该案是陈俊福律师代理患方的一起较为成功的医疗损害赔偿案件之一。
【民事起诉状】
原告：朱XX，女，1982年9月7日生，汉族，护士，住址略；
原告：钱X，男，1982年8月20日生，汉族，教师，住址略；
被告：中国人民解放军第XXX医院。
诉讼请求：
1、请求判令被告一次性赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金共计349682.55元；
2、判令被告承担本案全部诉讼费用。
事实与理由：
2010年4月15日17时许，原告1因孕37+5周，产检发现转氨酶指数偏高而入住被告妇产科。当晚8时许，妇产科值班医生在未询问病史和体检（根本未与原告1见面），也无明确适应症并未做皮试情况下直接下医嘱输注“低分子右旋糖酐”。当输液数分钟后，原告1即突然出现胸闷、呼吸困难、烦躁不安、面部及全身皮肤青紫（以腹部为甚）等过敏性休克症状，原告1当时自己立即关掉输液而后即意识不清。原告2随即告知医护人员经抢救，原告1面部颜色稍转红润，但全身皮肤仍青紫，并仍觉胸闷，血压85/55mmHg,心率146次/分，多普勒测胎心75-80次/分。因过敏已致胎儿宫内窘迫，被迫于当晚急诊行剖宫产手术，21时57分取出一活男婴，Apgar评分3-7分。因新生儿窒息，在医生建议下新生儿转安徽省立儿童医院抢救。在省立儿童医院诊断“新生儿窒息、缺血缺氧性脑病（重度）、代谢性酸中毒、肺出血、呼吸衰竭”等，住院期间新生儿一直处于昏迷状态，抢救一周无明显改善，最终死亡。
由于被告的严重不负责任，未做检查即下医嘱，无明确适应症情况下即下医嘱静滴有可能有严重过敏反应的药物，输注低右前不做皮试，输注开始又不严密观察，严重违反诊疗规范，致原告1出现严重的过敏性休克并导致胎儿宫内窘迫，最后抢救无效死亡的严重后果。严重侵犯了原告之子的生命权及原告1的健康权，同时给原告造成巨大的精神伤害。依据《中华人民共和国侵权责任法》第54条、第55条、第57条等规定应承担相应的赔偿责任。
原告之子死亡后，两原告曾与被告就此次纠纷进行协商，未能达成一致意见。迫于无奈，原告为维护自身合法权益，现依法提起诉讼，请求法院依法判决。
【被告答辩】
1、被告对原告朱XX的诊疗行为符合诊疗规范，并无过错。朱XX在孕晚期曾因阴道少量流血1余天，于2010年3月24日晚间来被告处就诊，接诊医生经询问病史并查体后诊断先兆早产，收住入科保胎治疗。朱XX住院2天后，于2010年3月26日出院。经治医师建议出院后继续门诊产前检查。朱XX于2010年4月15日17:40分第二次入住被告妇产科，入院前检查胆酸偏高、肝功能异常。被告拟“足月妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症”收住入科。鉴定机构在“分析说明”第5页也认为：“妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）诊断成立。”故被告对朱XX的诊断无过错。被告接诊医生在详细查阅朱XX孕产妇保健手册记录、化验检查单及入院病历后慎重开出医嘱，给予复方丹参、低分子右旋糖酐改善胎盘微循环、地塞米松促胎肺成熟、吸氧等处理。因对ICP目前尚无特异性治疗方案，被告选择保肝治疗和对症处理治疗方案，并无过错。
2、被告对朱XX输注低右治疗ICP有适应症。国内外面前对妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）尚无安全有效、特异性的治疗方法，只能通过保肝治疗和对症处理，以降低血清中胆汁酸水平，改善围产儿预后，同时严密监护，并适时干预产程。普遍认为：低分子右旋糖酐可改善患者微循环，解除胎盘血管痉挛，提高胎盘血流量，改善胎儿宫内环境，减少宫内窘迫的发生。初步检索自2001年至今在国内期刊上有20余篇有关低分子右旋糖酐用于治疗ICP的相关报道，均表明低分子右旋糖酐时治疗ICP的一种有效药物。同时低分子右旋糖酐因其扩容、扩张血管、疏通微循环、改善胎盘血流灌注，改善血流粘度、恢复正常胎盘功能等作用，也用于治疗妊娠期胎盘功能不良而引起的胎儿生长受限、羊水过少等疾病。朱XX明确诊断为妊娠期肝内胆汁淤积症，该疾病对胎儿预后影响极大、改善胎盘功能，治疗是完全有适应症的。
