【病史摘要】
1、患者L某（女，52岁）因“反复双下肢水肿1年余，加重1月”，诊断“慢性肾炎”于2016年9月19日入住A医院；
2、入院后A医院即给患者使用长春西汀及含雷公藤10g的中药汤剂，9月22日加用雷公藤多甙片口服；
3、9月26日患者出现呼吸心跳骤停，抢救后一直昏迷，11月5日死亡。
【争议焦点】
1、医方给患者使用长春西汀及联合应该雷公藤汤剂和雷公藤多甙片是否符合规范？
2、患者病情加重以及死亡尤其9月26日呼吸心跳骤停与医方上述用药之间是否具有因果关系
【鉴定意见】
分析说明
1、关于死因
被鉴定人L某死亡后未行尸体解剖，现就目前所掌握材料对其死亡原因分析如下：
患者L某，因“反复双下肢水肿1年余，加重1月”，于2016年9月19日入住A医院。患者曾于2015年3月因腹泻伴双下肢水肿，在上海瑞金医院查尿蛋白3+，潜血3+，血肌酐117umol/L，尿素氮5.5mmol/L，测血压正常，诊断为“慢性肾炎、肾功能不全”，予“肾炎八味胶囊”、“包醛氧啶粉”口服等治疗，症状缓解，2015年5月复查尿蛋白3+，潜血3+，血肌酐正常（未见报告单），继予“肾炎八味胶囊”长期口服。2015年11月1日在A医院"尿常规示尿蛋白1+，红细胞计数152.5个/ul，血肌酐64.2umol/L，长期口服中药，双下肢水肿时有反复，尿蛋白波动在1+--2+。2016年7月19日复查尿蛋白2+，尿红细胞计数115个/ul。此次入院前1月左右患者因劳累后出现双下肢水肿较前加重，于2016年8月16日查尿蛋白3+，并于9月19日收入院。既往史：有“甲状腺功能减退症”病史10余年，长期口服“左甲状腺素片”治疗。入院后，院方予消减尿蛋白、补充左甲状腺素、改善肾脏微循环等治疗。2016年9月26日17:35患者突然出现意识丧失，牙关紧闭，口唇紫绀，四肢抽搐和大小便失禁，大动脉搏动消失，呼吸暂停，考虑心跳骤停，急予心肺复苏术，心肺复苏成功后转ICU进一步诊治，患者持续昏迷。患者于2016年11月5日15:10心率降至38次/分，立即予以抢救，终抢救无效，于当日17时宣布临床死亡。
患者L某因反复发作双下肢水肿、蛋白尿等入院，入院后CK-MB在正常范围，9月26日出现心跳呼吸骤停后复查的cTnI、BNP、MYO、CK-MB、D-二聚体等均在正常范围，结合病程记录中未见胸闷、心悸、胸痛、气促等不适主诉，体检心脏无殊，故不支持患者因心脏疾病引起心率失常而致心跳骤停。病史及实验室检查提示，患者26日血小板显著降低（96×109/L），同时，凝血酶原时间、部分凝血活酶时间延长、D-二聚体升高，之后这些指标持续i常，最终直至出现血液不凝及皮肤粘膜出血点，说明患者出现了DIC。此外，患者心肺复苏后一直处于昏迷状态，肺部感染控制不理想，引起肝肾功能进一步恶化，加重了DIC的发展，最终引起多器官功能衰竭。
因此，L某的死亡原因符合在慢性肾炎的基础上，于治疗期间发生血小板减少及DIC，并发心跳骤停，经心肺复苏后继发肺部感染，终致多器官功能衰竭。
2、关于A医院医疗行为
被鉴定人L某因慢性肾小球肾炎入院，医方予以雷公藤等治疗，雷公藤为常规中药方剂，临床上有用于慢性肾小球肾炎治疗的报道；医方对患者使用长春西汀，该药对于严重缺血性心脏病、严重心律失常者禁用，本例患者L某虽然有窦缓、偶发房性早搏，但并非严重心律失常，故并非药物禁忌。
然而，经全面审阅病史，发现A医院在对L某的诊疗行为中存在以下不足（医疗过失）：
（1）联用含雷公藤的中药汤剂和中成药制剂缺乏依据
