【诊疗经过】
2017年2月1日15时45分，患者D某（男，50岁)因“四肢无力半天”至A医院（县级医院）处就诊，门诊拟“四肢无力待查，高血压病”住院，病程中，患者神志清楚，精神欠佳，无发热畏寒等，一般情况良好，血压160/90mHg。专科检查：左上肢近端肌力3级，远端肌力4级，右上肢肌力4+级，双侧下肢近端肌力0级，远端肌力3级，四肢肌张力均有下降，双侧下肢键反射消失，无感觉减退，无不自主运动，双巴氏征（一），克布什征（一），闭目征及小脑共济失调检查不能配合。给予CT检查未见明显异常，因A医院生化仪器有故障暂不能使用，入院后并未做生化检查，结合专科检查初步诊断：四肢无力原因待查，低钾血症，格兰巴利？高血压病2级，很高危。入院后A医院给予患者者补钾治疗，但改善不明显。2月2日凌晨1：00左右患者出现意识障碍，处于浅昏迷状态，1：31作生化常规检查，未出结果，遂急转入被告心脑血管医院处治疗，患者在转院过程中神志不清，血氧饱和度下降，入被告心脑血管医院处查体：昏迷，双侧瞳孔散大，心率114次/分，律不齐（按压状态），查体不配合。辅检血常规：WC：42.96×10^9/L，中性粒细胞百分比85.7%，淋巴细胞百分比4.4%，血小板总数584×10^9/L，生化：钾1.80mmo1/L，血糖22.34mmol/L。凌晨3：35患者呼吸心跳骤停，经抢救无效死亡，死亡原因系心源性猝死、低钾血症。死亡后未行尸检。家属于2017年2月21日向法院提起诉讼，要求两医院承担侵权赔偿责任。
【争议焦点】
1、A、B两医院诊疗行为是否具有过错？
2、如有过错，该过错与患者D某死亡之间是否具有因果关系？
3、如有因果关系，则因果关系参与程度大小为多少？
【鉴定陈述】
诉讼过程中法院委托上海某司法鉴定中心进行鉴定，听证过程中，陈俊福律师代表患方做如下陈述：
A医院的诊疗行为违反医疗诊疗常规，存在过错，具体如下：
（一）未及时检查患者血钾浓度。
患者D某于2017年2月1日15：45入院后，即被初步诊断为：“1、四肢无力原因待查、低钾血症、格兰巴列？2、高血压病2级，很高危”，但是并没有立即检查血钾浓度，据病历资料显示，该院唯一一次血钾检测结果报告时间为2017年2月2日04：46血钾浓度2.2mmol/L，远低于正常值（3.5mmol/L-- 5.3mmol/L），而患者已于2017年2月2日03：00转至B医院，并于2017年2月2日04：20在B医院经抢救无效被宣告死亡。可以认定，虽然初步诊断为低钾血症，但在没有第一时间检查和监测患者血钾浓度的前提下，该院盲目进行的医疗诊疗行为存在重大过错，同时，正式由于该院的检查结果的延误，导致转院以后他院无法在第一时间内掌握患者的病情信息，给抢救工作增加难度，并造成患者死亡的损害后果。
（二）未及时进行心电监护或行心电图检查
患者入院后A医院考虑到低钾可能，但入院后由于检验仪器故障不能行血生化检查，此时为初步了解患者是否有低钾情况及低钾可能对心脏功能的影响，应严密进行心电监护，至少应立即行心电图检查以评估预后，但患者下午3点多就入院，直到晚上近11时医院才给患者行心电图检查，违反医疗常规。
（三）补钾量严重不足，使低钾未得到及时纠正，病情加重
针对低血钾症患者，医疗机构应当积极治疗原发病，给予富含钾的食物。对缺钾性低钾血症者，除积极治疗原发病外，应及时补钾，补钾时应当参照血清钾水平，（1）轻度缺钾：血清钾3.0--3.5mmol/L，可补充钾100mmol（相当于氯化钾8.0g）；（2）中度缺钾：血清钾2.5--3.0mmol/L，可补充钾300mmol（相当于氯化钾24.0g)；（3）重度缺钾：血清钾2.0--2.5mmol/L，可补充钾500mmol（相当于40g氯化钾）。