3、被告对朱XX输注低右不存在用药禁忌。人民卫生出版社第七版《传染病学》教科书第44页中对肝炎、肝功能不全的治疗中就用到“低分子右旋糖酐”。低分子右旋糖酐能够改善肝脏微循环、降低血粘度，从而改善肝内胆汁粘稠度，提高胆汁在肝内的通透性，使受损肝细胞得到充足的血液供应，有利于肝细胞恢复，具有利胆利尿作用。故，本案中朱XX肝功能异常正是使用该药的适应症，而非禁忌症。另外，低分子右旋糖酐有扩充血容量、阻止红细胞和血小板凝集，有轻度抗凝及渗透性利尿作用，临床上用于肾病综合症消肿和防治急性肾功能衰竭。即使根据低分子右旋糖酐说明书，其也仅仅说明“心、肝、肾功能不良患者慎用；少尿、无尿者禁用。”肝功能异常并非“禁用”低右。所以，被告对朱XX输注低右不存在用药禁忌。
4、原告之子死亡与被告的医疗行为无因果关系。使用说明书中也仅是“过敏体质者用前应做皮试》”朱XX两次住院均主诉“无食物及药物过敏史”，故被告对其输注低右未做皮试并不违反操作常规。低分子右旋糖酐制剂不良反应偶有发生，理论上认为机体自接触抗原至形成抗体需要一定的时间，在连续用药的过程中，当抗体达到足以使过敏性休克的数量时，再次接触相应抗原可发生速发型过敏性休克。本案中朱XX两次住院均主诉“无食物及药物过敏史”，并且既往从未使用过低分子右旋糖酐，因此初次使用是不会发生过敏反应的，然而却发生了速发型超敏反应，可能因其职业是护士，以前以其他形式接触过这种药，或者是药物制造过程中残留的不纯物质有关，但个体的差异、超敏的体质是发生此种反应的主要因素。这是医疗行为中的特殊性、意外性、个体差异性及不确定性，与被告医疗行为无直接因果关系。另外，原告之子转入省立儿童医院后，治疗尚未结束，原告考虑愈后可能不佳，遂要求自动出院。安徽省立儿童医院出院记录出院医嘱：①我院继续治疗；②月龄1月左右来我院新生儿科随访干预中心行康复评估及头颅MRI；③随访。而原告之子出院后，并未遵医嘱，到任何医疗机构进行检查、治疗，后原告之子死亡。因此，被告认为，两原告放弃对其子的治疗也是原告之子死亡的原因之一。
综上，被告认为，被告对原告的诊疗行为符合诊疗规范，原告之子发生死亡的后果与被告的医疗行为无因果关系，因此诉请被告赔偿无事实及法律依据，请求人民法院依法驳回原告的诉请。
【司法鉴定患方陈述意见】
一、基本事实：（略）
二、医疗机构过错：
1、无明确适应症使用低右，具体原因如下：
①产妇朱XX孕37+5周，检查发现胆酸高（外院）2天入院。入院前朱XX去医院妇产科找主任咨询具体处理意见，主任检查后考虑已足月建议终止妊娠，并和朱XX约定2010年4月16日行剖宫产手术。朱XX遂于4月15日晚办理住院手续，准备第二天接受剖宫产手术。入院时生命体征平稳，胎心率在正常范围，胎心监护亦提示胎儿情况正常。此时医院要做的事情是积极做好术前准备，同时严密监护胎心等。而医院却在当晚即给产妇使用有非常多禁忌症的低右，导致了严重损害后果的发生，医院明显过错。即便ICP诊断明确，低右的使用也得到确认，仅此晚间一次使用对产妇是没有任何益处的，只能增加由此带来的风险。作为三甲医院的专业妇产科医生难道没有衡量过这种用药的利弊吗？更何况低右本身就不适合产妇在临产前使用。
