一、贲门失弛缓症临床路径标准住院流程
(一)适用对象
第一诊断为贲门失弛缓症(ICD-10:K22.0)。
行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术(经胸或经腹)[ICD-9-CM-3:42.7+(44.6601/44.6701)]。
(二)诊断依据
根据《临床诊疗指南·胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)。
1.病史:有吞咽梗噎感,可伴有反胃或呕吐;病程长,症状时轻时重。
2.辅助检查:上消化道造影可见贲门部鸟嘴样狭窄,贲门上段食管扩张;胃镜可见贲门上段食管食物潴留,黏膜充血水肿,贲门关闭,但镜体仍可顺利通过;食管测压显示食管下括约肌吞咽时不能松弛、食管蠕动消失,代之以同步收缩。
3.鉴别诊断:贲门癌、弥漫性食管痉挛以及结缔组织病导致的食管硬化症等。
(三)治疗方案的选择
根据《临床诊疗指南·胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)。
1.非手术治疗:
(1)口服药物:钙通道阻滞剂、硝酸盐制剂等。适用于不能耐受扩张及手术治疗的患者,也可作为进一步治疗的准备治疗。
(2)局部注射肉毒碱:适用于高龄或不适于做扩张及手术治疗的患者,也可作为扩张后的辅助治疗。
(3)球囊扩张:适用于药物治疗不满意、病情较重的患者,但不适于小儿及高龄患者。
2.手术治疗:食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。适用于诊断明确,症状明显的患者。目前这一手术通常经腹腔镜或胸腔镜微创进行,也可以经口内镜下食管下段贲门部肌层切开(POEM)。
(四)标准住院日为7~10天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10:K22.001贲门失弛缓症疾病编码。
2.有适应证,无手术禁忌证。
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)术前准备(术前评估)3~5天
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规,血型;
(2)凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);
(3)X线胸片、心电图、肺功能;
(4)上消化道造影和(或)胃镜。
2.根据患者病情选择:食管测压,超声心动图(高龄或既往有相关病史者)。
3.术前准备:
(1)术前3日开始进流质饮食,并在餐后口服庆大霉素生理盐水和甲硝唑冲洗食管,术前1日禁食;
(2)手术日置胃管,以高渗盐水冲洗食管,保留胃管;如食管内残留物多,可将禁食及食管冲洗时间延长1天。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机
应按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行。术前30分钟预防性使用抗菌药物;手术超时3小时加用1次抗菌药物。
(八)手术日为入院第4~6天
1.麻醉方式:气管插管全身麻醉。
2.手术方式:食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。此手术可经腹腔镜进行。若经胸腔镜或POEM手术则只能行肌层切开,不能附加胃底折叠手术。
3.输血:视术中具体情况而定。
(九)术后住院恢复6~9天
1.术后心电监护。
2.补液抗炎治疗(抗菌药物+抑制胃酸药物)。
3.术后1天复查X线胸片、血常规。
4.术后1天可下床活动,肠功能恢复后即可拔除胃管。
5.如术中无黏膜破损,术后2天可饮水(经胸者可在饮水前口服亚甲蓝证实无消化道瘘),术后3天可进流质饮食;如术中黏膜破损,则在术后5天行上消化道泛影葡胺造影确认无消化道瘘后开始进流质饮食。
6.经胸手术者术后48~72小时视情况拔除胸腔引流管。
(十)出院标准
1.一般情况良好,体温正常。
2.血常规、肝肾功能、电解质实验室检查无明显异常。
3.切口无感染征象或可门诊处理的伤口情况。
(十一)变异及原因分析
1.既往有胸腔或腹腔手术史,可影响手术方式的选择。
2.因手术后发生消化道瘘或其他并发症,导致术后住院时间延长。
3.因患者伴发其他疾病,导致术前、术后住院时间延长。
二、贲门失弛缓症临床路径表单
适用对象:第一诊断为贲门失弛缓症(ICD-10:K22.0)
行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术(经胸或经腹)[ICD-9-CM-3:42.7+(44.6601/44.6701)]
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:7~10天
时间 |
住院第1天 |
住院第2天 |
住院第3~5天(术前日) |
主 要 诊 疗 工 作 |
□ 一般病史询问,体格检查,完成病历 □ 开检查单 □ 主管医师查房与术前评估 □ 初步确定治疗方式(经胸或经腹)
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□ 上级医师查房 □ 汇总辅助检查结果,明确诊断 □ 初步确定手术方式和时间
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□ 完成病程记录书写 □ 术前讨论,确定手术方案 □ 签署手术知情同意书、输血同意书、授权委托书、自费用品协议书 □ 向患者及家属交代围术期注意事项 |
重 点 医 嘱 |
长期医嘱: □ 胸外科二级护理常规 □ 流质饮食 □ 生理盐水500ml+庆大霉素24万U(30ml餐后口服);甲硝唑注射液(30ml餐后口服) 临时医嘱: □ 血常规、尿常规 □ 肝肾功能、电解质、凝血功能、血型 □ 感染性疾病筛查 □ X线胸片、心电图、肺功能 □ 上消化道造影、胃镜 □ 食管测压、超声心动图(酌情) |