患者入院后，一方面，该院在未知其血钾浓度的前提下，于2月1日17：28执行医嘱“氯化钾注射液7.5mlQD静滴”；17：28执行医嘱“氯化钾注射液7.5mlQD静滴”17：32执行医嘱“氯化钾注射液10mlQD静滴”；17：38执行医嘱“氯化钾注射液5mlQD静滴”；22：43执行医嘱“氯化钾20ml po q6h”（实际执行医嘱1次）。据该院2017年2月2日4：46生化报告单显示，患者2017年2月1日1：31时经过补钾后的血钾浓度仅为2.2mmol/L，应属于重度缺钾，而该院诊疗过程中补钾量（氯化钾浓度为10%）仅为5g，严重低于应补钾量40g。另一方面，针对低钾血症患者，该院并没有立即行心电图检查，严重影响对该病的诊断和治疗。
（三）转诊转院不及时，违反应尽的转诊义务
患者入院后，该院行相关检查后已经得出初步诊断，并采取了治疗行为，由于重度低钾血症疾病的特殊性，在治疗过程中除需要进行持续心脏监护外，还应当定时进行血钾测定，以避免出现补钾不到位或补钾过量带来的风险隐患，但该院在实际不具备检查、监测血钾浓度的前提条件下，盲目治疗，其作为专业的医疗机构，应当预见到：针对明显低钾血症患者，在没有查明血钾浓度和不具备监测血钾浓度的前提下进行的医疗行为会造成的后果，却因疏忽大意没有预见，不排除已经预见但庆幸能够避免，没有及时告知患者及家属应当立即转诊转院进行治疗，从而延误最佳诊疗时机，并最终导致患者死亡后果的发生。
（四）病历书写不规范。
纵观该院病历，在入院记录（记录时间为2月1日16：50分）及首次病程记录（记载时间为2月1日16:30）中，该院医师都将“CT检查结果”“生化检查”作为诊断依据，书写于病历内，然而实际情况是，患者2月2日4：20分被B医院宣布临床死亡后，2月2日4：46分该检查结果方才做出，故病历记载显然不符合事实；抢救记录记载患者入院后急诊心电图示：窦性心动过速，实际上心电图上记录时间为2月1日22:50，已是患者入院7个小时后，根本不存在急诊行心电图检查。
B医院诊疗行为违反医疗诊疗常规，存在过错。
患者入院时已因低钾血症明显出现意识障碍，并处于浅昏迷状态，该院应当第一时间对症处理，抢救患者生命，由于患者在A医院已行CT检查，因此当下相对于纠正患者低钾血症，避免发生心脏骤停情况而言，复查CT并没有迫切性，而该院在患者病情尚未稳定的情况下行CT检查，并出现了患者在CT检查中发生心脏骤停的不利后果，对该结果，该院应当预见却没有注意避免，应当承担过错责任。
如果A医院能够遵守诊疗规范，在严密监测血清钾及进行心电监护下及时充分补钾，则患者病情就不会进一步加重，抑或没有条件及时转院则患者死亡损害后果完全可以避免，因此患方认为A医院过错与患者死亡之间有直接的因果关系，应承担绝对主要责任；B医院由于没有及时采取积极抢救治疗措施而是先行CT检查一定程度上延误了患者的抢救，与患者死亡之间也有一定的因果关系。
【鉴定意见】
2017年10月24日鉴定中心出具如下鉴定意见。
分析说明
1、关于死因
被鉴定人D某死亡后未行尸体解剖，现仅就目前所掌握的材料对D某的死亡原因分析如下：
患者D某因“发现其四肢无力半天”于2017年2月1日入住A医院（县级医院），入院查体：T：36.2℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：160/90mmHg。神志清楚，急性面容，左上肢近端肌力3级，远端肌力4级，右上肢肌力4+级，双侧下肢近端肌力0级，远端肌力3级，四肢肌张力均有下降，双侧下肢肌腱反射消失，无感觉减退，无不自主运动，辅助检查CT提示：未见明显异常；BS9.1mmol/L；电解质+血糖+心肌酶谱+肾功能：肌酸酶同工酶31.0IU/L，乳酸脱氢酶367 U/L，钾2.20 mmol/L，天冬氨酸氨基转移酶73 U/L，葡萄糖9.02 mmol/L。