【诊疗经过】患者谢XX，女，64岁，2012年9月23日17时30分因外伤致左髋肿痛三小时而入住淮南XX医院骨科，入院时查体：左髋部外观肿胀，局部压痛，左下肢纵向叩击痛（+），左下肢外旋畸形，左髋关节活动受限，入院前门诊X片提示：左股骨粗隆间骨折。入院诊断：左股骨粗隆间骨折，医院给予患者左下肢皮牵引治疗。2012年10月11日，患者感咳嗽、痰血、右下胸痛，检查胸部CT提示：1、右肺下叶大片状实变影，感染可能；2、双侧胸膜腔积液；3、左肺尖肺大泡、少许陈旧性病灶。医院未予任何处理，病程记录也没有记载。直至13日，患者咳嗽、胸痛、痰血等症状无改善，遂请呼吸科会诊考虑肺部感染予以抗感染处理，期间患者体温、血象正常，医i未进一步检查确诊。10月22日13时50分，患者在解小便时突然发生意识丧失，无自主呼吸，大动脉搏动消失，经抢救无效于2012年10月22日15时15分宣布临床死亡。死亡原因考虑急性肺动脉栓塞（未行尸检）。
【诉讼过程】患者死亡后起诉前医患双方就该纠纷先后委托淮南市医学会和安徽省医学会进行医疗事故技术鉴定，两次鉴定结论虽均t成一级甲等医疗事故，但医方均只承担轻微责任。家属对医院承担轻微责任不能接受，寻求陈俊福医疗纠纷律师帮忙，陈俊福律师审查该案后决定直接起诉，重新申请医疗过错司法鉴定，并代表患方在听证会上做了专业陈述，最终司法鉴定意见医院过错参与度建议在50%左右，在法院的主持下双方据此达成调解意见，医院赔偿近23万，案件达到预期效果。附三次鉴定分析如下。
一、淮南医鉴【2012】04号医疗事故技术鉴定书（淮南市医学会）
分析意见
（一）经审核，淮南XX医院为合法医疗机构，医护人员为合法执业人员。
（二）患者，谢XX，左股骨粗隆间骨折，院方临床诊断明确，骨科皮牵引治疗是符合骨科常规的。
（三）在2012年10月11日，患者出现咳嗽、痰血、右下胸疼，院方做了肺部CT，肺部CT提示：右下肺s片状实变影和胸腔积液，骨科请了呼吸内科会诊，拟诊肺部感染，给予抗生素治疗，院方上级医师查房时（2012年10月16日病程记录）考虑到骨折病人“肺栓塞的并发症，严重危机生命”，但2012年10月13日以后未做相应的进一步检查和鉴别诊断。
（四）患者于2012年10月22日13时50分突发呼吸、心跳j停，院方积极抢救无效死亡，死亡原因考虑急性肺动脉栓塞。
（五）1、患者在骨科针对骨折方面的诊治符合诊疗常规；
2、死亡原因考虑急性肺动脉栓塞。
3、患者在住院过程中（2012年10月11日）出现咳嗽、痰血、右下胸疼，肺部CT提示：右下肺大片状实变影和胸腔积液，给予抗生素治疗，没有做进一步检查和鉴别诊断，存在诊疗过失。
4、患者左侧股骨粗隆间骨折，长期卧床，肺栓塞有一定发生率。
5、患者在2012年10月22日发生病情变化，经抢救无效死亡，考虑突发肺动脉栓塞，死亡率极高。
（六）本病例属于一级甲等医疗事故，医方负轻微责任。
二、皖医鉴【2013】6号医疗事故技术鉴定书（安徽省医学会）
分析意见
1、医患双方对谢XX的死亡原因“急性肺动脉栓塞”无异议；
2、肺动脉栓塞是高龄骨折病人并发症之一，死亡率极高；
3、医方在诊疗过程中，没有充分估计到该并发症的危险性t没有提前药物预防、治疗，存在一定的过失。
结论：根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条的规定本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。
三、司鉴中心【2013】病鉴字第308号 鉴定意见书（司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心）
分析说明
1、关于死因
本例因未行尸体解剖，明确谢XX确切的死亡原因较为困难。仅就现有病史资料分析如下：
