时间

到达急诊科（0～10分钟）

到达急诊科（0～30分钟）

主要

诊疗

工作

□完成病史采集与体格检查

□描记18导联心电图，评价初始18导联心电图

□明确诊断，立即口服阿司匹林及P2Y12受体拮抗剂（有禁忌除外）

□开始常规治疗（参见不稳定型心绞痛诊断与常规治疗）

□心血管内科专科医师急会诊

□迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应证和禁忌证

□确定急诊冠状动脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案

□对于在急诊科未行紧急有创治疗者，尽快将患者转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险

重点

医嘱

长期医嘱:

□持续心电、血压和血氧饱和度监测等

□吸氧（酌情）

临时医嘱：

□描记18导联心电图，X线胸片

□血清心肌损伤标志物测定

□血常规

□尿常规

□大便常规+隐血

□血脂、血糖、肝功能、肾功能、电解质

□凝血功能

□感染性疾病筛查

□建立静脉通道

□必要时查血气分析、脑钠肽、D-二聚体、红细胞沉降率、C反应蛋白；

□其他特殊医嘱

长期医嘱:

□不稳定型心绞痛护理常规

□一级护理或二级护理

□记24小时出入量

□卧床

□持续心电、血压和血氧饱和度监测等

□吸氧（酌情）

□镇静镇痛：吗啡（酌情）

□静脉滴注硝酸酯类药物

主要

护理

工作

□协助患者或家属完成急诊挂号、交费和办理入院手续等工作

□采血、并建立静脉通道

□记录患者一般情况和用药

□密切观察生命体征

□不稳定型心绞痛护理常规

□一级护理或二级护理

□给予患者及家属心理支持

□告知采取检查、治疗的意义及注意事项

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

到达急诊科（0～60分钟）

住院第1天（CCU）

主要

诊疗

工作

对需要进行急诊冠状动脉造影和血运重建治疗的高危和极高危患者：

□向患者及家属交代病情和治疗措施

□签署手术知情同意书

□行急诊冠状动脉造影和血运重建治疗

□术前服用足量的抗血小板药物（阿司匹林及P2Y12受体拮抗剂）

□术前水化（肾功能不全者）

□维持合适的血压、心率、心律、心功能和重要脏器功能，能承受急诊冠状动脉造影及血运重建

□完成常规术前医嘱（预防性抗菌药物，必要时）

□手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗

□监测血压、心率、心律、尿量、呼吸、药物反应等情况

□观察穿刺部位情况；观察有无心电图变化；动态监测血红蛋白水平及心肌损伤标志物变化

□上级医师查房：危险性分层，监护强度和治疗效果评估，制订下一步诊疗方案

□完成病历及上级医师查房记录

□不稳定型心绞痛常规药物治疗

□预防手术并发症

□预防感染（必要时）

□对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层,评价手术必要性及风险，对于中、高危患者应在入院后24小时内完成冠状动脉造影和血运重建

重点

医嘱

长期医嘱:

□不稳定型心绞痛护理常规

□一级护理或二级护理

□卧床

□持续心电、血压和血氧饱和度监测等

□吸氧（酌情）

□记24小时出入量

□镇静止痛：吗啡（酌情）

□静脉滴注硝酸酯类药物

□急诊血运重建治疗

临时医嘱：

□术前镇静

□术前水化（肾功能不全时）

□术前禁食

□预防性抗感染（必要时）

□足量使用抗血小板药物（阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂）

长期医嘱:

