【诊治经过】2014年2月2日1:30，患儿H某因阵发性哭闹2小时伴呕吐一次为胃内容物而入T市人民医院儿科门:，病程中无发热及呼吸困难，门诊检查心率106次/分，腹稍膨，尚软，无包块。初步诊断：腹痛待查；胃肠功能紊乱；不全性肠梗阻？予以对症处理，并行腹部平片检查提示：腹部小肠积气，可见多个气液平，肠腔扩张不明显。考虑不全性肠梗阻。2:45请外科会诊考虑不全性肠梗阻？胃肠功能紊乱？建议腹部彩超及CT检查。上48:08行腹部彩超检查提示：1、腹腔肠管广泛扩张伴腹腔少量积液（肠梗阻）；2、腹腔巨大囊性包块，考虑1）肠系膜囊肿扭转；2）肠套叠。建议立即转上级医院进一步诊治，家人于当日10时即将患儿送入A儿童医院处。入院时检查：T37.8℃，神志模糊，反应淡漠，面色苍白，口唇发绀，心率189次/分，全身皮肤呈花纹状，腹部平软，压痛（+），四肢发冷，足背动脉搏动可扪及。初步诊断：腹痛待查，肠系膜囊肿自发破裂可能；休克前期。予以抗感染、对症处理。至11:00请PICU会诊，转入PICU，予以禁食、胃肠减压及对症处理。患儿症状无任何缓解，直至19时许，A儿童医院才给予患儿行“剖腹探查术”，术-探查见：腹腔约350ml血性渗液，中肠扭转（顺时针）540度，逆时针复位后，见距屈氏韧带19cm处至回盲部4cm约165cm小肠完全坏死，距屈氏韧带17cm小肠系膜可见直径约10cm肠系膜囊肿，已破裂。予以切除坏死小肠165cm，残余小肠全长约23cm。术后抗感染、补液、对症处理，于2014年2月12日转入上海交通大学医学院附属新华医院处继续治疗。入院诊断：肠切除术后，短肠综合征，肠功能紊乱。给予留置胃管，微泵微量喂养，并辅以静脉营养等治疗。后又予以奥美拉唑抑酸及对症处理，并TPN静脉营养，补液支持治疗，2014年12月2日出院后即转入中国人民解放军南京军区南京总医院进一步治疗，12月8日出院。出院诊断：1、短肠综合征；2、营养不良；3、小肠大部分切除术后。出院建议禁食，继续肠内外营养支持治疗等。当日再次入住上海交通大学医学院附属新华医院处继续治疗。目前在当地继续TPN营养治疗中。
【鉴定陈述】
案件起诉后经原被告三方申请，法院委托上海某鉴定机构进行医疗过错及因果关系司法鉴定，听证会上，陈俊福医疗纠纷律师代表患方陈述如下：
（一）关于T市人民医院过错
1、未及时进行相关检查，以明确肠扭转诊断，延误治疗时机，有过错；
患儿2014年2月2日1：30入T市人民医院急诊时，有哭闹、呕吐，检查腹部有膨隆，腹部平片检查提示：腹部小肠积气，可见多个气液平，肠腔扩张不明显。考虑不全性肠梗阻。2:45请外科会诊考虑不全性肠梗阻？胃肠功能紊乱？建议腹部彩超及CT检查。此时实际上医院应高度怀疑肠扭转或套叠可能，在外科会诊建议腹部彩超及CT检查情况下，直至上午8点后才行腹部彩超检查，提示腹腔肠管广泛扩张，同时腹腔巨大囊性包块。直至此时，才基本明确诊断。此时距患儿入院已有近7小时。如早一点检查，尽早明确诊断，其预后也就不可能会是这样。患方认为这一点上医院是有过错的。
2、在B超检查明确提示肠扭转、肠套叠后未及时就地手术，客观上延误手术时机；
患儿上午8点行腹部彩超检查已明确诊断，此时距患儿发病已超过6小时，为避免扭转肠袢发生绞窄与坏死，应争取早期进行手术，以避免损害后果的扩大。但医院在明确诊断后仍建议家属转院，而没有及时手术，客观上延误手术时机，对损害后果的扩大有一定影响，因此这一点上医院也是有过错的。
3、违反转诊相关规定；
