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活产?死产?“生”“死”之争
发布日期:2018-12-06 浏览次数:1554


【诊疗经过】

2015513日,产妇D因孕11+6W医院初诊建立孕产妇保健手册并定期产检,其末次月经201522日,预产期20151127日。其后产妇每次均按期产检,孕中期行“唐氏筛查”、胎儿系统超声筛查均未见明显异常。2015815OGTT试验两小时血糖8.3mmol/L,门诊予饮食控制,2015116日空腹血糖5.1mmol/L20151120日超声:胎儿头位,LOA,双顶径93mm,股骨长75cm,胎盘子宫前壁II+级,羊水最大径线53mmS/D2.28PT0.76RI0.54

20151127日,产妇系孕40W医院检查无临产指征,于2015123日即孕40+6入住W医院待产。入院时查体:宫高35cm,腹围110cm,胎方位LOA,胎心140/分,宫缩, 先露头,高低-3,胎膜未破,宫颈长度2+cm,宫口未开,预估胎儿大小3600g。当日B超检查提示:宫内妊娠,单活胎(LOA),符合孕周,胎心胎动好,胎盘Ⅲ级,羊水指数47mm,脐血流S/D3.38PT1.44RI0.70。入院诊断:G1P0,孕40+6周,妊娠期糖尿病,羊水过少124日上午W医院直接使用催产素引产,催产素静脉滴注记录显示:上午9:45开始使用浓度0.5%催产素5d/分滴注,后慢慢加快滴速至40d/分。10:30产妇出现阵缩25/5-6′,11:15阵缩25/4-5′,11:30开始至15:01规律阵缩30/2-3′。15:30宫口开1cm,高位“-1”,胎膜未破。其后医院继续给予0.5%催产素40d/分静脉滴注一直到18:45,此时宫口开1+cm,高位“-1”,胎膜未破,期间规律阵缩30/3′,胎心正常,20:00阵缩20/5′。1251:00阵缩20/7-8,胎心124/分,1:00以后胎心逐渐减慢,最低50-60/分,医院给予吸氧等处理。3:30宫口开6cm,先露“0”,胎膜破,羊水未见。此时医院胎儿窘迫为由行子宫下段剖宫产术中见羊水胎粪样,量约50ml4:04ROP位取出一男活婴,重4200gApgar评分1分(心率约20/分,无呼吸)。新生儿重度窒息交儿科抢救,5:35因抢救无效宣布临床死亡死亡

【尸检意见】

新生儿死亡后,医患双方共同委托安徽某司法鉴定中心于129日进行尸体解剖病理检验,2016114日鉴定中心出具如下鉴定意见:

根据法医病理学检验所见,结合临床相关资料,分析说明如下:产妇D某之子,男,胎龄41+1

1D某之子尸体法医病理学检验中呈现以下主要特征:发育成熟,诸脏器未见发育畸形;尸检体重为4156g,身高55.5cm,该胎儿娩出体重应在4156g以上,临床记录体重为4200g应较为客观;该胎儿大体及组织学特征均提示其具有生活能力;未发现致命性器质性病变及损伤;一般窒息征象显著等。

2D某之子应为死产,胎龄41+1

法医病理学判断死、活产的指征是胎儿娩出后是否进行过呼吸。该儿肺浮扬试验及胃肠浮扬试验均呈部分阳性,结合临床在其娩出后曾予心肺复苏处置,死、活产的可能性均存在。但该儿两肺组织学呈现扩张的肺泡及支气管内充填大量羊水结构,提示其存在宫内呼吸,浮扬试验阳性的右肺中、下叶存在散在大泡状扩张之肺泡且泡腔空亮,系人工呼吸所致,胃内气泡亦如是。结合剖宫产娩出时胎粪样羊水仅约50mlApgar1分,因此,D某之子存在宫内窘迫,娩出后无自主呼吸。

3D某之子死于宫内窘迫

该儿具备生活能力,无致命性器质性病变与损伤,尸体表现一般窒息征象显著,结合临床资料显示产程中羊水少、胎粪样、突然胎心明显变慢等改变,其存在宫内窘迫同时娩出后无自主呼吸。因此,D某之子系死产,死于宫内窘迫。D某之子桥小脑三角尤其明显的血管扩张充血并见散在少量出血或为一般窒息征象或为死后脏器血液坠积。

综上,D某之子死于宫内窘迫。

     【鉴定意见】

该案产妇起诉后,一审法院委托某医科大学司法鉴定中心进行鉴定,后其出具如下鉴定意见:

