【诊疗经过】2014年3月28日10时许，产妇D某系孕39+3周，少量见红入淮北市人民医院待产（其预产期2014年4月2日，孕期按期产检，未见有任何异常）。入院时查体：宫高33cm，腹围100cm，胎方位LOA，胎心140次/分，宫缩无, 先露头，高低-3，胎膜未破，宫口未开，宫颈长度1.5cm，宫颈Bishop评分3分，预估胎儿大小3500克。当日B超检查提示：晚孕，单活胎，头位，胎盘成熟度II-III级，其中双顶径99mm，入院诊断：孕39+3周，G3P0。入院后未予特殊处理，常规检查未见任何异常。至3月31日7:10,胎膜自破，产时检查记录单记载此时羊水清，胎心136次/分，无宫缩。当日上午上班后医院决定使用催产素引产。静脉催产素护理观察表记载：上午10:30开始使用0.5%催产素8滴/分静滴，并持续胎心监护，当时无规律宫缩，宫口未开，胎心142次/分，先露高低不详；静滴催产素约10分钟后产妇感剧烈腹痛，持续时间长，医院给予静推安定10mg；11:00开始医院将催产素滴数改为16滴/分一直保持至胎儿娩出；观察表同时记载11:15开始出现规律宫缩，持续时间20秒，间歇时间3-4分钟，男142次/分，宫口未开，先露高低不详。至12:15，观察表记载此时宫缩持续时间为40秒，间隔2-3分钟，宫口开7-8cm，处于活跃期，先露高低+1，胎心140次/分，仍予以催产素16滴/分静滴；至14:15，记载宫缩持续时间45秒，间隔2-3分钟，宫口开全，先露高低+3，胎心140次/分，仍继续催产素静滴；其后胎心开始逐渐降低，至15：00时，胎心已下降至89次/分，医院仅予以吸氧处理，仍未停止催产素静滴。15:12在会阴侧切下助娩一活男婴，体重4000克，婴儿记录记载心率40-50次/分（医院后来回复记载新生儿心率100次/分），Apgar评分2分。新生儿出生后医院产科医生予以清理呼吸道等抢救无改善，此时再电话通知新生儿科医生参与抢救，待新生儿医生到达产房后再给予心肺复苏后无效于16:10宣布新生儿临床死亡。
【尸检结果】该案新生儿死亡后医患双方就此次事件发生争议，并于2014年4月10日双方共同委托安徽皖医司法鉴定中心对新生儿尸体进行病理解剖鉴定，5月7日，该鉴定中心出具如下检验结果:
根据法医病理学检验所见，结合临床相关资料，分析说明如下：
D某之子，男，胎龄39周+3天。
1、D某之子尸体法医病理学检验中呈现以下主要特征：①自溶、早期腐败尸体；②尸检体重为3825g，身高55cm，该胎儿娩出体重应在3835g以上，临床记录体重为4000g应较为客观；③该胎儿大体组织学特征均提示其具有生活能力；④未发现致命性器质性病变及损伤；⑤一般窒息征象显著等。
2、D某之子应为新生儿，年龄1天。
法医病理学判断死、活产的指征是胎儿娩出后是否进行过呼吸。该儿肺浮扬试验及胃肠浮扬试验均呈部分阳性，结合临床在其娩出后曾予以心肺复苏处置，死、活产的可能性均存在。但该儿胸围明显大于腹围，肺非萎居脊柱两侧，且舌叶覆盖心包，组织学呈现多处片状膨胀的肺泡结构且非单独存在肺中央区，提示其存在不全呼吸，因此，活产的可能性更大。
3、D某之子死于宫内窘迫。
该儿具备生活能力，无致命性器质性病变与损伤，尸体表现一般窒息征象显著，结合临床资料显示产程中胎儿脐带绕颈、突然胎心明显变慢等改变，其存在宫内窘迫。D某之子系活产，但宫内窘迫的程度较重，使其死亡难以避免。
综上，D某之子死于宫内窘迫。
【鉴定陈述】该案尸检后医患双方协商未能达成一致意见，产妇D某即委托陈俊福律师代为诉讼，后于2014年6月3日正式向淮北市相山区人民法院提起诉讼。诉讼过程中经医患双方协商后法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心就淮北市人民医院对D某及其子的诊疗行为是否有过错进行鉴定，如有过错与D某之子死亡之间是否存在因果关系及责任度进行鉴定。2014年8月19日鉴定机构召开听证会，陈俊福律师代理患方做如下陈述：
