【病情简介】患者刘某（女，62岁，农民，住江西省九江市彭泽县某镇某村）2007年12月23日，因反复心慌、胸闷、气促5年，加重2月余入某医院住院，入院后心脏彩超提示：全心增大，以左房左室增大明显，左室整体活动受抑，中度二尖瓣返流，肺动脉增宽等。入出院诊断皆为：扩张型心肌病、心功能不全、心律失常、心房纤颤等，予以强心、利尿、扩管、对症处理后改善，于2008年1月16日出院。2012年4月30日，患者刘某因胸闷气促加重一周而入解放军一七一医院住院，诊断“扩张型心肌病”，经治疗一周好转后出院。2012年6月22日患者刘某因再次发作胸闷伴咳嗽，咳少量白痰，而入住某医院心内科。初步诊断：扩张型心肌病（充血性心力衰竭）、心房纤维颤动、心功能不全（IV级）。入院后检查心脏彩超示：风湿性心脏病―二尖瓣闭合不全伴重度二尖瓣返流、主动脉瓣闭合不全伴轻中度主动脉瓣返流、三尖瓣返流（轻度）、肺动脉高压（中度），其中LVD6.9cm。考虑既往诊断错误，患者实为风湿性心脏病合并瓣膜病变，建议患者手术治疗，患者遂于2012年6月30日转入某医院心脏外科准备手术治疗。转科后继续强心、利尿、对症处理于2012年7月10日在全麻低温体外循环下“双瓣置换术+三尖瓣成形术”，手术记录单记载手术顺利，手术约16:00结束后送入ICU。术后直至7月12日11:00患者一直未苏醒。期间患者因尿少、肌酐、尿素氮持续升高，被迫于7月12日行血液透析治疗。因术后患者病情一直不稳定，并于7月14日患者再次发作意识丧失，心率、血压快速下降，经抢救无效病历记载于19:08宣布临床死亡。其后未进行尸检。
【鉴定分析】该案起诉后，申请法院委托XX司法鉴定中心进行司法鉴定，2013年8月1日其做出鉴定意见书，个人认为鉴定分析相对较为全面，有一定参考价值，特分享如下：
分析说明：
专家组详细阅读了委托方提供的鉴定资料，听取了医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行了提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议点进行讨论。现就对刘某的诊疗过程中的双方存在的主要争议分析如下：
1、对刘某的临床死亡原因进行分析
因刘某死后未进行尸体解剖，无法明确病理学死因，故我中心根据委托方提供的病历资料对其临床死亡原因进行分析，认为患者符合心脏手术后低心排血量综合征、急性肾功能不全，最终因多器官功能衰竭死亡。
2、关于刘某所患疾病系扩张型心肌病还是风湿性心脏病的问题
2012年6月22日患者第二次至医方就诊，入院时初步诊断为扩张型心肌病，房颤心功能不全（IV级）。行超声心动图后将入院诊断改为风湿性心瓣膜病。医方的彩超结果和术中所见证实患者确实存在二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣瓣膜病变，但患者瓣膜主要病变表现为二尖瓣增厚、关闭不全并重度反流，主动脉瓣轻度增厚并关闭不全，三尖瓣轻度扩大，并非风湿性三尖瓣闭锁不全，这些病变均非风湿性心瓣膜病的特征性病变。分析导致其瓣膜病变的可能原因和原发疾病：①患者2007年58岁首次就诊时的症状及彩超结果提示其符合扩张型心肌病的特点，而未见瓣膜病变；2012年4月外院彩超提示其扩张型心肌病伴功能型瓣膜关闭不全，未见瓣膜病变；2012年6月就诊彩超提示瓣膜病变。风心病多发于青壮年，风湿性心瓣膜病亦有其疾病进展过程，患者的年龄与疾病发展过程均不符合风湿性心瓣膜病的疾病特征。该患者为老年扩张型心肌病患者，其瓣膜的增厚、变性可能为退行性变、瓣膜缺血或其他原因导致。②从发病原因上看，虽然风湿性心脏病是导致心瓣膜病的最常见原因，但临床上风湿性心瓣膜病仅发生二尖瓣，主动脉瓣关闭不全的少见，一般均与狭窄同时存在，而本例患者B超及术中所见均缺乏瓣膜狭窄的表现。③病理检验报告单（病理号1215115）描述：二尖瓣及主动脉瓣均见瓣膜部分区域增厚，镜下见纤维组织不规则增生伴粘液样变及透明变性。但根据病理学知识，风湿性心瓣膜病的病理学特征为早期瓣膜内黏液性变性和纤维素样坏死，浆液渗出和炎细胞浸润，病变瓣膜表面尤以瓣膜闭锁缘上形成灰白色半透明、附着牢固的疣状赘生物，赘生物由血小板和纤维素构成，伴小灶状纤维素样坏死，周围可出现少量Aschoff细胞，后期赘生物机化，引起纤维组织增生，导致瓣膜增厚、变硬、互相粘连等。本例病理学检查所见为非特异性的增生和变性，而并非风湿性心瓣膜病的特征性病变。