患儿上午8:08行B超检查明确诊断后医院建议转上级医院治疗，患方认为a院违反转诊相关规定，可能加重病情。因为《医疗机构管理条例》第31条规定：医疗机构对危重患者应当立即抢救。《关于进一步加强急诊抢救工作的补充规定》（1986年卫生部颁布）规定：抢救急、危、重患者，在病情稳定以前不许转院。因首诊医院病床、设备和技术条件所限，需要转院而病情又允许转院的患者，必须由首诊医院同有关方面联系获允，对病情记录、途中注意事项、护送等都要做好交待和妥善安排。《医院工作制度》（1982年4月7日卫生部发布）规定：病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重患者转院时应派医护人员护送。反观医院的做法，对肠扭转发病已超过6小时，处于休克前期的患儿，不及时手术处理，反而转院，明显违背上述规定，并直接加重病情，也是有过错的。
4、对病情的发生发展缺乏充分的预估，告知不充分。
依据患儿入院时症状及相关检查结果，医院至少应该考虑到患儿有肠扭转可能，且症状一直在加重，而小儿肠扭转可在短期内发展到难以挽救的地步，手术是唯一有效的方法。对此患方认为，医院对患儿病情的发生发展缺乏充分的预估，因而也没有就此与患方家属有充分的沟通及告知。由于医院对儿的病情没有引起充分的重视，致使检查、诊断、治疗均有延误。因此这一点上医院也是有过错的。
（二）关于A儿童医院过错
1、违反诊疗规范，在已明确诊断的情况下，仍一味保守治疗，未及时手术，延误时间长达近10个小时，使患儿彻底丧失了尽可能保留肠管的机会；
患儿1:30发病入住T市人民医院，8:08腹部彩超确诊为肠扭转，10:00到达安徽省儿童医院。发病至入A儿童医院近9小时，患儿症状逐渐加重，且转入时已处于休克前期。而对于肠扭转的治疗原则，由张金哲等主编，郑州大学出版社出版发行《中华小儿外科学》2006年5月第1版中明确指出：小儿肠扭转可在短期内发展到难以挽救的地步，手术是唯一有效的方法，关键是在扭转肠袢发生绞窄与坏死前，早期进行手术。如肠管已广泛坏死而行手术切除，即使术后能度过休克期，日后的营养也难维持。因此，对诊断明确或高度怀疑肠扭转者，必须迅速纠正脱水和代谢性酸中毒，在补充循环量的同时及时手术，争取早期复位，解除梗阻，以恢谐管的学循环。即使是已发生肠坏死伴有中毒性休克的晚期病例，也无须待休克完全纠正后再手术，应在抗休克的同时进行手术，尽快解除病灶，挽救病儿生命。纵观本案，对外院已确诊后转诊病例，发病早已超过6小时，作为上级医院的A儿童医院，本应当争取尽快手术，以解除梗阻，恢复肠管的血循环，但很遗憾，儿童医院没有做到，而是以种种理由继续保守治疗，直至转院近10小时后还是在家属坚决要求下才手术，延误手术时间太长，致手术时患儿小肠已大部分坏死，切除165cm小肠，仅保留23cm小肠，使患儿彻底丧失了尽可能多保留肠管的机会并形成短肠综合征，将不得不终生依靠肠外营养支持。医院过错十分明显，造成的损害后果也十分严重。
2、对患儿病情的发生发展缺乏充分的预估，对发病已超过6小时的患儿进一步保守治疗可能肠管坏死的范围没有明确的预估，以致出现治疗上的失误，导致损害后果的发生；
患儿转入院时已经T市人民医院腹部彩超检查提示：1、腹腔肠管广泛扩张伴腹腔少量积液（肠梗阻）；2、腹腔巨大囊性包块，考虑1）肠系膜囊肿扭转；2）肠套叠。结合患儿症状逐渐加重，医院至少应高度怀疑肠扭转，而由于发病时间长，可能造成的后果应该会很严重，但医院对患儿的病情发生发展缺乏充分的预估，对可能的损害后果如肠管坏死、感染性休克等估计不足，从而对发病早已超h6小时的患儿进一步保守治疗，明显错误，致使最终损害后果的发生，医院有过错。
3、侵犯患儿家属知情权，对保守治疗可能的后果没有和家属充分沟通。
由于A儿童医院对患儿病情的发生发展缺乏充分的预估，对可能的损害后果估计不足，因此，其也就不可能实际上也没有就该患儿可能的后果及保守治疗的后果与家属充分沟通，这一点也侵犯了家属的知情同意权，实际上最后还是是在家属的强烈要求下才手术的，否则患儿的生命必将难以保住。