谢XX因外伤致左髋部疼痛3小时于2012年9月23日入院，X片示：左股骨粗隆间骨折。入院后予以保守治疗，皮牵引制动。2012年10月13日出现咳嗽、咳痰，有时痰中带血，行胸部CT示右下肺大片状实变影，呼吸内科会诊后诊断右肺炎伴胸腔积液，予抗感染治疗。2012年10月22日13：50解小便时出现呼之不应，呼吸心跳停止，经抢救无效宣布死亡，院方考虑急性肺栓塞可能性较大。本例结合患者入院后临床检查及影像学检查结果，不支持其因机械性损伤直接导致死亡。病史中亦未反映出患者存在心血管疾病病变特点。患者因左股骨粗隆间骨折入院，住院期间长期卧床，骨折患者长期卧床容易形成下肢静脉血栓，血栓脱落可致肺动脉栓塞而猝死，且往往发生于体外突然变化、排便等情况，症状多表现为突发意识障碍、呼吸困难等。本例患者谢XX系在小便后突发呼之不应、呼吸心跳停止符合肺动脉栓塞的特点。此外，谢XX住院期间于2012年10月13日曾出现咳嗽、痰中带血、行胸部CT示右下肺大片状实变影，本中心重新阅该CT片发现患者右下肺楔形高密度病灶，其近端肺血管分支较僵直且合允敬窒覆痪，提示右下肺梗死合并感染，上述患者的呼吸系统病变符合肺梗死的临床特征。据此，结合谢XX的临床治疗过程及检查结果分析，其死亡原因符合肺动脉血栓栓塞致急性心力衰竭。
2、关于淮南XX医院的医疗行为
本例患者谢XX因左股骨粗隆间骨折入院，临床诊断明确，院方在与患者家属协商后，予以皮牵引保守治疗符合骨科诊疗常规。但审查院方对患者住院期间的诊疗措施发现存在明显不足，主要表现为：
（1）患者谢XX因外伤致左股骨粗隆间骨折入院，骨折患者长期卧床，容易并发下肢静脉血栓形成，一旦血栓脱落，可导致猝死，属严重并发症。对下肢静脉血栓形成高危者，应严密观察患者下肢是否有水肿，并抬高下肢，活动踝关节和压迫小腿肌肉等，亦可服用小剂量抗凝药物预防血栓形成。而审查本例临床病史资料，院方在患者住院期间的病程记录对于下肢变化缺少详细的记录，亦未对患者行预防性抗凝治疗。说明院方对于此类并发症的病情未予以足够重视，医疗行为存在不足。
（2）大的血栓脱落可导致急性肺栓塞猝死，小的血栓栓塞肺动脉分支可引起肺梗死，并出现相应的呼吸系统症状，如呼吸困难及气促、胸痛、晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死感、咯血（常为小量咯血，大咯血少见）、咳嗽、心悸等。本例患者2012年10月13日曾出现咳嗽、痰中带血，行胸部CT示右下肺大片实变影，本中心重新阅该CT片发现患者右下肺楔形高密度灶，其近端肺血管分支较僵直且稍显示粗细不均，提示右下肺梗死合并感染。上述患者临床症状及影像学改变符合急性肺梗死的特点，考虑应为小的血栓脱落栓塞肺动脉分支所致。而院方在诊治过程中仅考虑为肺部感染病变，未考虑肺栓塞可能，也未行进一步检查和鉴别诊断，延误了对患的诊断，丧失了对患者的救治时机。亦说明院方对该并发症认识不足，对患者的病情变化未予以足够重视。
综上所述：淮南XX医院对患者谢XX的诊疗行为存在明显过错（医疗过失），与谢XX最终死亡之间存在因果关系（属于死因构成中的同等因素）。
3、关于参与度的评定
参与度评定的依据应遵循法医学因果关系判定准则，在法医学鉴定实践中，参与度评定尚属于学理性探讨内容，参与度大小的把握存在一定的主观因素。因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本例而言，淮南XX医院对患者谢XX的诊疗行为存在明显过错，与谢XX最终死亡之间存在因果关系，考虑到本例患者的死亡原因为肺动脉血栓栓塞，本质上属于下肢骨折的严重并发症，临床上确有部分患者下肢水肿等表现不明显，给前期诊断造成一定困难等因素，建议淮南XX医院的医疗过佬形在患者死因构成中的参与度在50%左右。
【陈俊福律师点评】首先该案虽然未经尸检，但结合病史，医患双方对患者死亡系急性肺动脉栓塞并无异议。急性肺动脉栓塞确实是骨折长期卧床病人一严重并发症，死亡率较高。正是因为考虑到这种情况，前两次医疗事故技术鉴定医方均承担轻微责任。医方也以系严重并发症，要求免责。有关并发症相关医疗纠纷在所有医疗纠纷中占有相当的比例，那么并发症是否就是医方免责的借口呢？答案肯定是否定的。出现并发症，判断医方是否需承担责任可从以下四个方面来分析：1、是否尽到危险结果（并发症）预见义务？2、是否尽到危险结果告知义务？3、是否尽到危险结果回避义务即对并发症是否采取相应的预防措施？4、出现并发症时是否采取紧急处置措施？治疗措施是否得当到位？如有一点没有做到，医方均不能免责。如此结合本案，司法鉴定最后给予的建议参与度在50%比之前的轻微责任明显要高也就很容易理解了。
www.ahyllaw.com、安徽医疗纠纷律师、合肥医疗纠纷律师、安徽医疗事故律师、合肥医疗事故律师、安徽医疗律师、合肥医疗律师、医疗事故律师、医疗纠纷律师、陈俊福律师
