【诊疗经过】
2015年2月16日晚上7:30，产妇H某（L某之母）因停经39+1周，见红伴下腹坠胀2>时，入W县中医医院处待产。入院时查体：胎方位LOA，胎心147次/分，宫缩无，宫颈未容受，宫口一指松，先露：头-3，胎膜未破。B超检查提示：单胎，头位，BPD：93mm，胎盘位于子宫后壁，厚40mm，成熟度Ⅱ+级，羊水最大径线56mm。初步诊断：孕39+1周，待产，G1P0，LOA。入院后未予特殊处理，常规检查未见任何异常。2月17日上午上班后医院医生直接使用催产素引产，临时医嘱记录单显示：2月17日8:30开始使用葡萄糖500ml+缩宫素2.5u静脉滴注（未见静脉催产素滴注观察表，具体滴速、何时停用均不详）。期间并无胎心监护，宫缩及宫口情况不详。2月17日下午3:00产妇感到剧烈腹痛，告知医院护士，并无特殊处理。2月18日早上5:00医院再次使用葡萄糖500ml+缩宫素5u给予产妇静脉滴注（仍无观察表，滴速不详）持续使用至生产前。上午8:20医院给予行人工破膜，羊水清，期间医院未严密观察及记录胎心，直至11时左右听胎心发现胎心下降至45次/分，此时医院才匆忙建议行剖宫产术，遂于2月18日11:44在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见羊水量适中，色绿，三度粪染，11:48医院以LOA助娩一活男婴（即L某），新生儿出生时全身皮肤青紫，无自主呼吸，重度窒息，Apgar评分3-4分。院仅简单处理，未积极复苏处理。得知情况后，产妇及家属要求医院积极抢救，但医院20分钟后才将新生儿从产房抱出。转往皖南医学院附属弋矶山医院救治。入院诊断：呼吸衰竭，新生儿肺出血，胎粪吸入综合征，新生儿重度窒息，新生儿感染，新生儿缺血缺氧性脑病，新生儿心肌损害，头颅血肿，动脉血管未闭。2月19日补充诊断：多脏器功能损害，新生儿贫血。随即转入重症监护室进行救治。病程中患儿一直神志不清。新生儿于重症监护室治疗30多天，仍无自主呼吸，双瞳孔散大，病情危重。2015年4月14日家属无奈放弃治疗后L某随即死亡。后经安徽某司法鉴定中心法医病理鉴定意见书提示：患儿L某死于宫内窘迫、肺不张伴间质性肺炎、脑脓肿；宫内窒息、脑脓肿均可导致L某大脑小脑缺血缺氧性脑病，本案中前者因素更大。
【争议焦点】
1、本案产妇H某是否具备催产素引产指征？
2、使用催产素前是否经严格检查和评估？
3、催产素使用方法是否得当？使用期间是否按规范严密观察和监护？
4、产程是否真实？终止妊娠时机是否得当？是否有延误？
5、新生儿复苏是否符合规范？
该案起诉后法院委托某医科大学司法鉴定中心进行医疗过错及因果关系鉴定，陈俊福律师代理患方主要就上述问题进行了详细陈述，具体如下。
【鉴定陈述】
1、无引产指征，直接决定使用催产素引产有过错；
产妇入院时系孕39+1周，没有过期妊娠，且胎膜未破，因见红伴下腹坠胀2小时入医院处待产。入院时检查胎心147次/分，宫缩无，肛查：宫颈未容受，胎膜未破。此时患方认为医方没有必要使用催产素引产，完全可以等待自然宫缩的发起，因为产妇并未有任何引产指征，没有过期妊娠，且产程未开始，胎膜未破，胎心、胎位正常，医方直接决定使用催产素引产违反诊疗规范，有过错，直接导致胎儿其后宫内窘迫发生最终死亡的损害后果发生。
2、使用催产素前未行阴道检查，未作一次全面健康评估，以确认有无使用禁忌症，并做好宫颈评分，选择给药方法；