急诊心电图示：窦性心动过速（心室律：137次/分），不完全性右束支传导阻滞。初步诊断：1、四肢无力原因待查 低钾血症 格林巴利？2、高血压病2级 很高危。考虑为低钾血症引起心动过速，立即予以心电监护，持续监测心率，予以下病重，并予以氯化钾口服补钾，纠正低钾血症，但患者症状缓解不明显，于2017年2月2日3:00转入B医院（省级医院）急诊。入院查体：血压220/100mmHg，指测血糖19.1mmol/L，血氧饱和度60—90%之间波动，神志昏迷，双侧瞳孔直径4mm，对光反射迟钝，面色晦暗，压眶反应（--），呼之无反应，心律齐，心率172bpm，四肢肌力不配合，颈软。辅助检查：血钾1.8mmol/L。虽经抢救仍无效，于当日4:20宣告临床死亡。
上述临床过程表面，D某的死亡原因符合低钾血症引起电解质紊乱，继发多器官功能衰竭。
2、关于医疗行为
（1）关于A医院医疗行为
①血钾检测不及时
患者D某因“发现其四肢无力半天”入住A医院，入院诊断已经考虑为“低钾血症”，并于17:05开具补钾的临时医嘱。血钾水平是维持生命活动的重要因素，过低和过高都可能危及生命，而血钾检测结果是低钾血症静脉补钾治疗的主要参考依据。审查病史，D某于2017年2月1日15:45即入住A医院，医方直至次日凌晨患者转院后才出具血钾检测结果，存在过错。
②补钾效果不理想
D某入院时神志清楚，一般情况尚可，入院后抽血的血钾检测结果为2.2mmol/L，经A医院补钾治疗，十几个小时后转到B医院，凌晨2:33测血钾进一步降低至1.8mmol/L，说明补钾不充足。
③转诊不及时，延误治疗
医方在患者入院时即考虑为低钾血症，应补钾治疗，在因故该院不能及时检测患者血钾的情况下，应尽早转入有条件的医院诊治。审阅病史，医方未能及早转诊，存在过错。
因此，A医院对患者D某的医疗行为中存在上述过错，过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，考虑到患者入院时医方已作出低钾血症的诊断，并实施了一定的补钾措施等，我们认为A医院的上述过错在D某的死因构成中为主要因素。
（2）关于B医院医疗行为
患者入院时医方病史记载“当地医院考虑低钾血症并给予补钾治疗”。在2月1日已经在基层医院有过CT检查结果的前提下，根据上述病史和临床表现应优先考虑低钾血症。在尚无血钾检测结果（血生化报告单报告时间为2月2日3:27）且患者一度发生呼吸减弱的前提下，可考虑等待血钾结果后再决定是否有必要行头胸部CT检查。审阅病史，医方决定于2月2日凌晨3:20行CT检查，护理记录提示患者在CT检查过程中突发心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡，故医方存在决定CT检查措施不谨慎的过错。考虑到患者入院时情况已经十分危重，医方即便不行CT检查，可能也难以挽回患者生命，我们认为B医院的上述过错在D某的死因构成中为轻微因素。
3、关于医疗过失行为参与度评定
参与度评定的依据应遵循法医学因果关系判定准则，在法医学鉴定实践中，参与度评定尚属于学理性探讨内容，参与度大小的把握存在一定的主观因素。因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本例而言，A医院、B医院在对D某的医疗行为中存在一定过错，建议各自参与度为：A医院60%-70%，B医院5%-10%；患者原发疾病的参与度为20%-30%。
鉴定意见
D某符合低钾血症引起电解质紊乱，继发多器官衰竭死亡。A医院、B医院在对D某的医疗行为中存在一定过错，过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，建议参与度分别为60%-70%和5%-10%。
