【诊疗事实】2012年4月5日10时许，患者Z某（男，60岁）不慎跌倒受伤，自觉头颈部疼痛伴双上肢无力，3小时后被家人送至D医院骨伤科处，急诊头顶部创口清创缝合后拟“颈椎过伸伤，头部外伤”收住入院。病程中患者无呕吐及意识障碍。入院时检查：头顶及前额分别有一3cm×5cm及2cm×3cm创口，颈软，C7压痛（+），双上肢肌力0级，三角肌以下痛觉过敏，双下肢运动感觉可，肌力正常。辅助检查：X片未见明显骨折脱位；CT提示C7椎板骨折，移位不显。初步诊断：颈椎过伸伤，头部外伤。4月6日入院诊断“颈髓损伤，头部外伤”。予以颈托固定颈椎，甘露醇、地塞米松脱水及消肿等处理。4月10日患者双上肢痛觉过敏较前好转，肌力有所恢复约为I级，同时四呈械谝蝗嗣褚皆盒MRI检查提示C3--C6节段中央型颈髓损伤。4月15日D医院在全麻下行“椎板切除、椎管减压、植骨融合内固定术”。术后患者感疼痛明显，切口渗血，双上肢肌力略有恢复，双下肢活动仍正常。手术12小时后，患者体温突然大幅升高，最高达40.4℃，并出现四肢完全性瘫痪，切口疼痛难忍。医院考虑椎管内血肿可能，继续原治疗。4月17日送某市第一人民医院行MRI提示：C3节段颈髓出血可能，下午医院予以甲强龙冲击后于当晚将患者转至A医院。转入院时查体：双肺可闻及湿罗音，颈后部见一长约10cm手术切口，少量淡血性渗出。躯干自锁骨下皮肤浅感觉消失，双上肢肌力0级，双上臂浅感觉减弱，双前臂浅感觉消失，双下肢肌力0级，浅感觉消失，膝反射及跟腱反射均未引出，提睾反射（+）。入院后予以对症支持处理，患者于4月19日出现呼吸困难、胸闷、血氧饱和度下降等，经气管切开后转入ICU继续治疗，给予机械通气辅助呼吸、抗感染支持对症处理，6月8日转回骨科继续治疗，病情相对平稳后于8月3日再次转入D医院处继续治疗，经对症处理，12月11日出院在家康复治疗。期间于2013年1月9日和2013年8月3日两次因合并肺部感染入住D医院予以抗感染对症处理一周好转后出院。后一直在家康复治疗，神志清楚，处高位截瘫状态，多人护理。
【诉讼经过】该案患者家属在患者出院在家康复期间于2013年7月委托陈俊福律师代为诉讼，后于2013年7月向合肥高新产业技术开发区人民法院起诉，诉讼过程中法院委托司法科学技术研究所司法鉴定中心进行医疗过错司法鉴定，鉴定中心于2014年2月召开听证会，在等待鉴定意见期间患者于2014年6月2日，突发意识障碍，呼吸困难再次入住D医院，经检查诊断：脑梗塞，多器官功能衰竭。于6月3日死亡。鉴定意见于2014年7月份作出。变更诉讼主体后继续诉讼。
【鉴定分析】
根据委托人提供的现有材料，包括病史及影像学资料，结合本中心鉴定人阅片所见并专家会诊意见，综合分析如下：
2012年4月5日，被鉴定人Z某因“跌伤致头颈部疼痛及双上肢乏力、疼痛3小时”入住D医院。医院诊断“颈髓损伤，头面部外伤”，先予颈部固定、绝对卧床、应用地塞米松等治疗，后行“后路椎管减压植骨融合内固定术”。术后第一天出现高热、四肢瘫等表现，并于术后第二天转入A医院。根据Z某的临床表现及影像学表现，其“颈髓损伤”的诊断成立，并具有行手术治疗的适应证。D医院拟行的手术方案符合诊疗常规，且该手术并非必须急诊进行，可以先行保守治疗后再进行。
对于疑有颈髓损伤的患者，入院时颈部固定、制动是必要的，从D医院的病史记录中可见颈部活动度检查的记录，说明该院对患者损伤的严重性认识不足，在对患者颈部屈曲、后伸等检查时有可能会加重颈髓的损伤，医院在对Z某入院时的处置上存在过错。