临床使用催产素前首先须作阴道检查排除头盆不称及异常胎方位。凡对适用于缩宫素引产或催产者在药物使用之前，必需作一次全面健康评估，确认无使用禁忌症，并作好宫颈Bishop评分，选择给药方法（《实用妇产科学》第2版P404页）。本案中医院在使用催产素之前，未行阴道检查，未作一次全面健康评估，未确定宫颈是否成熟及做好宫颈评分。因此使用催产素带有很大的盲目性，明显违背相关诊疗规范，有过错。
3、催产素使用方法不当，记录不清，严重违反诊疗规范；
缩宫素是一种有效的缩宫剂，但如使用不当，浓度过高或滴速过快，会造成严重后果。有关使用催产素持续性浓度静脉滴注使用方法，相关教科书及临床专著有明确规定，如《实用妇产科学》第2版（P404页）对有不规则宫缩者可用1mu/min起滴（即0.5%浓度3滴/min），对无宫缩者则用3mu/min起滴（即0.5%浓度9滴/min）。起初30min为试探剂量，了解用药者对药物的敏感性，之后按15分钟调速1次，每次递增1mu/min（即3滴），直至出现有效宫缩。
而本案中催产素使用滴速和浓度均不详，临时医嘱记录单显示：2月17日8:30开始使用葡萄糖500ml+缩宫素2.5u静脉滴注（未见静脉催产素滴注观察表，具体滴速、何时停药均不详）。2月18日早上5:00医院再次使用葡萄糖500ml+缩宫素5u给予产妇静脉滴注（仍无观察表，滴速不详）持续使用至生产前。而待产记录记载2月18日5:30已出现规律宫缩，且宫口已开3cm，即开始进入活跃期，但医院在此时不但不停用催产素，还加大催产素用量，明显严重违反诊疗规范，直接导致损害后果的发生。
4、使用催产素未严密观察，期间并无胎心监护，宫缩及宫口情况不详；
催产素使用规范上明确规定：催产素使用时，尽量应用输液泵调节滴速，滴注过程中应有专人负责观察记录。每30分钟记录一次胎心、宫缩、药液滴速、浓度及主诉。每2小时记录一次血压、心率。如发现宫缩过频或胎心异常，立即减缓滴速或停药。用药期间予胎心电子监护。但本案中实际上当时并无医护人员在场，并无胎心监护，宫缩及宫口情况亦不详，没有催产素使用观察记录表，导致真实产程不清，医院明显违反规范，疏于观察，甚至在宫口开全后都不停用催产素，直接导致胎儿宫内窘迫直至最后死亡的损害;果。
5、篡改、伪造待产记录，致真实产程不清；
新生儿转往弋矶山医院后，家属曾去W县中医院复印病历，其中待产记录第2页宫缩、宫口及胎先露部位均为空白。但其后医院提供给法院的病历中该页中却又添加了相关数据内容，如8:20及9:35宫口及胎先露部位分别添加相关数据内容，10:35胎先露部位添加内容，医院明显事后伪造病历。同时其原有记录也与实际不符，因为 2月18日11时左右医院告知家属现在胎心只有45次/分，胎儿宫内窘迫，需立即手术，但实际待产记录上隐匿此胎心记录；待产记录第1页最后一行的胎位和胎心也明显篡改；鉴于此，医院的待产记录已完全失去了客观性，不能真实反应产程的过程中的实际情况，导致真实产程不清，如因此影响鉴定意见的作出，医方应承担全部责任。
6、侵犯患者及家属知情同意权，使用催产素前不告知，剥夺了产妇的选择权；
