根据现有病历资料，并请有关专家会诊，现就相关问题分析如下：

（一）淮南市某医院诊疗行为分析：

1、“右股骨颈骨折”诊断明确，行“右人工l髋关节置换术”手术适应症存在；

被鉴定人杨某主因摔伤右髋于2011年9月9日入淮南市某医院诊治。入院专科查体示：右髋部软组织肿胀（+）、压痛（+），右下肢外旋，短缩畸形，轴向叩击痛（+），X片检查示：右股骨颈骨折。院方根据外伤史、症状、体征及影像学检查，“右股骨颈骨折”诊断明确。

经阅送检影像学片，被鉴定人杨某右侧股骨头骨折线呈斜行，骨折断端移位明显。此类骨折难以自行愈合、复位，即使复位良好，术后亦容易发生股骨头坏死，复位后关节稳定性亦差。因而具有行“人工全髋关节置换术”的手术适应症。

2、“人工全髋关节置换术”术中存在假体固定不佳的过错

临床实践中，行“全髋关节置换术”时，假体安装应以严谨和稳定为原则，如假体固定不牢或固定角度失当，导致置臼不稳，可造成假体松动。发生假体松动后，可因置换术后患者负重状态下活动量的增加，导致骨与假体界面发生磨损，从而产生大量金属磨屑进入假体和髋臼界面，并导致胶原纤维组织增生，造成疼痛、运动障碍等症状。如症状持续，需行款关节翻修术，纠正原有手术不当，改善症状。

被鉴定人杨某明确诊断及手术适应症后，于2011年9月14日行“右全髋关节置换术”，术中安装髋臼假体、股骨柄及股骨头。其术后三月余，因右髋及右膝部疼痛再次入院淮南市某医院，入院后持续存在右髋外侧压痛、右髋关节活动受限等征。

经阅送检影像学资料，其术后X线片（2011年9月20日）示，臼假体与髋臼固定位置不佳，臼假体进深及中心化程度均未达满意程度，臼假体与髋臼之间留有明显间隙。提示存在假体固定不牢固的情况；术后X线片（2012年5月5日）示，与前片比较，臼假体与髋臼之间的间隙明显增大，且臼缘上方磨损严重，呈严重腔隙性缺损样改变。臼假体位置发生明显改变。说明假体因固定不佳，已发生位移，并在持续运动状态下，造成臼缘严重磨损，可导致疼痛、髋关节运动障碍等不良预后；上海市第六人民医院行“右髋关节翻修术”术后X线片（2012年8月1日）示，与前片比较，臼假体进深及中心化程度均好，臼假体与髋臼紧密匹配，未见间隙或透亮带。

另据上海市第六人民医院“右髋关节翻修术”术中记载：“沿股骨近端边缘切口假体关节囊，见关节内及周围软组织内充满黑色金属沉积组织及疤痕组织……见髋臼假体松动，取出内衬，拧出松动的螺钉，取出金属臼杯，清除髋臼内大量黑色金属沉积组织，见原髋臼假体安装于真臼上方，局部骨缺损，并造成真臼上方严重腔隙性缺损”。上述记载亦充分说明了原假体存在固定位置不、松动等情况，造成大量金属磨屑进入假体和髋臼里面，并导致胶原纤维组织增生。

另据病史记载，被鉴定人杨某经“右髋关节翻修术”后，髋关节活动度改善，结合我们查体（2013年7月23日）所见“双款关节活动度基本一致”，说明“右髋关节翻修术”中的假体位置固定良好，未再发生松动所致的活动受限等征。亦说明原“右髋关节置换术”术中，存在假体固定不当的情况。

依据现有送检材料，综合分析认为，淮南市某医院在对被鉴定人杨某行“右髋关节置换术”术中，存在假体固定不佳的过错。

3、“右髋关节置换术”术后感染的证据欠充分

被鉴定人杨某于2011年9月14日行“右全髋关节置换术”，术后第二天出现体温增高，临床病史记载为38℃（9月15日16时）和38.5℃（9月15日8时30分），此后体温下降，直至出院前（9月26日）无发热表现。术后体温升高为一过性，可用术后吸收热解释，说明并无术后急性感染的情况。

被鉴定人杨某因“右髋及右膝部疼痛”，于2012年12月29日再次入住淮南市某医院诊治。其入院后生化检查示：ESR50mm/h（参考值0-20mm/h），CRP96mg/L（参考值Q10mg/L），但白细胞数目7.73×109/L（参考值4.00-10.00×109/L）、中性粒细胞百分比74.2%（参考值50.0-70.0%）、中性粒细胞数目5.73×109/L(参考值2.00-7.00×109/L)，自其联合应用抗生素之前，体温正常（36.4℃和36.8℃）。ESR和CRP是炎症反应的标志物，但血沉为感染的非特异性指标，血沉增高亦可见于生理性升高、金属磨屑、组织损伤和坏死等非感染因素，CRP增高除了见于急性炎症外，也可发生于创伤和组织损伤等。虽然血沉、CRP等指标有所增高，但结合白细胞、中性粒细胞百分比、中性粒细胞数目及体温等阴性表现，认为支持感染的证据欠充分。考虑到被鉴定人杨某在此之前已开始负重行动，在存在髋关节假体固定不当、松动致髋臼磨损的情况下，倾向认为ESR和CRP增高表现的原因在于组织损伤，而非感染。

（二）淮南市某医院诊疗行为与被鉴定人杨某损害后果之间的因果关系分析：

被鉴定人杨某摔伤后，确诊为“右股骨颈骨折”，于2011年9月14日在淮南市某医院行“人工全髋关节置换术”，术后出现右髋疼痛、活动受限，且症状持续无改善。后于2012年7月23日在上海市第六人民医院行“右髋关节翻修术”，右髋关节活动度改善。现遗留有右髋关节翻修术后、右下肢短缩的损害后果。

淮南市某医院在对被鉴定人杨某行“全髋关节置换术”中，存在假体固定不佳的过错。该过错导致假体松动、位置发生改变、臼缘磨损严重，造成术后疼痛、髋关节活动受限，非行“髋关节翻修术”不能改善。虽然在手术知情同意书中，院方已有“假体松动”的告知。但是，“紧密压配、稳定固定”是全髋关节置换术的首要原则，只有在达到上述手术要求之后，随着时日延长，由于假体发生不可避免的磨损所导致的假体松动，才是知情同意书的免责范围。据临床资料统计，髋关节置换术后十年，经X线片证实的假体松动也仅有12.7%。被鉴定人杨某自行“右髋关节置换术”后（2011年9月14日），至行“右髋关节翻修术”（2012年7月23日），历时尚不足一年，且症状、体征、影像学表现和髋关节翻修术中所见均支持假体固定存在不当，因此无法将上述告知视为院方免责因素。同时，考虑到被鉴定人杨某具有股骨颈骨折的外伤基础、原发损伤相对较为严重、且具有明确手术适应征，综合分析认为，淮南市某医院的医疗过错与被鉴定人杨某的右髋关节翻修术之间存在因果关系，此过错增加了被鉴定人杨某的躯体痛苦及经济负担同时使二次手术不可避免。过错参与度考虑以E级（参考范围60%~90%）为宜。

[判决结果]：2013年11月15日，淮南市八公山区人民法院判决淮南市某医院承担75%赔偿责任，判决后，双方均未上诉。

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