雷公藤是常用中药，具有祛风除湿，活血通络，消肿止痛的功效，临床多用于免疫系统疾病。本例患者入院后追用含雷公藤10g的中药汤剂，9月22日开始再加用雷公藤多甙片，二者功效相近，毒性相似，叠加使用未见明显的使用依据。根据雷公藤多甙片的药物说明书，对于心、肝、肾功能不全者禁用，对于严重贫血、白细胞和血小板降低者也禁用。患者入院时肝、肾功能血生化检验提示肝、肾功能尚可（2016年9月20日检验报告单），经9月19日至25日每日服用含雷公藤10g的中药汤剂，并于9月22日加服雷公藤多甙片后，从9月26日开始血生化检查提示肝、肾功能异常，血小板显著减低，上述结果不排除与中药汤剂何中成药制剂联合使用有关。
此外，患者的慢性肾病已经多年，之前并未出现明显心脏功能异常，根据血生化（包括心肌酶谱等）检测结果，以及榔、心电图等均不能解释其突然发生心脏骤停的原因，结合国家药品不良反应监测中心所报告的雷公藤具有可引起心律失常的不良反应分析，难以排除雷公藤的使用与患者心脏骤停之间的因果关系。
（2）对雷公藤的毒副作用监控不及时
由于雷公藤制剂有效成分同时又是毒性成分且治疗窗较窄，连续服用可出现肝、肾、血液系统何生殖系统等损害，因而国家食品药品监督管理总局在药品不良反应信息通报（第46期）《关注雷公藤制剂的用药安全》中明确要求：该药在用药初期需从最小剂量开始，并需严格控制用药剂量和疗程，用药期间应定期随诊并注意复查血、尿常规，加强心电图和肝肾功能监测。L某入院时血小板基本正常（149×109/L），至26日发生心脏骤停后血小板显著降低（96×109/L），同时，凝血酶原时间、部分凝血活酶时间延长、D-二聚体升高，此外，自9月26日后患者肝、肾功能持续异常，用药期间未见医方注意复查相关指标。
（3）肺部感染控制不理想
患者9月26日发生意外后，胸片及血常规提示肺部感染持续存在，感染可进一步影响患者肝肾功能，最终导致多器官衰竭。根据抗菌药物品种的选用原则，由于抗菌药物可对细菌培养结果产生影响，故要求住院病人在开始抗菌治疗前，须先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。审阅病史，患者9月27日即发现血白细胞高于正常值，医方当天予以抗菌素使用，但未见尽早进行血、痰培养，病程中肺部感染一直控制不理想，存在不足。
3、关于医疗过失行为参与度评定
参与度评定的依据应遵循法医学因果关系判定准则，在法医血鉴定实践中，参与度评定尚属于学理性探讨内容，参与度大小的把握存在一定的主观因素。因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本例而言，A医院在对L某的诊疗行为中存在对雷公藤及其毒副作用把握不足和肺部感染控制不理想的过错，过错与L某死亡之间存在一定的因果关系，考虑到患者自身疾病的复杂性，以及意外发生的突然性等，我们认为医方的上述过错在L某的死因构成中属次要因素，建议参与度为30%--40%。
鉴定意见
L某系在慢性肾炎的基础上，于治疗期间发生血小板减少及DIC，并发心跳骤停，经心肺复苏后继发肺部感染，终因多器官功能衰竭死亡。A医院在对L某的诊疗行为中存在一定过错，过错与L某死亡之间存在一定因果关系，建议参与度为30%--40%。
鉴定意见作出后，A医院不服，提出复议，鉴定机构答复如下：
关于鉴定意见书的说明
一、针对“关于死因”的答复。