一、诊疗经过：略
二、关于医疗机构过错：
1、对胎儿可能为巨大儿预估不足，导致生产方式选择及使用催产素引产有误：
产妇D某3月14日即孕37+3周曾行超声检查提示胎儿双顶径97mm，3月28日即孕39+3周B超提示胎儿双顶径99mm，均超过同期孕周最高值。医院至少应考虑到胎儿有系巨大儿可能，如能考虑到这种可能，这样在生产方式的选择尤其是催产素的使用上就会更加谨慎或完全排除使用催产素。而医院明显对此缺乏充分的预估，从而错误的使用催产素进行催产，患方认为医院是有过错的。
2、胎膜早破后未观察6-12小时，未确定宫颈是否成熟，直接决定使用催产素引产也有一定过错：
产妇破膜时孕周已超过37周，按照诊疗规范胎膜早破后6-12小时未自然临产者，应以引产分娩为宜，如宫颈不成熟，尽快促其成熟，如应用前列腺素E2（《实用妇产科学》第2版P186页）同时使用催产素引产指征也是这样规定的，即孕周≥37周，破膜超过6小时尚未临产者（《实用妇产科学》第2版P404页）。《妇产科学》第8版教科书（P134页）明确指出：足月胎膜早破往往是即将临产的征兆，如果检查宫颈已经成熟，可以进行观察，一般在破膜后12小时内自然临产，若12小时内未临产，可以予以药物引产。而本案中，产妇3月31日7:10破膜，羊水清，胎心正常，这本是即将临产的征兆，医院应该按照诊疗规范，先检查宫颈等是否成熟，如不成熟，尽快促其成熟；如已成熟，可以观察12小时，若未临产，才可以考虑引产。而医院违反诊疗规范，在3小时后即直接使用催产素引产，有过错，也直接导致损害后果的发生。
3、使用催产素前未行阴道检查，未作一次全面健康评估，以确认有无使用禁忌症，并做好宫颈评分，选择给药方法；
使用催产素前首先须作阴道检查排除头盆不称及异常胎方位。凡对适用于缩宫素引产或催产者在药物使用之前，必需作一次全面健康评估，确认无使用禁忌症，并作好宫颈Bishop评分，选择给药方法。（《实用妇产科学》第2版P404页），本案中医院在使用催产素之前，未行阴道检查，未作一次全面健康评估，未确定宫颈是否成熟及做好宫颈评分。因此使用催产素带有很大的盲f性，明显违背相关诊疗规范，有过错。
4、使用催产素之前未考虑到可能巨大儿宫体过度伸张为使用禁忌症；
前面已经陈述医院在产妇入院后胎儿可能为巨大儿没有充分预估，而如果为巨大儿则产妇宫体过度伸张则为使用催产素禁忌症。故由于医院对巨大儿预估不足，从而错误的使用本为禁忌使用的催产素，引起胎儿宫内窘迫，新生儿抢救无效死亡的损害后果。
5、催产素使用浓度过高；
有关使用催产素持续性浓度静脉滴注使用方法，相关教科书及临床专著有明确规定，如《实用妇产科学》第2版（P404页）对有不规则宫缩者可用1mu/min起滴（即0.5%浓度3滴/min），对无宫缩者则用3mu/min起滴（即0.5%浓度9滴/min）。起初30min为试探剂量，了解用药者对药物的敏感性，之后按15分钟调速1次，每次递增1mu/min（即3滴），直至出现有效宫缩。本案中医院提供的静脉催产素护理观察表明确记载，3月31日10:30使用催产素时产妇有不规则宫缩，但医院开始剂量即使用8滴/min，至11:00即调整到16滴/min，明显未按规范使用，开始剂量过大（因为开始使用时产妇已有不规律宫缩），调整滴速过快，故医院违反诊疗规范有过错。
6、在产妇对催产素高度敏感，可能有子宫强直性收缩时并且产妇坚决要求停止使用时也未停用：
使用催产素前30分钟为试探剂量，目的就是了解用药者对药物的敏感性。本案中产妇在使用催产素后仅仅几分钟，就出现剧烈腹痛，难以忍受，产妇主动提出要求停止催产素静滴，可医院未考虑产妇对药物高度敏感，也未停药，并给予产妇安定10mg静推，掩盖了症状，继续不断加大催产素使用剂量，明显过错，直接导致了后来胎儿宫内窘迫的发生。
7、在产程进展过快，明显宫缩过强，甚至宫口开全后违反用药规范，仍高浓度静滴催产素；