长期医嘱: □ 胸外科二级护理常规 □ 流质饮食 □ 生理盐水500ml+庆大霉素24万U(30ml餐后口服);甲硝唑注射液(30ml餐后口服)
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长期医嘱: □ 胸外科二级护理常规 □ 流质饮食 临时医嘱: □ 术前医嘱:明日在全身麻醉下行食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术 □ 禁食、禁水 □ 备皮(可选) □ 备血 □ 术前晚灌肠 □ 术前置胃管 □ 术前30分钟肌注镇静及抗胆碱能药物(阿托品或东莨菪碱) □ 抗菌药带入手术室 |
主要 护理 工作 |
□ 介绍病房环境和设备 □ 入院护理评估
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□ 观察患者病情变化 |
□ 备皮等术前准备 □ 嘱患者禁饮食 □ 术前宣教
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病情 变异 记录 |
□无 □有,原因: 1. 2. |
□无 □有,原因: 1. 2. |
□无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 |
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医师 签名 |
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时间 |
住院第4~5天 (手术日) |
住院第5~6天 (术后第1天) |
住院第6~7天 (术后第2天) |
主 要 诊 疗 工 作 |
□ 麻醉后留置尿管 □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 住院医师完成术后病程 □ 主管医师观察术后病情 □ 向家属交代病情及术后注意事项
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□ 上级医师查房,观察病情变化 □ 观察胃管引流情况 □ 观察胸管引流情况
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□ 观察切口情况,有无感染 □ 检查及分析化验结果 □ 观察胃肠功能恢复情况 □ 观察胸管引流情况 |
重 点 医 嘱 |
长期医嘱: □ 胸外科特级护理/一级护理常规 □ 体温、心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测 □ 吸氧 □ 胸管引流记量 □ 尿管引流记量 □ 胃管引流记量 □ 抗菌药物 □ 镇痛药物 □ 静脉营养 □ 抑制胃酸药物 临时医嘱: □ 根据患者全身状况决定检查项目 |
长期医嘱: □ 胸外科一级护理 □ 禁食 □ 抗菌药物 □ 静脉营养 □ 抑制胃酸药物 □ 拔除尿管 临时医嘱: □ 镇吐、镇痛等对症处理 |
长期医嘱: □ 胸外科二级护理 □ 流质饮食(视胃肠功能恢复情况而定) □ 抗菌药物及静脉营养 临时医嘱: □ 复查血常规、肝肾功能、电解质 □ 换药 |
主要 护理 工作 |
□ 手术当日置胃管行食管冲洗,至冲洗液清亮 □ 术后患者生命体征变化 |
□ 观察患者一般状况,切口情况及手术部位情况 □ 鼓励患者下床活动,利于肠功能恢复 □ 术后心理及生活护理 |
□ 观察患者一般状况及切口情况 □ 鼓励患者下床活动,利于肠功能恢复 |
病情 变异 记录 |
□无 □有,原因: 1. 2. |
□无 □有,原因: 1. 2. |
□无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 |
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医师 签名 |
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时间 |
住院第7~8天 术后第3~4天 |
住院第8~9天 术后第4~5天(出院前日) |
住院第9~10天 术后第5~6天(出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 |
□ 观察切口情况,有无感染 □ 检查及分析化验结果 □ 观察胃肠功能恢复情况 □ 观察胸管引流情况,根据引流情况决定拔除胸腔引流管 |
□ 观察切口情况,有无感染 □ 检查及分析化验结果 □ 观察胃肠功能恢复情况
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□ 检查切口愈合情况与换药 □ 确定患者可以出院 □ 向患者交代出院注意事项,复查日期和拆线日期 □ 通知出院处 □ 开出院诊断书 □ 完成出院记录 |
重 点 医 嘱 |
长期医嘱 □ 外科二级护理 □ 流质饮食(视胃肠功能恢复情况而定) □ 抗菌药物 □ 静脉营养 临时医嘱 □ 复查X线胸片及上消化道造影 □ 换药 |
长期医嘱 □ 外科二级护理 □ 流质饮食(视胃肠功能恢复情况而定) 临时医嘱 □ 换药 |
临时医嘱: □ 通知出院 □ 出院带药 □ 定期复诊 |
主要 护理 工作 |
□ 患者一般状况,切口情况及手术部位情况 □ 鼓励患者下床活动有利于肠功能恢复 □ 术后心理及生活护理 |
□ 患者一般状况及切口情况 □ 患者下床活动有利于肠功能恢复 |
□ 指导患者办理出院手续 |
病情 变异 记录 |
□无 □有,原因: 1. 2. |
□无 □有,原因: 1. 2. |
□无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 |
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医师 签名 |
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