【一审判决】
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人人身权利的，应当承担民事责任。本案中，患者D某于2017年2月1日因发现其四肢无力半天至被告A医院住院治疗，被告根据症状及体征、相关检查，初步诊断为“四肢无力原因待查、低钾血症、格兰巴利？高血压2级，很高危”。并实施了一定的补钾措施，但A医院在诊疗过程中存在血钾检测不及时、补钾效果不理想、转诊不及时，延误治疗的过错。该过错与D某的死亡之间存在因果关系，是董某死亡的主要因素。后原告转至B医院治疗，在治疗过种中医方存在决定CT检查措施不谨慎的过错。该过错在D某的死因构成中为轻微因素。司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，相关分析和结论依据充分，合法有效，本院予以采信。综合考虑本案案情、损害后果及被告过错程度、患者自身疾病等，本院确定A医院的过错参与度为65%，B医院的过错参与度为7%。
判决如下：
一、因D某死亡造成的以下损失：医药费881.80元、丧葬费29551元、死亡赔偿金603694元、交通费600元，合计634726.8元，由A医院赔偿412572.4元（634726.8元×65%），A医院于本判决生效之日起十日内支付给原告；由B医院赔偿44430.9元（634726.8元×7%），B医院于本判决生效之日起十日内支付给原告。
二、A医院赔偿原告精神损害抚慰金52000元，B医院赔偿原告精神损害抚慰金5600元，此款于本判决生效之日起十日内付清。
三、驳回原告的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
本案案件受理费9788元，由原告负担2741元，A医院负担6362元，B医院负担685元；鉴定费12900元，由原告负担3612元，由A医院负担8385元，B医院负担903元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。
一审判决后，原告及两被告均未上诉，目前判决已生效，且两医院也已履行。
【陈俊福律师点评】
低钾血症是指血清钾＜3.5mmol/L的一种病理生理状态。一般血清钾＜3.0mmol/L时，患者感疲乏、软弱、乏力；＜2.5mmol/L时，全身性肌无力，肢体软瘫，腱反射减弱或消失，甚而膈肌、呼吸机麻痹 ，呼吸困难、吞咽困难，重者可窒息。可伴麻木、疼痛等感觉障碍。病程较长者常伴肌纤维溶解、坏死、萎缩和神经退变等病变。循环系统早期心肌应激性增强，心动过速，可有房性、室性期前收缩；重者呈低钾性心肌病，心肌坏死、纤维化。心电图：血钾降至3.5mmol/L时，T波宽而低，Q-T间期延长，出现U波；重者T波倒置，ST段下移，出现多源性期前收缩或室性心动过速；更严重者可因心室扑动、心室颤动、心脏骤停或休克而猝死。一般根据病史，结合血清钾测定可做成诊断。特异的心电图表现（如低T波、Q-T间期延长和U波）有助于诊断。本例患者诊断不难，但由于A医院未能及时监测血清钾，且未及时心电监护甚至及时心电图检查，未能参照血清钾水平，大致估计补钾量，使得补钾严重不足，患者实际属于重度缺钾。A医院明知自己暂时无法监测血清钾，也不及时建议转院，致患者血钾一直不能得到及时有效纠正，延误了治疗，加重了病情进展，使得本来完全有可能避免的死亡损害后果最终发生，因此A医院承担主要责任赔偿46万余元一点不冤枉。患者转入B医院时病情较重，在A医院已行头颅CT检查未见异常的情况下，应首先根据血钾情况积极抢救治疗，而不是急于行头颅CT检查使患者在CT检查过程中突发心跳骤停抢救无效死亡。鉴于此B医院承担轻微责任赔偿5万元也就不难理解了。
合肥医疗事故律师陈俊福律师案例