综上所述，陈述人认为，正是由于T市人民医院未及时进行相关检查以明确诊断，同时在明确诊断后也未及时就地手术，违反转诊相关规定，对病情的发生发展缺乏充分的预估。A儿童医院违反诊疗规范，在已明确诊断的情况下，仍一味保守治疗，未及时手术，延误时间长达近10个小时，使患儿彻底丧失了尽可能保留肠管的机会；同时对患儿病情的发生发展缺乏充分的预估，对发病已超过6小时的患儿进一步保守治疗可能肠管坏死的范围没有明确的预估，以致出现治疗上的失误，导致损害后果的发生；也没有和家属充分沟通。两医院的一系列过错直接导致最终患儿小肠切除165cm，仅保留23cm，形成短肠综合征，将不得不终生依靠肠外营养支持的严重损害后果的发生。如果T市人民医院早一点行腹部B超检查明确诊断，确诊后及时手术，解除梗阻；抑或转入A儿童医院后省儿童医院能遵守诊疗规范，及时手术，那么患儿大面积小肠坏死的损害后果完全可以避免。毕竟延误手术时间太长。故患方认为A儿童医院的过错与患儿短肠综合征损害后果之间有直接的因果关系，应承担主要责任；T市人民医院过错与患儿损害后果之间也有一定的因果关系，应承担次要责任，两医院应对患儿的后果共应承担完全责任。
尊敬的各位专家，医学是非常严谨的科学，对医疗机构的评价更应当严谨、客观、公;，希望各位专家能客观地指出本案中医疗行为的过失与不足，给患方一个公正的鉴定结论，以保障患方的合法权益，同时也促使医疗机构及医务人员自我纠错，促进医疗水平的提高，构建和谐医患关系。谢谢！
【鉴定意见】
鉴定机构听证会后作出如下鉴定分析和意见：
分析说明
根据现有送鉴病历材料（包括医学影像资料），结合本中心阅片所见并参考有关专家会诊意见，综合分析说明如下：
被鉴人H某本次发病时系男性幼儿，其因阵发性哭吵2小时伴呕吐1次，于2014年2月2日凌晨赴T市人民医院就诊，经摄腹部X线平片后考虑为“不全行肠梗阻”，予输液对症治疗并请外科会诊，查腹部彩超示腹腔肠管广泛扩张伴腹腔少量积液（肠梗阻），腹腔巨大囊性包块考虑肠系膜囊肿扭转或肠套叠可能，建议转上级医院就诊。于同日上午，H某转入A儿童医院，医方诊断为“腹痛待查，肠h膜囊肿自发破裂可能，休克前期”，予抗感染、扩容补液等对症处理，当日晚间行“剖腹探查+肠切除吻合+肠系膜囊肿切除+腹腔引流+切口减张缝合术”，术中经探查后诊断为“肠扭转肠坏死，肠系膜囊肿自发破裂，脓毒症”，切除坏死小肠165cm。其后，H某多次入住上海交通大学医学院附属新华医院与南京军区南京总医院，均诊断为“肠切除术后，短肠综合征，肠功能紊乱”，予行对症治疗。
肠扭转的发生常与胚胎时期肠旋转运动障碍导致的肠道解剖位置及其固定系膜的异常有关，小肠的系膜附着主要在肠系膜上动脉根部，小肠被悬吊于狭窄的蒂上，在肠蠕动或体位变化时，对肠袢可产生一种重力或扭动力，促进肠管环绕肠系膜根部发生扭转。严重的扭转若未能及时复位，可引起肠系膜血管的循环障碍，受其供应的肠管绞窄乃至广泛坏死成为严重的外科急症。本病发病年龄不定，可出现高位肠梗阻的表现，呕吐为最早出现症状，有腹部不适或疼痛，腹部可有轻度膨胀，若发生肠坏死、穿孔、腹膜炎，可伴有严重的中毒症状。急性肠扭转一旦确诊，在病情允许的情况下应立即剖腹探查。尽早剖腹探查是为了尽可能保留肠管的生机和保留更多的肠段，任何拖延都可进一步加重肠管的缺血甚至广泛的肠坏死。广泛的肠切除意味着会发生短肠综合征。
短肠综合征主要是指由各种原因引起的小肠吸收面积大量减少而出现严重腹泻，患者吸收不良，伴有水、电解质代谢障碍或进行性营养不良。肠功能的代偿能力甚强，切除50%不至于因吸收面积减少而出现症状，切除75%以上，则可能出现症状短肠综合征的表现。
