一、贲门失弛缓症临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.0）。
行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术（经胸或经腹）[ICD-9-CM-3：42.7+（44.6601/44.6701）]。
（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南·胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。
1.病史：有吞咽梗噎感，可伴有反胃或呕吐；病程长，症状时轻时重。
2.辅助检查：上消化道造影可见贲门部鸟嘴样狭窄，贲门上段食管扩张；胃镜可见贲门上段食管食物潴留，黏膜充血水肿，贲门关闭，但镜体仍可顺利通过；食管测压显示食管下括约肌吞咽时不能松弛、食管蠕动消失，代之以同步收缩。
3.鉴别诊断：贲门癌、弥漫性食管痉挛以及结缔组织病导致的食管硬化症等。
（三）治疗方案的选择
根据《临床诊疗指南·胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。
1.非手术治疗:
（1）口服药物：钙通道阻滞剂、硝酸盐制剂等。适用于不能耐受扩张及手术治疗的患者，也可作为进一步治疗的准备治疗。
（2）局部注射肉毒碱：适用于高龄或不适于做扩张及手术治疗的患者，也可作为扩张后的辅助治疗。
（3）球囊扩张：适用于药物治疗不满意、病情较重的患者，但不适于小儿及高龄患者。
2.手术治疗：食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。适用于诊断明确，症状明显的患者。目前这一手术通常经腹腔镜或胸腔镜微创进行，也可以经口内镜下食管下段贲门部肌层切开（POEM）。
（四）标准住院日为7～10天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10：K22.001贲门失弛缓症疾病编码。
2.有适应证，无手术禁忌证。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）3～5天
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规，血型；
（2）凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）X线胸片、心电图、肺功能；
（4）上消化道造影和（或）胃镜。
2.根据患者病情选择：食管测压，超声心动图（高龄或既往有相关病史者）。
3.术前准备：
（1）术前3日开始进流质饮食，并在餐后口服庆大霉素生理盐水和甲硝唑冲洗食管，术前1日禁食;
（2）手术日置胃管，以高渗盐水冲洗食管，保留胃管;如食管内残留物多，可将禁食及食管冲洗时间延长1天。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机
应按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。术前30分钟预防性使用抗菌药物；手术超时3小时加用1次抗菌药物。
（八）手术日为入院第4～6天
1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。
2.手术方式：食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。此手术可经腹腔镜进行。若经胸腔镜或POEM手术则只能行肌层切开，不能附加胃底折叠手术。
3.输血：视术中具体情况而定。
（九）术后住院恢复6～9天
1.术后心电监护。
2.补液抗炎治疗（抗菌药物+抑制胃酸药物）。
3.术后1天复查X线胸片、血常规。
4.术后1天可下床活动，肠功能恢复后即可拔除胃管。
5.如术中无黏膜破损，术后2天可饮水（经胸者可在饮水前口服亚甲蓝证实无消化道瘘），术后3天可进流质饮食；如术中黏膜破损，则在术后5天行上消化道泛影葡胺造影确认无消化道瘘后开始进流质饮食。
6.经胸手术者术后48～72小时视情况拔除胸腔引流管。
（十）出院标准
1.一般情况良好，体温正常。
2.血常规、肝肾功能、电解质实验室检查无明显异常。
3.切口无感染征象或可门诊处理的伤口情况。
（十一）变异及原因分析
1.既往有胸腔或腹腔手术史，可影响手术方式的选择。
2.因手术后发生消化道瘘或其他并发症，导致术后住院时间延长。
3.因患者伴发其他疾病，导致术前、术后住院时间延长。
二、贲门失弛缓症临床路径表单
适用对象：第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.0）
行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术（经胸或经腹）[ICD-9-CM-3：42.7+（44.6601/44.6701）]
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7～10天
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时间 |
住院第1天 |
住院第2天 |
住院第3～5天（术前日） |
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主 要 诊 疗 工 作 |
□ 一般病史询问，体格检查，完成病历 □ 开检查单 □ 主管医师查房与术前评估 □ 初步确定治疗方式（经胸或经腹）
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□ 上级医师查房 □ 汇总辅助检查结果，明确诊断 □ 初步确定手术方式和时间
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□ 完成病程记录书写 □ 术前讨论，确定手术方案 □ 签署手术知情同意书、输血同意书、授权委托书、自费用品协议书 □ 向患者及家属交代围术期注意事项 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱： □ 胸外科二级护理常规 □ 流质饮食 □ 生理盐水500ml+庆大霉素24万U（30ml餐后口服）；甲硝唑注射液（30ml餐后口服） 临时医嘱： □ 血常规、尿常规 □ 肝肾功能、电解质、凝血功能、血型 □ 感染性疾病筛查 □ X线胸片、心电图、肺功能 □ 上消化道造影、胃镜 □ 食管测压、超声心动图（酌情） |
长期医嘱： □ 胸外科二级护理常规 □ 流质饮食 □ 生理盐水500ml+庆大霉素24万U（30ml餐后口服）；甲硝唑注射液（30ml餐后口服）