D医院没有MRI检查的设备，无法及时、准确评估及间断观察患者颈髓损伤的情况，尤其对于需要拟行颈椎“后路椎管减压植骨融合内固定术”的患者，术前、术后必要时进行及时的MRI检查是经常需要的。在没有MRI检查设备的情况下，当遇到该类患者病情发生变化、反复时，无法及时获得准确的影像学信息，也会影响医院及时的、具有针对性的处置方案的实施。在检查设备有限的条件下，对于Z某这样疑有颈髓损伤的患者，D医院应当充分告知患者及家属，并及时采取转诊的措施。而从现有材料中可见患者入院后第4天（2012年4月9日）曾被送往某市第一人民医院行MRI检查，此时更应积极建议转诊并采取相应措施。路途上往返的奔波也有可能对Z某颈髓损伤造成不利的影响。因此，D医院在对Z某的诊疗过程中未尽到及时转诊的义务，存在过错。
Z某术前“双上肢肌力0级，三角肌（以下？）感觉过敏”，术后第一天即出现高热、四肢肌力0级等表现，其术后临床表现较术前明显加重，术后影像学显示颈髓内明显出血并血肿形成。Z某临床表现的加重发生在手术后，颈髓内明显出血并血肿形成的部位在手术操作的阶段，故其术后四肢瘫的发生在时间上和解剖位置上均与医院手术存在吻合性，就现有材料，可以认定医院在术中对Z某颈髓造成一定损伤的可能性大。
从病程记录上可见，Z某术后第一天上午8点即已有高热、四肢肌力0级等表现，医院应当立即引起重视，及时通过影像学检查发现问题并采取针对性治疗措施。然而，医院又过了一天后（术后第二天）才送其至外院行MRI检查以明确诊断，再采用激素冲击治疗并转院，一定程度上延误了及时救治患者的时间，可使其丧失一定的恢复、好转机会。
当然，Z某的原发损伤十分严重，入院时已出现双上肢肌力0级的表现，影像学资料也显示颈7椎板骨折，颈3~颈5椎体水平后方脊髓内细条索状长T2信号，提示颈髓内水肿并可伴有出血（也可称为中央管周围综合征等）。即使医院根据自身实际情况及时转诊患者，患者得到完全正确、规范的治疗，也有可能因脊髓内水肿、出血不断加重而产生严重的后果，毕竟药物治疗作用有限，手术又无法直接干预脊髓内的损伤。因此，Z某的原发损伤是导致其此后四肢瘫等的重要原因。
另外，根据Z某转入A医院后的病史材料记录，医院对其采取的对症支持治疗措施并无不妥，符合诊疗常规:该院的诊疗过程并不存在过错。
综上，本中心分析、认为，D医院在对Z某的诊疗过程中存在过错，如入院后体格检查时未对颈部损伤引起重视，在自身检查设备有限的条件下未尽到及时转诊的义务，手术中对颈髓可能造成一定的损伤，术后患者临床表现加重时未及时检查并采取针对性治疗措施。医院上述过错可使Z某原有颈髓损伤进一步加重并出现新的症状及体征（如双下肢肌力0级等），且可使其颈髓损伤后丧失一定的恢复、好转机会，也是导致其此后四肢瘫的重要原因。该院的过错与Z某的原发损伤均是其此后四肢瘫的重要原因，两者单独存在均难以导致目前四肢瘫的后果，且难以精确区分两者参与作用孰轻孰重，故建议该院的过错参与程度为45% ~ 55%。鉴定意见D医院在对被鉴定人Z某的诊疗过程中存在过错，与其四肢瘫等存在因果关系，参与程度拟为45% ~ 55%。
【法院判决】2014年11月17日，
肥高新技术产业开发区人民法院作出（2014）合高新民一初字第00296号民事判决书判决D医院赔偿原告各项损失共计279338.21元（认定医院承担责任比例为52%）。
【律师点评】该案患者是因外伤至颈髓损伤，入院时已有双上肢瘫（肌力0级），但术后出血压迫致四肢瘫，明显加重症状。D医院系县级中医院，入院记录中见颈部活动度检查记录，听证会上医方曾表示，实际上不可能检查，系病历记载不规范，未如实记载所致。虽然我们都可能知道医院确实未进行颈部活动度检查，但基于该检查可能加重损伤，病历中又有明确记载，因此对医方的教训还是深刻的。当然其他方面医院也是有一定过错的。