综上所述，根据现有资料综合分析，认为患者的诊断符合扩张型心肌病伴功能性瓣膜关闭不全，不排除合并瓣膜退行性变或其他原因导致瓣膜病变的可能，而风湿性心瓣膜病的依据不足。
3.关于手术适应症及手术时机
患者自2007年12月首次在医方就诊及2012年4月外院就诊的诊断均为扩张型心肌病。2012年6月第二次到医方就诊入院初始诊断亦为扩张型心肌病，但入院后医方根据彩超结果将诊断修改为风湿性心瓣膜病。而扩张型心肌病和风湿性心瓣膜病是完全不同的两种疾病，二者的诊断依据、治疗方法均存在较大的差异性，由于这种显著差异，医方应在决定修改诊断和考虑手术治疗前更加慎重、充分评估诊断的依据、手术方式及正确把握手术适应症。
临床上，扩张型心肌病和风湿性心瓣膜病虽然都可以根据其疾病的情况选择手术治疗，但其手术指征和手术方式的选择存在较大的差异性。因医方诊断患者为风湿性心瓣膜病，认为患者二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣病变有手术指征，故给予患者择期手术DVR术+三尖瓣成形术治疗。但患者所患疾病实际为扩张型心肌病伴功能性瓣膜关闭不全，一般临床多采用内科保守治疗，对于部分晚期心衰患者虽然可以使用外科手段干预、修复结构正常但功能不全的二尖瓣，而不应行主动脉瓣瓣膜置换术及三尖瓣成形术。因为医方诊断的偏差，导致手术指征把握偏差及手术范围的扩大化，延长了手术时间，存在过失。
综上分析，认为医方因将扩张型心肌病误诊为风湿性心肌病，导致手术指征、手术方式选择不当，存在过失。
4.关于医方术后处理
审阅病程记录及护理记录，患者于7月10日行双瓣置换术+三尖瓣成形术，术中心脏复跳时心率偏慢为40次/分，除颤后升至65次/分，提示心肌损害，术后处于昏迷状，使用多种升压药物后血压/平均压维持在低水平（81/43），CVP呈不断升高状态，并出现尿少等肾功能不全的临床表现。患者的临床表现及相应检查结果提示其术后出现了低心排的情况。根据病历资料，术后医方给予特级护理、呼吸机辅助呼吸、监测血压、脉搏、呼吸、CVP等，给予升压扩管、强心利尿处理，以及肝素钠抗凝，输液、输血浆，护脑、护胃、营养支持等对症处理。因出现少尿、急性肾功能不全而给予连续血液透析治疗。其治疗措施均为瓣膜病术后的一般处理措施，未见明显过失，且经治疗后患者心率维持稳定、血压有所回升、血常规检查血细胞比容逐渐恢复正常、血红蛋白回升，表面病情得到暂时的改善。
但从护理记录的血压、CVP情况来看，患者在大量升压药使用后血压虽然得以恢复，但一直处于不断升高的状态，持续高动脉压会增加患者心脏后负荷，不利于患者心脏功能改善。CVP也一直处于持续升高状态，提示循环扩大化、延长了心脏手术时间（体外循环术时间长达约6小时），加重患者心功能不全及手术心肌创伤，加大术后低心排综合征控制及挽救的难度，对患者的疾病进程及发展有一定的促进作用。
5.关于病历书写的问题
审阅病历资料，存在病历书写前后不一致的情况。如入院记录、转科记录入院诊断为：风湿性心瓣膜病二闭、主闭，房颤，肺动脉高压，慢性心衰（IIIº），肺部感染。出院小结、住院病案首页显示的入院诊断为：二尖瓣主动脉瓣三尖瓣狭窄关闭不全，心房纤维颤动，肺动脉高压，肺部感染。上述病历书写违反了《病历书写基本规范》的规定，存在过失。
6.关于知情告知的问题
审阅病历资料，“病情知情同意委托书”显示委托患者儿子全权代表患者签署知情同意书，但此委托书上并无委托人及患者本人签字，认为该委托书无效，无法证明患者本人客观授权家属签署知情同意书。故“手术知情同意书”、“输血治疗同意书”、“麻醉知情同意书”等由患者儿子签署的告知书无效。
6月22日16:20长期医嘱告“病重”，6月30日15:17停医嘱，但病 资料中未见病重通知书，未见有病情沟通、谈话记录，无法证明医方在患者入院后及术前履行充分的告知义务。7月10日行手术治疗，术后患者出现昏迷、急性肾功能不全，14日18:05病情变化抢救无效死亡，术后亦未见病重、病危等病情告知，病情变化、病情危重时亦无病危通知书。
审阅病历资料，2012年7月14日21:57:43死亡讨论：“7月14日晚突发呼吸、心跳骤停，从已知临床检查结果未发现明显诱因”。对于死因不明的患者，应就尸体解剖事宜对家属进行告知和协商。但病历资料中未见“尸体解剖同意书”等相关记录及家属签字的文字资料，故无法认定医方曾就患者死因及尸体解剖等相关情况对家属进行告知。
综上分析，认为医方未能充分履行知情告知义务，存在过失。
7.关于医方的过失行为与患者死亡后果之间的因果关系
