【核心提示】因脑缺氧时间过长形成缺血缺氧性脑病，长期昏迷，即俗称的“植物人”。此类纠纷在临床上越来越多，笔者曾代理多起“植物人”纠纷，大多系手术后发生，有介入手术后、开腹手术后、开颅术后等。由于此类纠纷损害后果严重，后续康复、护理费用较高，对医院来说，即使承担次要责任，赔偿总额也可能达百万；而对患方家庭不管过错责任比例多大，都将是一个沉重的负担。本案也是笔者亲自代理，系颈椎病术后形成缺血缺氧性脑病，长期昏迷，大小便失禁，呈现植物生存状态。经司法鉴定医院承担主要责任（70%--90%），2016年4月合肥市蜀山区人民法院一审判决医院除后续护理费用外，先期赔偿患者近85万元，特总结如下，期望医院能汲取教训，总结经验，避免再犯同样错误；也期望患方能面对现实，理性维权。
【诊疗经过】2013年8月5日患者X某因颈部酸痛伴双上肢疼痛麻木5年余，加重半月而入住安徽省T县人民医院骨科。入院时检查：血压120/80mmHg，颈椎生理弯曲变直，颈部局部触压痛（+），以C3/4、C4/5间隙压痛明显，左侧压顶试验（+），左侧神经牵拉试验（+），双侧霍夫曼征（+），四肢肌力肌张力正常。入院前（8月4日）颈椎MRI示：1、颈椎退变，骨质增生，曲度“反弓”；2、C3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘突出，对应水平后纵韧带肥厚，椎管狭窄，颈髓扼细，C5/6水平段颈髓水肿。入院诊断：1、颈椎间盘突出症，2、颈椎退行性变，3、高血压病。入院后于8月6日15时许在全麻下行“C4-5/C5-6椎间盘切除+C5椎体次全切+C6-7椎间盘切除+植骨融合内固定术”，术后约18:30返回病房。回病房后患者即感咽部不适，自觉咽部有异物似痰咳不出，家属告知值班护士，给予吸痰1次，但患者症状无缓解，且渐加重，多次告知，医院未引起足够重视，也未给予特殊处理和严密监护。至20:40患者症状加重，出现呼吸骤停、意识丧失、口唇紫绀等，T县人民医院未及时采取紧急处置措施，直至21:00才转入ICU给予气管插管等解除梗阻措施。但患者因脑缺氧时间过长形成缺血缺氧性脑病，一直处于昏迷状态。8月18日行气管切开，予以呼吸机辅助通气，3周后脱离呼吸机转入普通病房，并给予抗感染、改善脑代谢、神经保护、营养对症及高压氧治疗，患者症状无改善，仍持续昏迷，处于去皮质强直状态，并出现四肢肌萎缩，于9月22日转入安徽医科大学第一附属医院神经内科。入院后予以高压氧、促醒、营养脑神经、抗感染对症处理，患者仍反复出现院内感染。12月23日予以出院，出院诊断：缺氧缺血性脑病。现继续在家康复治疗护理中。
【诉讼经过】该医患纠纷发生后，患者家属咨询陈俊福律师后委托其代为起诉，2014年初去法院立案，后法院经质证委托上海某司法鉴定中心进行医疗过错及因果关系等司法鉴定，鉴定中心按规定召开听证会，陈俊福律师代表患方进行专业陈述，其观点基本均被鉴定机构采纳，鉴定机构于2015年4月作出如下鉴定意见：
【分析说明】
根据委托人提供的现有材料，包括病史，结合本中心鉴定人检验所见并专家会诊意见，综合分析如下：
被鉴定人X某为老年男性，于
对于实施全身麻醉的患者，由于麻醉药物的残留、手术创伤等因素，手术后需进入麻醉恢复室（PACU）进行恢复，继续进行生命体征的监护，也可以进行呼吸支持，以确保手术患者顺利度过麻醉恢复期，麻醉恢复期管理是围手术期中的重要环节。对于手术时间较长的患者，麻醉药物的使用量也比较大，其残余作用可使有效通气量降低引起低氧血症，也可及时予以呼吸支持。
本例中，X某的术前诊断明确，T医院选择为其施行“颈4/5、颈5/6椎间盘切除+颈5椎体次全切+颈6/7椎间盘切除+植骨融合内固定术”的治疗方式符合患者实际情况。据病史资料记载，T医院在为X某进行手术的过程中采用的是全身麻醉，麻醉持续时间为2小时30分钟，手术持续时间为2小时10分钟，术中呼吸和循环状态稳定，术后顺利拔除气管导管，故医方在麻醉方式的选择和术中麻醉管理上无明显不当之处。X某于手术当日17：55麻醉结束，18:07入PACU，麻醉记录单显示18:30出PACU,出PACU时血压和氧饱和度正常，而病房护理记录初次记录时间为18:27，故其在PACU实际的时间少于23分钟。就该病例而言，麻醉和手术时间均较长，手术创伤大，医方应在X某充分复苏后再送回病房，故其在PACU观察、恢复的时间偏短，是医方在其麻醉恢复期的管理中不够完善之处。