②权威专业妇产科教材、妇产科论著以及药品说明书中均没有提到低右可以用于治疗ICP。具体如《妇产科学》第7版（全国高等学校教材，人民卫生出版社出版101-103页）、《实用妇产科学》第2版（人民卫生出版社出版209-211页）、《中华妇产科学》第2版（人民卫生出版社出版473-474页）中关于ICP药物治疗均没有指出可以使用低右治疗ICP（以上教材及专著具体内容已附复印件）。上述教材及论著在临床学术界是最权威的，其所提及的治疗均是得到确实认可的。同时经国家卫生部相关部门核准的低右说明书中适应症部分也根本没有可以用于治疗ICP的说明，说明书是用药的灵魂，违背其用药造成损害后果必要要承担相应责任，这一点普通老百姓都知道。至于医院从网上搜集的可以使用低右治疗ICP的报道，即使全部是真实的，也不足以说明在本案中低右可以给朱XX使用。因为①基本都是地方小杂志、基层医院临床分析报道，且年份有的较久，权威性不强，同时真实性也值得怀疑，不排除是一些人为晋升职称需要而提供虚假报道；②这些报道均是散在、个案用药，且也均不是一线用药，只是提到可以考虑这种用法，其只属于个别医务工作者的临床试验应用报告，只是个人观点，卫生及药监部门对此用法并不认同或推广；③个体差异不同，即使有这种用法，在用药前也要经过严格评估个体是否有适应症，不代表本案中给朱XX使用就是正确的；④这种临床试用本身就有很大的风险，低右的药理特性决定了这种试用不可能得到正式推广应用，其也不可能凌驾于教科书之上，教科书及权威专著是“放之四海而皆准”，正因为如此，教科书、医学论著以及药品说明书中都没有提到ICP治疗可以使用低右。如果医院想尝试使用，就应将这种违反用药说明的事实及其可能造成的损害后果明确告知患者，让患者自己决定是否同意试用，如同意在知情同意书上签字，而医院很显然没有做到这一点。重要的是对一个第二天即将行剖宫产终止妊娠的产妇在头天晚上使用一次低右没有任何意义，只能增加风险。
以上足以说明医院在本案中给产妇使用低右没有适应症，医院提出的理由显然是不成立的。
2、违反用药规定对晚孕妇女使用低右：
低右说明书中[孕妇及哺乳期妇女用药]一项明确指出：不可在分娩时与止痛药或硬膜外麻醉一起作为预防或治疗之用。因产妇对右旋糖酐过敏或发生类过敏性反应时可导致子宫张力过高使胎儿缺氧。有致死性危险或造成婴儿神经系统严重的后果。而医院无视说明书上规定，仍然使用低右致严重结果发生，违规使用药物，明显过错。
3、使用低右前未询问过敏史及做皮试：
低右临床报道过敏病例越来越多，尤其是过敏性休克。说明书中明确指出过敏反应的发生率最高达4.7%，并可以出现过敏性休克，而大家熟悉的青霉素类药物过敏反应发生率也只有0.7%-10%，过敏性休克发生率万分之0.4到万分之四（数据来源人卫版《药理学》教材），这也就直观地说明低右过敏反应发生率很高，这一点从医院提供的医学文献证据材料中也得到证实。因此低右说明书中明确要求过敏体质者用前应做皮试。故临床上使用前先需询问过敏史，但即便如此很多病人对自己是否属过敏体质也很难说清楚，正因为如此，现各大医院临床上如必须使用低右时，均先用原液做皮试。比如安徽医科大学第一附属医院和安徽省立医院在使用低右前就一直做皮试。医院对此也很清楚，因为医院自己提供的医学文献中也有一篇文章专业标题就是：低分子右旋糖酐皮试预防过敏反应，这充分说明医院对低右的过敏反应及应用前需做皮试不是不知道，而医院在使用前既未询问过敏史，更未做皮试，明显违反用药规定，当然有过错，直接导致损害后果的发生。
4、使用低右前几分钟没有严密观察：正是由于低右的过敏反应问题，所以低右说明书中注意事项第一条就明确：首次输用本品，开始几毫升应缓慢静滴，并在注射开始后严密观察5—10分钟，出现所有不正常征象（寒颤、皮疹等）都应马上停药。而医院明显没有做到这一点，当原告发现有过敏症状时，仅输液后3分钟内，此时没有医护人员在按规定在场严密观察，医院违反规定，有过错。