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长期医嘱： □ 胸外科二级护理常规 □ 流质饮食 临时医嘱： □ 术前医嘱：明日在全身麻醉下行食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术 □ 禁食、禁水 □ 备皮（可选） □ 备血 □ 术前晚灌肠 □ 术前置胃管 □ 术前30分钟肌注镇静及抗胆碱能药物（阿托品或东莨菪碱） □ 抗菌药带入手术室 |
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主要 护理 工作 |
□ 介绍病房环境和设备 □ 入院护理评估
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□ 观察患者病情变化 |
□ 备皮等术前准备 □ 嘱患者禁饮食 □ 术前宣教
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病情 变异 记录 |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
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护士 签名 |
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医师 签名 |
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时间 |
住院第4～5天 （手术日） |
住院第5～6天 （术后第1天） |
住院第6～7天 （术后第2天） |
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主 要 诊 疗 工 作 |
□ 麻醉后留置尿管 □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 住院医师完成术后病程 □ 主管医师观察术后病情 □ 向家属交代病情及术后注意事项
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□ 上级医师查房，观察病情变化 □ 观察胃管引流情况 □ 观察胸管引流情况
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□ 观察切口情况，有无感染 □ 检查及分析化验结果 □ 观察胃肠功能恢复情况 □ 观察胸管引流情况 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱： □ 胸外科特级护理/一级护理常规 □ 体温、心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测 □ 吸氧 □ 胸管引流记量 □ 尿管引流记量 □ 胃管引流记量 □ 抗菌药物 □ 镇痛药物 □ 静脉营养 □ 抑制胃酸药物 临时医嘱： □ 根据患者全身状况决定检查项目 |
长期医嘱： □ 胸外科一级护理 □ 禁食 □ 抗菌药物 □ 静脉营养 □ 抑制胃酸药物 □ 拔除尿管 临时医嘱： □ 镇吐、镇痛等对症处理 |
长期医嘱： □ 胸外科二级护理 □ 流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定） □ 抗菌药物及静脉营养 临时医嘱： □ 复查血常规、肝肾功能、电解质 □ 换药 |
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主要 护理 工作 |
□ 手术当日置胃管行食管冲洗，至冲洗液清亮 □ 术后患者生命体征变化 |
□ 观察患者一般状况，切口情况及手术部位情况 □ 鼓励患者下床活动，利于肠功能恢复 □ 术后心理及生活护理 |
□ 观察患者一般状况及切口情况 □ 鼓励患者下床活动，利于肠功能恢复 |
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病情 变异 记录 |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
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护士 签名 |
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医师 签名 |
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时间 |
住院第7～8天 术后第3～4天 |
住院第8～9天 术后第4～5天（出院前日） |
住院第9～10天 术后第5～6天（出院日） |
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主 要 诊 疗 工 作 |
□ 观察切口情况，有无感染 □ 检查及分析化验结果 □ 观察胃肠功能恢复情况 □ 观察胸管引流情况，根据引流情况决定拔除胸腔引流管 |
□ 观察切口情况，有无感染 □ 检查及分析化验结果 □ 观察胃肠功能恢复情况
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□ 检查切口愈合情况与换药 □ 确定患者可以出院 □ 向患者交代出院注意事项，复查日期和拆线日期 □ 通知出院处 □ 开出院诊断书 □ 完成出院记录 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱 □ 外科二级护理 □ 流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定） □ 抗菌药物 □ 静脉营养 临时医嘱 □ 复查X线胸片及上消化道造影 □ 换药 |
长期医嘱 □ 外科二级护理 □ 流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定） 临时医嘱 □ 换药 |
临时医嘱： □ 通知出院 □ 出院带药 □ 定期复诊 |
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主要 护理 工作 |
□ 患者一般状况，切口情况及手术部位情况 □ 鼓励患者下床活动有利于肠功能恢复 □ 术后心理及生活护理 |
□ 患者一般状况及切口情况 □ 患者下床活动有利于肠功能恢复 |
□ 指导患者办理出院手续 |
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病情 变异 记录 |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
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护士 签名 |
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医师 签名 |
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