据T医院的病史记载，X某返回病房后护理记录单分别在18:27、19:27、20:27有三次记录，心率、呼吸、血压及氧饱和度均平稳；20:40诉咳痰、呼吸困难，立即予以吸痰，无痰液吸出，心率85次/分，呼吸18次/分，血压136/91mmHg，氧饱和度为98%；20:41心率79次/分，呼吸21次/分，氧饱和度为70%；20:50心率60次/分，呼吸18次/分，氧饱和度为50%，予以肾上腺素和洛贝林应用；20:51心率90次/分，呼吸22次/分，氧饱和度为47%；21:00心率56次/分，呼吸17次/分，氧饱和度为27%，给予喉管（罩？）应用球囊辅助呼吸，同时肾上腺素和洛贝林应用；21:02心率92次/分，呼吸23次/分，氧饱和度为62%；21:05心率58次/分，呼吸17次/分，氧饱和度为60%，予以肾上腺素、尼克刹米应用，继续球囊辅助呼吸；21:15心率72次/分，氧饱和度为94%，转ICU治疗；21:20转入ICU时处于深昏迷，SpO288%，后行气管插管，呼吸机辅助呼吸，氧饱和度维持满意。X某其后处于持续昏迷状态。
就现有材料，本中心分析认为，X某其后处于持续昏迷状态应为其较长时间处于缺血、缺氧状态，致缺血缺氧性脑病所致。在X某主诉呼吸困难后，其血氧饱和度迅速下降，最低降至27%，但T医院记录的呼吸频率为17-22次/分，难以完全解释，且其是否发生心跳、呼吸骤停，以及心肺复苏的过程均未见详细记录。但据现有病史，X某自20:40病情变化，至21:00在ICU行气管插管、呼吸机辅助呼吸后病情才趋于稳定，其较长时间处于缺氧状态，医方在病情观察上不够仔细，抢救措施不够及时、有效，应属医疗过错，与其缺血缺氧性脑病存在因果关系。
X某转入安徽医科大学第一附属医院治疗前已处于持续昏迷状态，医方予以高压氧、促醒、营养脑神经等治疗无医疗过错。
当然，X某年龄较大，患有颈椎间盘突出症，手术的创伤也比较大，上述自身因素对于呼吸困难的发生，以及心肺复苏的效果都会产生一定的不利影响。
综上所述，T医院在对被鉴定人X某的诊疗过程中存在医疗过错，与其缺氧缺血性脑病的损害后果之间存在因果关系（系主要原因，参与程度拟为70%-90%）。
该鉴定意见作出后，医方虽然表示了异议，但未提出复核和重新鉴定申请，随后患方提出了伤残等级、“三期”鉴定、护理依赖程度和护理人数鉴定，法院委托安徽某鉴定机构进行鉴定，2015年8月20日，鉴定机构作出如下鉴定意见：
【伤残、三期、护理鉴定意见】
（一）关于伤残程度
被鉴定人X某家人诉其一直昏迷，植物人状态。本中心检验证实其呈睁眼昏迷状态，卧于床上，可凝视、环视，无感情反应，呼之无反应，尿袋在位，肛周清洁，肛门指检括约肌松紧度尚可，大便需用开塞露手扣，四肢肌力0级，左上肢肌张力稍强，余三枝肌张力均亢进，右下肢有刺痛，余三肢均无刺痛反应，腹壁反射、提睾反射均消失，四肢肌腱反射均未引出。依照《道标》第4.1.1a)条之规定，被鉴定人因缺氧性脑病遗留植物状态的后遗症，评定为相当于道路交通事故一级伤残。
（二）关于“三期”
评定误工期限、营养期限均至定残前一日，护理期限为长期。
（三）关于护理依赖程度和护理人数
被鉴定人日常生活活动能力项目：进食、床上活动、穿衣、修饰、洗澡、床椅移动、行走、大便始末、小便始末、用厕均不能自主完成，其日常生活活动能力项目评分总分值为0分。被鉴定人X某人体损伤遗留的后遗症，存在完全护理依赖。护理人数建议不超过二人。
【一审判决】
2016年4月30日，合肥市蜀山区人民法院作出一审判决：判决被告T县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告X某843630.2元，并负担9897元诉讼费。（注：一审判决后续护理费用每五年支付一次，被告赔偿责任比例为80%）
陈俊福医疗纠纷律师案例