5、在夜班使用低右增加观察及抢救难度：由于低右过敏行休克报道越来越多，因此为防止过敏，同时严格用药过程监护管理，一般尽可能安排在白天正常班次输液，一旦出现过敏情况，抢救人员也比晚上多。而夜班输注易过敏药品，明显危险性要大很多。医院也有过错。同样在被告医院提供的医学文献中有一篇：低分子右旋糖酐不良反应致死1例中的结论部分有明确的建议，即尽可能安排在白天正常班次使用。医院明知故犯，当然要承担相应的责任。
6、使用低右前未检查出凝血功能：低右说明书中禁忌症有：严重血小板减少，凝血障碍等出血患者禁用。心、肝、肾功能不全者慎用。原告朱庆龄孕晚期，入院前查转氨酶增高，入院后没有检查出凝血和血小板，就直接在晚上使用低右，不符合用药规范，有过错。
7、使用低右前没有明确告知副作用等风险，对引起严重反应的后果明显认识不足：低右可以引起严重过敏反应，而产妇对右旋糖酐过敏或发生类过敏性反应时可导致子宫张力过高使胎儿缺氧。有致死性危险或造成婴儿神经系统严重的后果。因此即使必须使用低右，医院也应将使用风险等明确告知原告，以使原告自己行使同意或选择权，同时做好风险防范准备措施。医院对此风险明显认识不足，并且未做任何风险防范措施。严重侵犯了患者及家属的知情同意权，剥夺了患者的同意和选择权，同时造成了严重后果，依据侵权责任法第55条，医院也应承担全部责任。
综上所述，陈述人认为，正是医院不按诊疗规范用药，无视药品说明书要求，在没有任何适应症的情况下对晚孕且肝功能有损害的孕妇在晚班使用低右，使用前不询问过敏史，不做皮试，不告知家属使用风险，也未进行相关检查，使用开始不按规定进行严密观察，导致孕妇朱庆龄发生过敏休克、胎儿因宫内缺氧，剖宫产抢救无效后死亡的严重后果，医院的过错与新生儿死亡之间有直接的因果关系，其过错参与度应为100%。
尊敬的各位专家，医学是非常严谨的科学，对医疗机构的评价更应当严谨、客观、公正，希望各位专家能客观地指出本案中医疗行为的过失与不足，给患方一个公正的鉴定结论，以保障原告方的合法权益，同时也促使医疗机构及医务人员自我纠错，促进医疗水平的提高，构建和谐医患关系。谢谢！
【司法鉴定分析说明及意见】（上海司法部司法科学技术研究所司法鉴定中心）
分析说明：被鉴定人朱XX“孕37+5周，检查发现胆酸增3天”被告妇产科于2010年4月15日17时入住中国人民解放军第XXX医院妇产科，入院诊断：“孕37+5周，G1P0，LOA，待产；妊娠期肝内胆汁淤积症”。当晚20时许，医院予以输注低分子右旋糖酐，数分钟后，朱XX突然出现胸闷、呼吸困难、面部及全身皮肤青紫、血压下降、心率增快等过敏性休克症状，后胎儿宫内窘迫，当晚急诊行剖宫产术，于21时57分分娩出一活男婴，Apgar评分3—7分。新生儿因“窒息复苏后40分钟”转安徽省立儿童医院住院抢救，诊断为“新生儿窒息、缺血缺氧性脑病（重度）、代谢性酸中毒、肺出血、呼吸衰竭”等，住院期间新生儿一直处于昏迷状态，抢救一周无明显改善，最终死亡。
胎儿窘迫的病因涉及多个方面。急性胎儿窘迫主要发生在分娩期，多因脐带因素、胎盘早剥、宫缩过强且持续时间过长及产妇处于低血压、休克等而引起，临床表现在胎心率改变、羊水胎粪污染、胎动过频、胎动消失及酸中毒。
就本例而言，朱XX入院时体检显示其生命体征平稳，胎心率在正常范围，胎心监护亦提示胎儿情况正常。朱XX之子出生前母体出现胸闷、呼吸困难、面部及全身皮肤青紫、血压下降（75/45mmHg）、心率增快（146次/分）等过敏性休克的临床表现，后出现胎心率下降至75—80次/分。故分析认为，本例胎儿窘迫系母体过敏性休克所致，且胎儿窘迫持续的时间长，进一步延续为新生儿窒息、缺血缺氧性脑病（重度）等。新生儿出生后转安徽省立儿童医院住院抢救一周许。住院期间新生儿一直处于昏迷状态，不能自行吃奶，经抢救情况无明显改善，且病情进一步发展，出现肺出血、呼吸衰竭等表现，最终死亡。故本例新生儿最终死亡之后果符合其新生儿窒息、缺血缺氧性脑病（重度）、肺出血、呼吸衰竭（中枢性及周围性）所致的持续昏迷状态的自然转归，即新生儿死亡与母体过敏性休克所致胎儿窘迫之间存在直接的因果关系。