根据现有资料,W医院对D某的诊疗过程中存在巨大儿的风险认识不足、检查判断不准确,且D某存在孕40+6周、妊娠期糖尿病、羊水过少等高危因素的情况下未采取及时有效的终止妊娠的措施、处理不积极,2015125日临晨1:00—3:00期间对D某产程管理不规范,对宫缩和胎心监护不够细致,不清楚胎儿在1:00—3:00何时出现胎心变慢的 ,对其终止妊娠时机把握的判断产生不良影响,错过了可能存在的最佳抢救时机,建议医疗过失参与度以45%--55%为宜。

    【W医院辩称】

本案胎儿宫内窘迫,经剖宫产娩出后死亡,医患双方共同委托鉴定,认定胎儿死产的事实清楚;虽然出生时Apgar评分1分,但不等同于活产;因系死产,死亡赔偿金、丧葬费主张没有依据;对医疗过错及参与度鉴定没有异议,建议按50%为宜。

【一审判决】

本院认为:本案的争议焦点是关于D某所诉求的死亡赔偿金是否应予以支持的问题。依据《中华人民共和国民法通则》之规定,自然人的民事权利能力始于出生、终于死亡。如果不是法律意义上的自然人,那么依法就不能享有民事权利能力,故本案争议转而集中在D某所生产的婴儿是否属于新生儿的问题。世界卫生组织明确定义,不论通过自然产或手术产,胎儿全身娩出脱离母体后,只要有过呼吸动作或显示过生命现象的4项指标中任何一项者,即心跳、呼吸、脐带血管搏动、随意肌肯定收缩,即为活产(新生儿)。根据本院查明的事实,原告D某胎儿产出前存在胎心跳动,在娩出后存在心跳等生命特征,故D某产出胎儿应系活产,该新生儿依法具有自然人民事权利能力。安徽某司法鉴定中心[2015]病鉴字第151号法医病理鉴定书分析认为D某产出的胎儿系死胎的意见系鉴定单位一家之言,与世界卫生组织对新生儿的定义相冲突,本院依法不予采信。原、被告对W医院对D某的医疗行为存在过失、该过失与D某之子死亡的后果之间存在45%--55%参与度的鉴定意见均无异议,故本院确定由被告按55%的责任比例赔偿因D某产出胎儿死亡造成的各项损失。包括医药费3000元;住院伙食补助费390元;营养费390元;护理费1579.5元;交通费500元;丧葬费29551元;死亡赔偿金583120元。上述费用合计618530.5元,被告承担55%的赔偿责任即340191.78元 ;另本案事件导致原告之子死亡,对两原告造成极大的精神痛苦,故本院酌定精神损害抚慰金60000元。

故判决被告W医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告D某各项经济损失计400191.78元。

【(W医院)上诉理由】

一审法院无视我国自然人出生标准公认的“独立呼吸说”,无视专业的鉴定机构死产的鉴定报告,而采信一份世界卫生组织所谓的定义,来认定D某之子为自然人,支持了死亡赔偿金诉求,明显属于认定事实不清,适用法律错误。

D某之子2015125日经剖宫产娩出,娩出时见脐带黄染、无呼吸,Apgar评分为1分,经儿科抢救后一直无自主呼吸,后下达死亡通知。2015128日医患双方共同申请安徽某司法鉴定中心对D某之子的死因进行鉴定,鉴定结论为D某之子娩出后无自主呼吸,为死产,死于宫内窘迫。本案病历记录显示,该胎儿娩出时“心跳微弱,约每分钟20次”,因此评分为1分。对照评分表可知,该胎儿娩出时无呼吸,肌张力、喉反射、皮肤颜色均为0分。关于微弱的心跳,这并不是活产的指征,总所周知,妊娠第8周就可测出胎心搏动,而这只能说明是一个活体胎儿,并不能因为有心跳就可以认为是活产的婴儿。

自然人出生标准,我国法律上以“独立呼吸说”为准,在法医鉴定中根据肺浮扬试验结果来确定出生后有没有独立呼吸,确定为死产还是活产。因此D某之子,娩出后虽然Apgar评分为1分,但评分1分不等同于活产,这也同时得到法医鉴定的支持。

一审法院判决认定精神损害抚慰金60000元,却没有按照参与度比例进行核减,明显错误。

综上,上诉人认为损失总额为(618530.5-583120+60000)元,按照参与度的中值50%计算,上诉人的赔偿为47705.25元。一审法院认定事实不清、适用法律错误,恳请二审法院在查明事实的基础上依法改判或发回重审。

