日期

住院第1天

主要

诊疗

工作

□ 采集病史及体格检查

□ 完成病历书写

□ 安排化验检查

□ 进行营养筛查与评估

重

点

医

嘱

长期医嘱

□ 内科二级护理常规

□ 流食/半流食

□ 如存在食管潴留，需要禁食、必要时放置胃管、盐水清洗食管

□ 营养治疗药物（视评估情况）

□ 其他（视基础疾病而定）

□ 患者既往基础用药

临时医嘱

□ 静脉输液：纠正电解质、酸碱平衡紊乱，营养支持（必要时）

□ 对合并食管炎者给予抑酸剂及黏膜保护剂

□ 血、尿常规、粪便常规+隐血、感染指标、肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血功能（非空腹可次日查肝功及血糖）

□ X线胸片、心电图、腹部超声

主要

护理

工作

□ 入院宣教（环境、设施、人员等）

□ 入院护理评估：二级护理

□ 注意事项（调整饮食，抬高床头，睡前3小时不进食）

□  填写营养筛查评估表

□  营养治疗护理（遵医嘱）

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

日期

住院第2天

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

□ 上级医师查房，完成上级医师查房记录

□ 完善必需的化验和检查

□ 向患者及家属交代病情，签署内镜下治疗知情同意书

□ 完成三级医师查房记录

□ 内镜下治疗

□ 术后密切监测并发症

□ 完成术后病程记录

□ 进一步完善相关检查

重

点

医

嘱

长期医嘱

□ 内科二级护理常规

□ 流食/半流食

□ 营养治疗药物

□ 如存在食管潴留，需要禁食、必要时放置胃管、盐水清洗食管

□ 明日早禁食、禁水

□ 其他（视基础疾病而定）

□ 患者既往基础用药

临时医嘱

□ 明日行内镜下治疗

□ 对合并食管炎者给予抑酸剂及黏膜保护剂

□ 食管压力测定（必要时）

□ 上消化道造影（必要时）

□超声內镜（必要时）

长期医嘱

□ 内科特级/一级护理常规

□ 内镜下扩张术后禁食、禁水24小时，密切观察情变化，尤其是有无食管穿孔、出血并发症

□ 如无穿孔并发症，口服硫糖铝或其他黏膜保护剂1周

□ 营养治疗药物

临时医嘱

□ 术后静脉输液，使用抑酸剂

□ 如无穿孔、出血等并发症，术后4小时可进流食、半流食

□

□ 抗菌药物（必要时）

主要

护理

工作

□  内科二级护理常规

□  注意事项（进少量清流食）

□  营养治疗护理

□ 内科特级/一级护理常规

□ 注意事项：观察术后并发症，观察进食情况

□ 无并发症进流食/半流食

□ 营养治疗护理

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1．

2．

□无  □有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

日期

住院第4～5天

住院第6～7天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□ 上级医师查房

□ 观察疗效

□ 密切监测并发症

□ 完成病程记录

□ 继续观察疗效

□ 上级医师查房，决定是否可以出院。拟定出院后门诊随诊计划、出院后注意事项

□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等

重

点

医

嘱

长期医嘱

□ 内科二级护理常规

□ 半流食或普通饮食

□ 患者既往基础用药

□ 口服抑酸剂和黏膜保护剂

□ 营养治疗药物

长期医嘱

□ 内科三级护理常规

□ 普通饮食

□ 出院带药

□ 继续口服抑酸剂和黏膜保护剂

临时医嘱

□ 今日出院

主要

护理

工作

□ 内科二级护理常规

□ 观察进食情况

□ 营养治疗护理

□ 内科三级护理常规

□ 观察进食情况

□ 营养、防护等健康宣教

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1．

2．

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名