扩张型心肌病的病程长短不等，一 发生心衰，则提示预后不良，据报告5年随访病死率为35%，10年随访病死率为70%。有3/4病人进展甚快。预后不良者决定于下列因素：①年龄≥55岁；②心胸比率≥0.55；③CI<3L（min.m2）；④LVEDP>22mmHg；⑤右室功能减低；⑥左心室容量/心肌重量>1，或左室内径/心壁厚度>4；⑦心电图出现LBBB、低电压及Q波者，其预后约有25-45%发生猝死。本例患者为63岁老年女性，扩张型心肌病病史超过10年，其心功能差，心脏显著扩大，合并多个瓣膜病变及肺部感染，其自身疾病基础严重，与术后发生低心排、肾衰竭及最终发生死亡有因果关系，是导致患者死亡的原因之一。
医方在对患者的诊疗过程中存在：1）将扩张型心肌病误诊为风湿性心肌病的过失；2）因误诊导致对手术指征、手术方式选择不当的过失；3）病历书写不规范的过失；4）未能履行充分的知情告知义务的过失。医方对患者心脏病因诊断欠明确，在风心瓣膜病诊断依据不充分的情况下，按风心瓣膜病对患者行双瓣置换术+三尖瓣成形术，其手术指征、手术方式的选择不当，增加了手术复杂性及手术时间，增加了心肌损伤及术后发3低心排、急性肾功能损害的机会，对患者的疾病进程及发展有一定的促进作用。综合分析，认为医方的1）、2）项过失与患者的死亡有因果关系，是导致患者死亡的另一原因；3）、4）项过失与患者的死亡后果没有因果关系。
因国家尚未出台医疗损害司法鉴定统一规范，故参照业内较为认可的《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》第三条（四）3、D级：损害后果由医疗行为过失和其他因素共同造成，参与度40-60%。以及XX省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》X高法[2011]56号文件：“同等因素，指损害后果由医疗过错行为和其他因素共同造成，参与度为41-60%”。评估医方医疗过失行为在患者损害后果中的原因力大小属同等因素，参与度拟为40-60%。
【鉴定意见】
某医院对刘某的诊疗过程中存在：
1、将扩张型心肌病误诊为风湿性心肌病，导致对手术指征、手术方式选择不当的过失。这些过失与患者的死亡有因果关系，在患者死亡后果中的原因力大小中属同等因素，建议责任参与度为40-60%。
2、病历书写不规范、未能履行充分的知情告知义务的过失，这些过失与患者的死亡没有因果关系。
【质询答复】
鉴定意见作出后医方提出异议，鉴定机构答复如下：
由于医方提出的三点异议所涉及的内容在意见书中已经非常详细的分析说明，故对于已经明确的问题，在此我们不再赘述，仅针对需要补充的部分进行说明。
一、关于诊断：
1、意见书从未就医方及其工作人员“是否有必要错误修改”进行分析说明，意见书的阐述均建立在委托方提供的经医患双方质证的病历及相关资料的基础上，依据的是客观临床征象和检查结果。
2、在意见书第6页“2.关于患者所患疾病系扩张性心肌病还是风湿性心脏病的争议”中已详细说明为什么本例患者的疾病诊断符合扩张性心肌病伴功能性瓣膜关闭不全，而风湿性心瓣膜病依据不足。风湿性心脏瓣膜关闭不全多数合并狭窄，是医方也认定的临床基础知识。这一点是我们认为患者疾病诊断的原因之一，而并不是唯一原因。对于本例患者，其多次B超检查，特别是术后病理学检查对于确诊更为重要。应全面、完整把握鉴定意见书的表述，不能将“风湿性心脏瓣膜关闭不全多数合并狭窄；但不能简单理解为所有患者均合并狭窄”这一提法而将其他的支持扩张性心肌病的分析意见全部否定。
3、术后低心排综合征是心脏手术的并发症，意见书并未认定只有扩心病手术后才出现术后低心排综合征，亦没有以这一点作为诊断的依据。
4、院方的其他病例诊断与本案无关，但无论院方怎样诊断，都不能违背病理学知识。关于风湿性心瓣膜病的病理学特征，意见书第6页最后一行至至第7页前五行已经非常详细地说明，请贵院参考。
二、关于手术结果：
意见书第7页第3点中已详细说明，因诊断偏差，故在手术方式的选择上存在差异。不同疾病、不同方式手术的知情告知和同意不一致。意见书第8页第3点也就知情告知问题进行了详细的分析说明。
三、关于体外循环时间
意见书第9页最后一段，“增加了手术复杂性及手术时间（该患者体外循环术时间达约6小时）”括号中内容系笔误，应为“该患者手术时间达约6小时”。括号内容系对增加手术时间的明确解释，这一点笔误不影响其他分析说明，不影响鉴定意见。
【陈律师点评】该案鉴定分析个人认为较为详细、客观，对医患双方都有一定的借鉴参考价猓案件最终在法院主持下医患双方调解结案，医方赔偿16万元，对双方都不失为一个圆满的结果。