尽管目前催产素是临床上广泛使用的药物，但如果使讲坏保会造成严重的后果，因此在使用前医院应和产妇及家属充分沟通，告知相关情况。本案中医院在决定使用催产素前并未和产妇及家属有任何沟通，也并无产妇及家属书面同意的记录。最终新生儿的死亡与医院不规范使用催产素之间明显有直接的因果关系。患方认为仅仅依据这一点，依照《侵权责任法》第55条规定，医院就应当承担全部责任。
7、违反新生儿复苏相关规范，在明知胎儿宫内窘迫的情况下，不通知新生儿科医生立即到产房参与复苏，延误新生儿复苏抢救；
当日11时左右听胎心发现胎心下降至45次/分，提示胎儿宫内窘迫严重。这时医院在做好尽快终止妊娠工作的同时应尽快通知新生儿科医生到产房参与新生儿的复苏工作。反观本案中，医院在新生儿出生后发现新生儿严重窒息，不是积极抢救，而是告知家属建议放弃治疗，经家属强烈要求，医院才在新生儿出生后20分钟将新生儿转往弋矶山医院。严重违反新生儿复苏相关规范，延误新生儿最初几分钟关键的复苏抢救工作，使得新生儿最终死亡变得不可避免，在这一点上医院的过错也是很明显的。
8、关于医院的过错与新生儿死亡之间的因果关系：
正是由于医院违反诊疗规范在无引产指征直接使用催产素，使用催产素期间又不严密观察、记录，出现情况也不及时处理或停用催产素，使用前也不告知，侵犯患者及家属知情同意权，同时违反新生儿复苏相关规范，在明知胎儿宫内窘迫的情况下，不通知新生儿科医生立即到产房参与复苏，延误新生儿复苏抢救；伪造待产记录等病保致真实产程不清，医院的一系列过错直接导致了胎儿宫内窘迫、新生儿重度窒息直至死亡的严重后果发生。假如医院能够遵守诊疗规范，不是立即使用催产素，而是等待自然宫缩的发起，产程中严密观察，出现情况时及时终止妊娠，那么不至于发生严重胎儿宫内窘迫，也就不会出现新生敝囟戎舷，即使出生轻度缺氧，严格遵守新生儿复苏规范，也不至于出现最后新生儿死亡的损害后果。同时医院伪造病历，致真实产程不清，故患方认为医院过错与新生儿的死亡之间有直接明确的因果关系，应承担完全责任。
【鉴定意见】
2015年11月2日，鉴定中心出具如下鉴定分析及意见
分析说明
1、医疗行为
根据委托方提供材料，H某（女，1990年出生）2015年2月16日20:52因“停经39周+1天，见红伴下腹坠胀2小时”入住W县中医院，产检“宫高33cm，腹围95cm，胎方位LOA，胎心143次/分，宫缩不脑颍桓夭椋汗颈未容受，宫口未开，先露头―3，胎膜未破；骨盆外测量：23-25-20-10cm”，当日B超示“单胎、头位、BPD 93mm，胎盘位于子宫后壁、厚40mm，成熟度II+级，羊水最大径线56mm”；院方根据病史、症状、体征及辅助检查，初步诊断为“孕39+1周待产G1P0LOA”合理；但未估计胎儿体重，入院后未行胎儿心电监护，使用缩宫素引产前亦未行该项检查（检查结果正常可以观察产程，有异常图像应加强产程观察，而慎重考虑是否需要终止妊娠），不符合产科常规。
从产妇入院至2015年2月17日8:40院方对产妇的产科检查来看，缺乏立即引产或剖宫产的指征；“患方诉胎动频繁”，院方未嘱产妇记录次数，当即“建议剖宫产结束分娩”，但未说明理由，“自觉胎动频繁”在没有查明原因前不是剖宫产指征；但产妇要求引产，院方亦未考虑有无引产指征，立即进行，不符合产科常规。