□不稳定型心绞痛护理常规

□一级护理或二级护理

□吸氧（酌情）

□病危通知

□卧床或床旁活动

□低盐低脂饮食

□持续心电、血压和血氧饱和度监测等

□保持排便通畅

□β受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□ACEI（酌情），不能耐受者可选用ARB治疗

□硝酸酯类药物

□阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+P2Y12受体拮抗剂联合应用

□抗凝药物：可用低分子肝素或普通肝素或磺达肝癸钠，对高出血风险患者可应用比伐芦定，血运重建术后应停用。如有房颤，可考虑应用凝血酶原抑制剂或者Xa因子抑制剂。

□调脂治疗：他汀类药物，必要时加用其他种类的调脂药物

□钙离子通道阻滞剂（酌情）

□质子泵抑制剂（酌情），优先选择泮托拉唑或雷贝拉唑

□伴随疾病的治疗药物

临时医嘱：

□心电图

□动态监测心肌损伤标志物

□血常规、肾功能、血电解质及异常指标复查

□术后水化（肾功能不全时）

□X线胸片

□超声心动图 

主要

护理

工作

□密切观察生命体征

□不稳定型心绞痛护理常规

□一级护理或二级护理

□给予患者及家属心理支持

□告知采取检查、治疗的意义及注意事项

□ 疾病恢复期心理与生活护理

□ 根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师签名

时间

住院第2～3天（CCU）

住院第3～6天

（普通病房第1～3天）

住院第5～7天

（出院日）

主要

诊疗

工作

□继续心电监护

□观察穿刺部位情况

□观察有无心电图变化

□动态监测有无血红蛋白水平及心肌损伤标志物变化

□上级医师查房：评估治疗效果，修订诊疗方案

□完成病历、病程记录、上级医师查房记录

□继续不稳定型心绞痛常规药物治疗

□对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗

□确定患者是否可以转出CCU

□转出者完成转科记录

□上级医师查房与诊疗评估

□确定下一步治疗方案

□完成上级医师查房记录

□完成转科记录

□完成上级医师查房记录

□血运重建术（PCI或CABG）患者术后治疗

□预防手术并发症

□再次血运重建治疗评估，包括PCI、CABG

□完成择期PCI

□心功能再评价

□治疗效果、预后和出院评估

□确定患者是否可以出院

□康复和宣教

如果患者可以出院：

□通知患者及其家属出院

□向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期

□将出院小结交给患者

□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗

□二级预防的方案

重点

医嘱

长期医嘱:

□不稳定型心绞痛护理常规

□一级护理或二级护理

□床旁活动

□低盐低脂普通饮食

□持续心电、血压和血氧饱和度监测等

□保持排便通畅

□β受体阻断剂（无禁忌证者常规使用）

□ACEI或ARB治疗（酌情）

□硝酸酯类药物

□阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+P2Y12受体拮抗剂联合应用

□调脂治疗：他汀类药物，必要时加用其他种类的调脂药物

□钙离子通道阻滞剂（酌情）

□质子泵抑制剂（酌情），优先选择泮托拉唑或雷贝拉唑

□伴随疾病的治疗药物

临时医嘱：

□心电图

□心肌损伤标志物

□血常规、肾功能、血电解质及异常指标复查

长期医嘱:

□不稳定型心绞痛护理常规

□二级护理 

□室内或室外活动

□低盐低脂普通饮食

□β受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□ACEI或ARB治疗（酌情）

□口服硝酸酯类药物

□阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+P2Y12受体拮抗剂联用

□调脂治疗：他汀类药物，必要时加用其他种类的调脂药物

□钙离子通道阻滞剂（酌情）

□质子泵抑制剂（酌情），优先选择泮托拉唑或雷贝拉唑

□伴随疾病的治疗药物

临时医嘱：

□心电图

□心肌损伤标志物

□血常规、肾功能、血电解质及异常指标复查

出院医嘱:

□低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟）

□控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素

□出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI、钙离子通道阻滞剂等

□定期复查

主要护理工作

□ 配合急救和诊疗

□ 生活与心理护理

□ 根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼

□ 配合稳定患者由CCU转至普通病房

□ 配合医疗工作

□ 生活与心理护理

□ 配合康复和二级预防宣教

□ 如果患者可以转出CCU：办理转出CCU事项

□ 如果患者不能转出CCU：记录原因

□ 疾病恢复期心理与生活护理

□ 根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动

□ 二级预防教育

□ 出院准备指导

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

医师

签名