D某答辩】

1、一审法院支持死亡赔偿金诉求的判决事实认定清楚,适用法律正确

2、W医院相关医疗文书多处记载新生儿系活产。本案中,新生儿出生后Apgar评分1分,有心跳,小于100/分,据W医院术后病程记录记载“术中取子宫下段横切口切开子宫,见羊水胎粪样,量约50mlROP位取出一活男婴,重4200g,评1分”,可见,临床医生虽明知新生儿出生时无呼吸但对新生儿系活产是持肯定意见第;另一份W医院向安徽某司法鉴定中心出具的《(尸检)委托书》中也明确记载,1254:04剖宫产下一男活婴。死亡医学证明书明确指出新生儿死于重度窒息,实足年龄1小时30分钟,只有是公民死亡后才能出具死亡医学证明书,出具死亡医学证明书本身就说明患儿系活产,如系死产本身就不是自然人死亡,当然医院也不可能给其出具死亡证明书。作为一家专业妇幼保健院,其医生均具有高度专业的水准,对“生”、“死”这种基本的判断结合事实法庭应当采信医院病历记载活产的事实。这些记载本身也构成医院对新生儿系活产事实的自认。

3、D某之子符合世界卫生大会关于活产的明确定义。世界卫生大会明确指出,不论通过自然产或手术产,胎儿全身娩出脱离母体后,只要有过呼吸动作显示过生命现象的4项指标中任何一项者,即心跳、呼吸、脐带血管搏动、随意肌肯定收缩,即为活产(新生儿)。D某之子出生后具有心跳等生命体征,因此,应当认定其为活产,实际上医院临床医生也是按照上述定义认定新生儿为活产的。

4、安徽某司法鉴定中心鉴定意见与世界卫生组织观点相互冲突,不应采信。司法鉴定中心明确了其判断死产、活产的标准即为胎儿是否进行过呼吸?这种标准与世界卫生组织的定义明显相去甚远,是法医鉴定技术局限而产生的标准,若应用于临床上既不符合现代医学科学技术的发展理念,更不利于保障胎儿的基本人权。

5、“独立呼吸说”是我国的一项关于自然人出生的一种学说之一,并未上升到法律层面,随着医学科学和伦理学的不断发展和完善,该学说也已受到了极大的挑战和质疑,多处司法实践中,法院均依据世界卫生大会关于死、活产的定义,并结合临床事实综合认定胎儿存活情况,而绝不是单一教条采用独立呼吸说。

6、关于精神损害抚慰金金额,一审判决于法有据。

侵权责任法规定,侵害他人权益,造成他人严重精神损害的,被侵权人可以请求精神损害赔偿,其赔偿数额应由法院综合侵权人的过错程度、损害后果以及当地居民生活水平等情况进行认定,本案中W医院诊疗行为过错参与度只是参考因素之一,一审法院正是基于多种因素的考量基础上综合作出的判决,W医院要求一审法院按参与度比例核减精神损害抚慰金于法无据。

综上,一审判决认定事实清楚,适用法律正确,恳请法院驳回W医院上诉请求,维持原判。   

【二审判决】

本院对一审查明的事实予以确认。

本院认为:标志生命活动存在的生命体征主要有心率、呼吸、体温、脉搏、血压、瞳孔和意识等;目前我国医学和法律上,也尚以呼吸、心跳停止作为判定死亡的标准,无自主呼吸仅指生物个体在自然状态下不能由自己调节和控制的呼吸过程,并非就意味死亡。本案中,D某腹中胎儿娩出母体后,虽无自主呼吸,但心跳微弱,出生1分钟内还有心跳,之后抢救无效心跳才停止,并于娩出后15分钟查体仍无呼吸及心率,宣布临床死亡。由此,D某分娩胎儿脱离母体时是有生命体征的。根据我国法律规定,公民从出生之日起到死亡时止,具有民事权利能力,依法享有民事权利,承担民事义务。因此,一审认定D某之子是自然人,支持了D某有关死亡赔偿金的诉请正确,本院予以支持。D某怀胎十月产子,本是件高兴的事,可新生儿重度窒息并最终死亡,原因之一是W医院的医疗过错,因此一审据此酌定W医院承担60000元的精神抚慰金正确,本院予以支持。

综上,W医院的上诉请求,依法予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定,判决如下:

驳回上诉,维持原判。二审案件受理费6587元,由上诉人W医院负担。本判决为终审判决。  

【陈俊福律师点评】

本案胎儿娩出后无自主呼吸仅有微弱心跳,1分钟后心跳也停止,对该事实医患双方均认可。争议的问题是这种情况下是否应该支持死亡赔偿金。个人支持本案一二审判决,这种判决有一定积极意义,也更加符合伦理。至于到底系死产还是活产,法医标准和世界卫生大会定义有很大区别,不同的标准会得出不同的结论,个人认为世界卫生大会的活产、死产定义更符合临床,更应当得到支持和推广,实际上本案医院医生之所以在明知胎儿娩出后无自主呼吸的情况下,病程记录仍然记载为活产,很显然其内心是确认这种情况下应是活产。争议是发生在尸检认定娩出胎儿为死产的鉴定意见做出后,可以说尸检结论人为制造了一个争端。

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