如确有引产指征，一般估计胎儿体重后再行阴道检查，进一步了解骨盆内径是否正常，排除中骨盆狭窄，同时行宫颈成熟度检查，估计引产效果，再做决定；院方未行此类检查，进行没有指征的缩宫素引产，不符合产科常规；催产素滴注时必须有专人密切观察孕妇的血压、脉搏、宫缩频率和持续时间以及胎儿情况，每15分钟记录1次，有条件的可使用产时胎儿监护仪；2015年2月17日本例“产妇要求自然分娩”、“要求催产”，给予缩宫素2.5U静滴，2015年2月18日使用缩宫素5U，但送检材料中未见缩宫素引产记录表（记录s宫素滴注速度、宫缩情况、胎儿是否正常以及宫颈口扩张进展情况），且未在缩宫素使用期间定时行胎儿心电监护、随时了解是否出现宫内缺氧征象，不符合常规。
2015年2月18日8:30产妇诉下腹阵痛明显，宫缩30―35秒/2―3分，胎心134次/分，肛查宫颈扩张8―9cm，人工破膜，羊水清，给予吸氧及缩宫素引产；11:20宫口开全，但胎头下降缓慢，胎心在110--120次/分之间，院方建议立即进行剖宫产。因缺乏院方2015年2月18日缩宫素引产期间的相关记录、且无胎儿心电监测，不清楚胎儿在宫内是否处于急性缺氧状态，对其终止妊娠时机把握的判断产生不良影响。
院方在胎心下降后立即行剖宫产终止妊娠、可行，“羊水量中，色绿，三度粪染，胎方位LOA”，于11:48娩出男婴（L某），评分3―4分，新生儿重度窒息，新生儿立即给予气管插管，于11:48给予纳洛酮0.2mg肌注，于11:52再次给予纳洛酮0.2mg肌注，于11:58给予地塞米松5mg肌注，联系救护车立即转往弋矶山医院抢救；院方在新生儿娩出后的处理未发现不当之处。
2、因果关系
L某2015年2月18日转至皖南医学院弋矶山医院，诊断为呼吸衰竭、新生儿肺出血、胎粪吸入综合征、新生儿重度窒息、新生儿感染、新生儿缺血缺氧性脑病（重度）、新生儿心肌损害、头颅血肿、动脉导管未闭、多脏器功能损害、新生儿贫血、真菌感染、先天性白内障，经治疗l于2015年4月14日死亡，4月16日行尸体解剖，5月28日鉴定意见为“L某死于宫内窒息、肺不张伴间质性肺炎、脑脓肿”。从剖宫产时所见羊水性状分析，破膜后宫内胎儿发生急性缺氧；院方在产妇入院后未估计胎儿重量，缺乏胎心监护等资料，现有资料难以明确院方的医疗行为与L某死亡之间的因果关系，考虑到胎儿宫内窘迫的原因很多，且其病理所见“肺不张伴间质性肺炎及脑脓肿等自身因素”，结合临床经过“羊水III度粪染”以及院方存在上述医疗过失行为，建议医疗过失参与度难分主次，以45%--55%为宜（仅供法庭参考）。
鉴定意见
根据现有资料，W县中医院诊断H某为“孕39+1周待产G1P0LOA”合理；但未估计胎儿体重，入院后未行胎儿心电监护，使用缩宫素引产前亦未行该项检查，存在医疗过失；该过失使得院方对终止妊娠时机把握及其判断产生不良影响。考虑到L某宫内窘迫的原因很多，且其病理所见“肺不张伴间质性肺炎及脑脓肿等自身因素”，结合临床经过“羊水III度粪染”以及院方存在上述医疗过失行为，建议医疗过失参与度难分主次，以45%--55%为宜（仅供法庭参考）。
【案件评析】
该案医方在无指征引产，尤其在使用催产素期间居然没有观察表，表面医方在使用催产素期间严重疏忽大意，没有严密观察从而及时处理，终致胎儿宫内窘迫，新生儿重度窒息后抢救无效死亡，同时新生儿出生后复苏也不符合规范，延误了新生儿最初几分钟抢救。严格意义上说，鉴定中心认定同等责任偏低。但鉴定意见做出后，医患双方本着相互理解的精神，未再继续鉴定复核或重新鉴定，达成一致调解意见，医方赔偿患方31万元调解结案。
安徽医疗事故律师 陈俊福律师案例