产妇10:30开始使用催产素，当时无规律宫缩，11:15开始出现规律宫缩，1小时后即12:15宫口即开大到7-8cm，对一初产妇来说，产程进展明显过快，也更进一步说明产妇对催产素的敏感，但医院继续16滴/分静滴，即使在14:15分宫口开全后仍未停止催产素静滴，明显违反催产素使用规范，同时患方认为医院的这种做法也是明显不负责任的行为，不可避免地会导致胎儿宫内窘迫的发生。
8、在胎心变慢明显胎儿宫内窘迫时仍未停止静滴催产素，而仅仅只是吸氧；
由于医院未按规范使用催产素，至当日15:00胎心变慢为89次/分，医院虽给予吸氧，但并未停止催产素静滴，这一点静脉催产素护理观察表也没有记载停用。其后胎儿宫内窘迫逐渐加重，医院过错明显。
9、违反新生儿复苏相关规范，在明知胎儿宫内窘迫的情况下，不通知新生儿科医生立即到产房参与复苏，延误新生儿复苏抢救。
3月31日15:00胎心已下降至89次/分，且还在下降，提示胎儿宫内窘迫严重。这时医院在做好尽快终止妊娠工作的同时应尽快通知新生儿科医生到产房参与新生儿的复苏工作。反观本案中，医院在新生儿出生后发现新生儿严重窒息，此时才电话通知新生儿科医生到场给予复苏，严重违反新生儿复苏相关2范，延误新生儿最初几分钟关键的复苏抢救工作，使得新生儿最终死亡变得不可避免，在这一点上医院的过错也是很明显的。
10、违反病历书写规范，有的记载相互矛盾，隐匿部分病史。
如婴儿产时记录记载羊水早破14小时余，而产时观察记记载系3月31日7:10破膜，从破膜到胎儿娩出也只有8小时，明显相互矛盾；再比如婴儿记录显示出生时心率40―50次/分，而其后医院出具的产妇住院分娩经过又说新生儿出生时监测新生儿心跳100次/分左右，同样也是相互矛盾；另病程记录3月31日8:26之后即未再有任何记录，均不符合《病历书写基本规范》。同时其后新生儿尸检发现新生儿左枕部产瘤，范围约6cm×4.5cm，但婴儿产时记录及婴儿记录均未记载，患方认为医院刻意隐瞒该病史。
综上所述，陈述人认为正是由于医院在产前对巨大儿预估不足，胎膜早破后立即错误地使用催产素，使用催产素前不告知、不评估；在产妇对催产素高度敏感、产程进展明显过快、即使在宫口开全及胎心下降后仍不停止使用催产素，同时违反新生儿复苏相关规范，延误新生儿最初e分钟的复苏抢救，最终因胎儿宫内严重窘迫致新生儿出生后严重窒息死亡。如果医院能遵守诊疗规范，产前正确评估，破膜后不急于立即使用催产素，抑或使用催产素前正确评估，发现产妇对催产素高度敏感、产程进展过快或宫口开全后立即停止静滴催产素，那么新生儿最终死亡的损害后e完全可以避免，毕竟本案中产妇及胎儿本身并无任何不利因素，胎儿虽有脐带绕颈一周，但这显然不是胎儿宫内窘迫的原因，其后的尸检也明确新生儿颈项部皮肤未见明显异常。故患方认为医院过错与新生儿的死亡之间有直接明确的因果关系，应承担完全责任。
以上陈述意见，恳请鉴定专家考虑。
【鉴定意见】鉴定机构于2014年9月30日出具如下分析及鉴定意见：
五、分析说明：
1、关于淮北市人民医院的医疗行为
本例产妇D某因孕39+3周，少量s红，于2014年3月28日10时许入院待产，入院产科检查提示D某宫高33cm，腹围100cm，胎心140次/分，宫缩：无,胎膜未破，宫口未开，预估胎儿大小3500克。3月31日7时10分胎膜自破，胎心136次/分，偶有宫缩。后院方予以静滴缩宫素引产，11时15分产妇宫缩持续时间20秒，12时15分宫缩持续时间40秒，间隔2-3分钟，宫口7-8cm，先露+1,14时15分产妇宫缩持续时间45秒，间隔2-3分钟，宫口10cm，先露+3,15时胎儿胎心减慢至89次/分，立即予以吸氧后于15时12分在会阴侧切下助娩一男婴，体重4000克，脐带绕颈一周，阿氏评分2分，予以清理呼吸道并通知新生儿科医生抢救，患儿经抢救无效于16时死亡。审查院方对产妇D某的诊疗行为，我们认为，医方在产妇胎膜早破后予以缩宫m引产不违反临床诊疗常规，但审查其缩宫素的使用方法、产程护理观察及新生儿抢救方面存在明显过错，主要表现为：