1、患者病情变化是一个连续的过程，需要动态观察，全面把握。患者26日出现血小板及凝血指标异常，鉴定人不仅注意到了27日一过性的“正常”，也关注到28日以后指标的连续异常表现，这一连串的异常前后呼应，证明了药物毒性作用引起的变化。由此可见27日一过性的“正常”仅仅是一种假象，作为负责任的医者，应在当时就要考虑到这种情况出现的深层次原因，再次复查该指标以确定该“正常”是患者未得到充分医疗干预的情况下神奇的:自行痊愈”，还是一时的假象，可惜医方未能认真分析，也未能在当天及时复查上述指标。果然，至28日以后上述指标依旧保持异常状态，:明27日一过性的指标“正常”并未真实反映患者身体状况。
尽管如此，《鉴定意见书》出于对医方行为良好动机的假设，尽量采用“不足”、“过失”等措辞，而《异议》书仅仅因为观点不一致，在毫无依据的情况下就对鉴定人职业操守作“有充分理由”的否定，反映了这家机构所缺憾的并不仅仅是医疗水平的问题。
2、患者26日即发生血小板、凝血机制等一系列异常，而非27日以后。关于这个问题，套用《异议》书中的一句话来说，就是医方过于强调27日的一过性变化，对26日的异常结果“视而不见、只字不提”。患者19日前各项指标基本正常，医方自19日开始给予患者服用雷公藤饮片，22日开始加用雷公藤多苷片，持续服药至26日，最终患者在26日突发意外，当日急查血小板、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、D-二聚体均明显异常，而自此患者肝肾功能也持续异常。
那么，19日至26日服药期间患者各项指标是不是已经发生了异常变化？医方没有查，不得而知。但指标变化应该是一个连续渐进的过程，从药物的毒性和病情进程来看，19-26日期间患者各项指标应该早已发生了变化，如果医方能够严格遵守国家食品药品监督管理局《关注雷公藤制剂的用药安全》的有关规定，严格把握用药剂量和疗程，并及时复查患者相关指标变化，应该能够在早期即发现问题并及时处理，则有可能及早逆转患者病情。
因此，《鉴定意见书》的分析有理有据，逻辑关系明确，而医方通过主观臆断硬把患者病情变化解⑽不明原因的心跳骤停以及复苏后综合症显得不仅突兀，而且缺乏依据。
二、针对雷公藤的毒副作用答复（《异议》书中的标记为问题三）
1、关于27日指标的情况前文已经说明。由于个体不同情况不同，全国有六十余万心脏骤停患者并不能证明本例患者系不明原因的心脏骤停。同样，2例文献报道也不能证明本例患者心脏骤停并非雷公藤毒性作用引起，相反倒是可以证明雷公藤的心脏毒性确实不容忽视。
2、我们并没有认为雷公藤多甙片何雷公藤饮片割裂开来单独使用其中任何一种超出了剂量，但是不同制剂形式而实质相同的两药物叠加使用不仅毫无意义，而且二者相加无疑客观上加大了药量，甚至存在协同效应的可能，故《鉴定意见书》中认为上述两种“联用”缺乏依据。
3、临床实验室检查可获得比问诊、查体更为准确、敏感的指标，故临床诊断不能以“未出现任何不适症状”就能取代临床实验室检查，事实上实验室检查指标异=时患者不一定全都会有“不适症状”往往为时已晚。
三、针对肺部感染控制的答复（《异议》书中的标记为问题二）
根据诊疗规范，细菌培养应该尽早、多渠道、反复进行。患者白细胞居高不下，反映确为感染未得到控制，并非所谓“血液滤过治疗异常升高”。特此说明。
【一审判决】
2018年4月23日合肥市XX区人民法院作出一审判决，判决A医院承担35%赔偿责任共计赔偿原告297567.63元，并承担5023元诉讼费。一审判决后双方均未上诉，医方目前已履行完毕。
【律师点评】该案的鉴定分析较为客观，说理充分，虽然因果关系参与度建议为次要责任，但也值得肯定。同时也再一次提醒医方关注中药毒副作用，避免不必要的联用。
陈俊福医疗纠纷律师案例
