诊号或ID号:        住院号:            

住院日期:     年   月   日  出院日期:    年   月   日 标准住院日:15~17天

时间

住院第1天

住院第2~16天

住院第14~17天

(出院日)

□ 询问病史及体格检查

□ 完成病历书写

□ 完善入院检查

□ 及时处理各种临床危重情况(如脓毒血症,严重水、电解质、酸碱失衡,贫血,容量超负荷,高血压等)

□ 上级医师查房,根据初步的检查结果制订下一步诊疗方案

□ 观察病情变化,及时与患方沟通

□ 根据病情变化调整治疗用药

□ 签署各种必要的知情同意书

□ 完成出院记录、出院证明书、出院病历等

□ 向患者交代出院后的注意事项

□ 随访复查并继续抗感染治疗至疗程结束

 

 

 

 

长期医嘱:

□ 肾脏病护理常规

□ 二级护理

(危重患者一级护理)

□ 心电监护(危重患者)

□ 低盐饮食

□ 记出入量

□ 监测血压

□ 既往基础用药

□ 抗菌药物(留取培养后)

□ 规律腹透

 

临时医嘱:

□ 血常规、尿常规(如仍有残余肾功能)、大便常规

□ 肝肾功能、血脂、电解质、血气分析、血糖、CRP、ESR、PCT、血淀粉酶、腹水淀粉酶、凝血功能、纤溶指标及乙肝、丙肝、梅毒、HIV相关检查、iPTH、BNP

□ 透出液常规、病原微生物涂片、培养及药敏试验

□ 心电图 

□ 根据病情需要查血培养,腹水CA125,腹水微量白蛋白,凝血功能及纤溶指标,鼻腔分泌物、手、出口处分泌物培养及药敏试验、腹部超声、胸部CT、超声心动图、腹部CT、立位腹平片等等

长期医嘱:

□ 肾脏病护理常规

□ 根据病情酌情改为二级护理

(危重患者一级护理)

□ 心电监护(危重患者)

□ 低盐饮食

□ 记出入量

□ 监测血压

□ 既往基础用药

□ 抗菌药物(根据药敏试验结果)

□ 根据超滤调整腹透方案

□ 对症治疗(维持内环境稳定、降压、纠正贫血、营养支持等)

 

临时医嘱:

□ 透出液常规

□ 透出液常规、病原微生物涂片、培养及药敏试验(必要时)

□ 血常规、CRP、PCT、ESR

□ 监测电解质

□ 必要时拔除腹透管行血液透析

出院医嘱:

□ 预约门诊

□ 出院医嘱

□ 出院带药

□ 随访复查

 

主要

护理

工作

□ 入院宣教

□ 介绍主管医师、护士、病房环境、设施、设备和住院注意事项

□ 入院护理评估

□ 采用无菌操作在腹膜透析液中加入抗生素

□ 腹膜透析操作再培训

□ 对需要拔出腹膜透析导管、深静脉置管行临时血液透析的患者进行术前宣教和围术期护理

□ 预防腹膜透析相关性腹膜炎的健康宣教

□ 指导患者办理出院手续

病情

变异

记录

□ 无  □ 有,原因:

1.

2.

□ 无  □ 有,原因:

1.

2.

□ 无  □ 有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 



三、腹膜透析后腹膜炎(金黄色葡萄球菌、假单胞菌属、除假单胞菌属外的革兰阴性菌、肠球菌、棒状杆菌、多种肠道致病菌、多种革兰阳性菌感染腹膜炎)临床路径表单

适用对象:第一诊断为腹膜透析后腹膜炎(ICD-10:T85.711)

患者姓名:       性别:       年龄:       门诊号或ID号:        住院号:            

住院日期:     年   月   日  出院日期:    年   月   日 标准住院日:22~24天

时间

住院第1

住院第2~23天

住院第21~24天

(出院日)

□ 询问病史及体格检查

□ 完成病历书写

□ 完善入院检查

□ 及时处理各种临床危重情况(如严重水、电解质、酸碱失衡,容量超负荷、高血压等)

□ 上级医师查房,根据初步的检查结果制订下一步诊疗方案

□ 观察病情变化,及时与患方沟通

□ 根据病情变化调整治疗用药

□ 签署各种必要的知情同意书

□ 完成出院记录、出院证明书、出院病历等

□ 向患者交代出院后的注意事项

 

 

 

 

长期医嘱:

□ 肾脏病护理常规

□ 二级护理

(危重患者一级护理)

□ 心电监护(危重患者)

□ 低盐饮食

□ 记出入量

□ 监测血压

□ 既往基础用药

□ 抗菌药物

□ 规律腹透

 

临时医嘱:

□ 血常规、尿常规(如仍有残余肾功能)、大便常规

□ 肝肾功能、血脂、电解质、血气分析、血糖、CRP、ESR、PCT、血淀粉酶、腹水淀粉酶及iPTH、BNP

□ 透出液常规、病原微生物涂片、培养及药敏试验

□ 心电图 

□ 根据病情需要查血培养,腹水CA125,腹水微量白蛋白,凝血功能及纤溶指标,鼻腔分泌物、手、出口处分泌物培养及药敏试验、腹部超声、X线胸片、腹部X线平片、超声心动图、腹部CT等

长期医嘱:

□ 肾脏病护理常规

□ 二级护理

(危重患者一级护理)

□ 心电监护(危重患者)

□ 低盐饮食

□ 记出入量

□ 监测血压

□ 既往基础用药

□ 抗菌药物(根据药敏试验结果)

□ 根据超滤调整腹透方案

□ 对症治疗(维持内环境稳定、降压、纠正贫血、营养支持等)

 

临时医嘱:

□ 透出液常规

□ 透出液常规、病原微生物涂片、培养及药敏试验(必要时)

□ 血常规、CRP、PCT、ESR

□ 监测电解质

□ 必要时拔除腹透管行血液透析

出院医嘱:

□ 预约门诊

□ 出院医嘱

□ 出院带药

□ 随访复查

 

主要

护理

工作

□ 入院宣教

□ 介绍主管医师、护士、病房环境、设施、设备和住院注意事项

□ 入院护理评估

□ 采用无菌操作在腹膜透析液中加入抗生素

□ 腹膜透析操作再培训

□ 对需要拔出腹膜透析导管、深静脉置管行临时血液透析的患者进行术前宣教和围术期护理

□ 预防腹膜透析后腹膜炎的健康宣教

□ 指导患者办理出院手续

病情

变异

记录

    有,原因:

1.

2.

    有,原因:

1.

2.

    有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

医师

签名