（1）缩宫素引产或催产在药物使用之前，必需进行全面健康评估，确认无禁忌症，并进行宫颈成熟度评分，控制好滴速及滴注浓度，一旦出现有效宫缩，宫口开至3cm，如为引产可停止点滴。本例审查院方的病史记录，未见使用缩宫素前的宫颈成熟度评分记录，而且缩宫素使用记录中反映一直持续滴注，在胎儿胎心下降至89次/分，出现宫内窘迫表现时仍未及时停用缩宫素。上述院方的诊疗行为反映出其对缩宫素的使用指征把握不严，使用过程中未严格按照规范执行，与胎儿出现宫内窘迫并最终死亡之间存在直接因果关系。
（2）据病史资料反映，2014年3月31日15时胎儿胎心减慢至89次/分，提示出现胎儿宫内窘迫表现，此时应通知儿科医生到场组织抢救，审查病史发现，患儿产时评分2分，皮肤苍白，肌力为零，无呼吸，心率40-50次/分，院方予清理呼吸道、保暖、吸氧等对症处理，但未见儿科医生到场抢救记录，亦未见行气管插管等积极抢救措施，一定程度上延误了对患儿的抢救时机。
（3）关于胎儿体重估计问题，目前有关胎儿体重的估计方法较多，但均存在一定误差，缺乏精确的评估方法。本例产前院方依据宫高、腹围估计胎儿体重为3500g，但据产前B超记录胎儿双顶径为99mm（接近100mm），发生巨大儿的比例较高，院方对于B超检查数据未予以足够重视，胎儿体重估计偏低。但考虑到本例胎儿实际体重为4000g，并非绝对剖宫产指征，在骨盆大小正常情况下仍然可以经阴道试产。
综上所述：淮北市人民医院对产妇D某及其子的诊疗行为存在明显过失，与D某之子死亡之间存在直接因果关系（属死因构成中的主要因素）。
2、关于医疗过错行为参与度评定
参与度评定的依据应遵循法医学因果关系判定准则，在法医学鉴定实践中，参与度评定尚属于学理性探讨内容，参与度大小的把握存在一定的主观因素。因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本例而言，淮北市人民医院对产妇D某及其子的诊疗行为存在明显过失，与D某之子死亡之间存在直接因果关系。考虑到本例确有胎儿巨大、脐带绕颈等一定的客观不利因素，建议淮北市人民医院的医疗过失谖在D某之子死因构成中的参与度为70%-80%。
六、鉴定意见
淮北市人民医院对产妇D某及其子的诊疗行为存在明显过失，与D某之子死亡之间存在直接因果关系。建议淮北市人民医院的医疗过失行为在D某之子死因构成中的参与度为70%-80%。
【法院判决】2014年11月26日法院开庭审理该案，并于12月5日作出（2014）相民一初字第01584号民事判决，判决如下：
一、被告淮北市人民医院赔偿原告D某、Z某医疗费4878.70元、护理费1015.70元、住院伙食补助费200元、营养费200元、丧葬费23903元、死亡赔偿金462280元，精神损害抚慰金7万元，上述费用的75%，计421858.05元；上述款项于本判决生效后十五日内付清。
二、驳回原告D某、Z某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3199元，因适用简易程序，减半收取1599.50元，由原告D某、Z某负担399.5元，由被告淮北市人民医院负担1200元；鉴定费用12940元，由原告D某、Z某负担2940元，被告淮北市人民医院负担1万元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省淮北市中级人民法院。
目前该案判决已生效，医院也已履行完毕。
【陈俊福律师点评】该案系催产素使用不当至胎儿宫内窘迫严重，终至新生儿死亡的典型案例，教训非常深刻。由于专业医疗纠纷律师介入，准确把握医方过错的关键点，尤其是司法鉴定听证会上专业的陈述，最终医方承担主要责任。值得借鉴。
（陈俊福医疗纠纷律师案件，拒绝转载）