肠系膜或网膜囊肿可发生于任何年龄，但以小儿多见。肠系膜囊肿属于淋巴管先天性发育异常，与胚胎期发育紊乱致原始淋巴组织遗留于肠系膜内有关。在胎儿时期或出生后，此种淋巴组织增生形成囊壁，因不与正常淋巴结构相通，分泌液逐渐积累而形成大小不等的囊肿。肠系膜囊肿好发于小肠系膜，囊腔内充满淡黄色透明浆液性淋巴液或乳糜液。囊肿生长缓慢，随囊肿增大可致腹部逐渐膨隆并出现慢性腹迹少数可发生囊肿扭转、感染、出血、甚至破裂，引起急性腹痛，产生腹膜炎表现。确诊后即应手术治疗，可将囊肿切除，与肠壁粘连或血供相关者，可将部分肠曲一并切除。
本案中，患儿H某于T市人民医院就诊时，经腹部X线摄片及腹部彩超等辅助检查，医方所作出的临床诊断基本正确。该院在明确诊断后根据其诊疗范围、医治条件与技术能力，建议患儿家属转上级医院进一步诊治，也不违反临床原则。当然，根据H某就诊后1小时许的腹部X线平片，即可见明显的肠腔扩张并疑似腹腔积液，应高度警惕出现肠绞窄或者消化道穿孔，但医方对此重视不足，仅给予一般对症治疗，待6个半小时余后经彩超查进一步支持并明确诊断后，患儿方得以转医，提示医方的处置不够果断、及时，说明其对病情严重性的认识不够充分，存在过错。另据送鉴病历，T市人医院在患儿转医时对其整体情况的描述存在欠缺，亦应属医疗不足。
H某在2014年2月2日10:00入住A儿童医院时，即有休克前期表现，故医方予行抗休克治疗符合当时实际情况。据送鉴病历，至14时许，患儿病情曾稍有好转，医方应根据此前腹腔穿刺已提示肠系膜囊肿破裂，考虑立即行手术治疗，但该手术时机最终未得以把握。直至入院后近10个小时，患儿休克表现与腹部体征进一步加重时，医方方实施手术。据医方入院时的查体记录，当时患儿腹部稍隆，腹壁静脉未见、腹式呼吸存在、腹肌紧张无、压痛重、肠鸣音消失，而剖腹探查前呈腹膨明显，全腹压痛（+），肠鸣音弱；其后术中证实165cm小肠坏死，残余存活小肠仅23厘米，可进一步说明医方在本案手术时机的把握上估计不足，存在过错。若能提前手术，该患儿因大量小肠坏死切除致短肠综合征的结局本来是有较大机会得以避免的。
当然，肠扭转与肠系膜囊n破裂等疾病均属外科急诊，加之其合并休克、代谢异常等危重情况，手术时机把握有一定困难，治疗后果带有一定的不确定性，应属本案的客观因素。
综上，T市人民医院在对H某的诊疗过程中存在对病情严重性的认识不够充分、处置不够果断的医疗过错，该过错与H某短肠综合征的损害后果之间存在一定的因果关系（过错属轻微因素，参与度拟为5%～10%）。A儿童医院在对H某的诊疗过程中存在手术时机把握不当的医疗过错，该过错与H某的不良后果之间存在因果关系（过错属主要因素，参与度拟为60%～70%）。
鉴定意见
1、T市人民医院在对被鉴定人H某的诊疗过程中存在过错行为，该过错与H某的损害后果之间存在一定的因果关系（过错属轻微因素）。
2、A儿童医院在对被鉴定人H某的诊疗过程中存在过错行为，该过错与H某的损害后果之间存在因果关系（过错属主要因素）。
医疗过错及因果关系鉴定意见作出后，患方申请伤残等级及后续治疗费用鉴定，经鉴定：1、患儿系肠扭转坏死，行小肠大部分切除术，遗留消化吸收功能障碍的后遗症，评定为相当于道路交通事故三级伤残；2、患儿短肠综合征需长期依赖药物肠内外营养维持生命，后续医疗费用为每年约人民币贰拾万零柒佰伍拾元，期限暂评定为五年，五年后根据病情转归另行评定。
【陈俊福律师点评】该案患儿发病6小时余后经腹部彩超提示：肠扭转，而转上级儿童医院，遗憾的是儿童医院未能把握住手术时机，直至入儿童医院后近10小时才得以手术，使本有极大可能避免的损害后果发生，医方的诊疗行为明显违背了小儿肠扭转的治疗原则（前已陈述），鉴定意见医方承担主要责任我们认为是较为客观、公正的，这一点对患儿家属稍显安慰，毕竟患儿现在才4周岁，其一生的肠内外营养费用将超过千万元，更重要的是，其无法有很高的生活质量，因为每天输液的时间均在10小时左右，但愿该案能给医院以警醒！
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