朱XX入院前检查发现：胆酸29μmmol/L（参考值‹6.4mmol/L），肝功能异常（谷丙转氨酶141U/L，谷草转氨酶82 U/L），故其妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）的诊断成立。ICP对胎儿的预后影响较大，胎儿宫内窘迫、新生儿窒息的发生率较高（达20%-35%）。面前，临床上对ICP尚无特异性的治疗方法，只能通过保肝治疗及对症处理，以降低血清中胆汁酸水平，改善围产儿预后，同时严密监护，并适时干预产程。目前临床治疗ICP的药物包括：（1）地塞米松：有非特异性的降低胆红素的作用，还能促使胎儿肺成熟，并可缓解瘙痒症状，使血胆汁酸、谷丙转氨酶等明显降低，对母儿无毒副反应，是治疗ICP的首选有效药物。（2）乌索脱氧胆酸（UDCA）：又名熊脱氧胆酸，可明显改善瘙痒症状及肝功能指标，并改善胎儿预后，避免死胎、死产的发生，对母儿均未发现有副反应，是治疗ICP安全有效的药物。（3）δ-腺甙基-L-蛋氨酸（SAMe）：与UDCA合用效果更佳，可显著减轻瘙痒，降低胆汁酸、转氨酶、结合胆红素等异常生化指标，且对母儿均无不良反应。此外，据临床文献报道，还有一些治疗作用有争议的药物，如：苯巴比妥，消胆胺。另有2种正在试用的药物，如：Epomeidol，瓜耳豆胶。面前，临床上并未见使用低分子右旋糖酐有效治疗ICP的文献报道。低分子右旋糖酐是临床上常用的药物，主要用于扩充血容量，还可以用于改善微循环，降低血液粘滞性。可用于失血、创伤、烧伤、中毒等引起的休克及血栓性疾病等。偶可见过敏反应等副作用。使用禁忌症有：严重肾病、充血性心力衰竭，有出血倾向者。故心、肝、肾功能不全者慎用。就本例而言，朱XX入院前2天检查提示其ICP的诊断成立，并肝功能异常。没有输注低分子右旋糖酐治疗ICP的适应症，且存在用药禁忌症。故XXX医院对朱XX的该医疗行为存在过错。过敏性休克是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累积症候群。过敏性休克的表现和程度与机体反应性、抗原进入量及途径有很大差别。外界的抗原性物质进入体内能刺激免疫系统产生相应的抗体，其中IgE的产量因个人体质不同而有较大差异。朱XX在输注低分子右旋糖酐数分钟后发生过敏性休克，说明其在本次输注前已对该药物致敏，其发生过敏反应的程度与其自身机体的反应性有一定关系。上述情况系朱XX对低分子右旋糖酐发生过敏反应的自身不利因素。
鉴定意见：XXX医院对朱XX的医疗行为存在过错，与朱XX之子死亡后果之间存在因果关系（系主要因素），医疗过错的参与程度拟为70%--80%。
本案鉴定意见书送达后，被告申请重新鉴定，未获法院允许，后被告申请原鉴定中心进行补充鉴定，其结果仍同原鉴定意见。
【判决书节选】合肥市蜀山区人民法院（2011）蜀民一初字等00513号
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人人身权利的，应当承担民事责任。本案中，朱XX因孕37+5周、产检发现胆酸最高3天而入住被告妇产科，被告对其诊断为妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）成立。ICP对胎儿的预后影响较大，胎儿宫内窘迫、新生儿窒息的发生率较高，围产儿死亡的发生率亦较高。目前，临床上对ICP尚无特异性的治疗方法，只能通过保肝及对症处理，以降低血清中胆汁酸水平，改善围产儿预后，同时严密监护，并适时干预产程。目前临床治疗ICP的药物包括：地塞米松、乌索脱氧胆酸、δ-腺甙基-L-蛋氨酸等；这些药物对母儿均无不良反应。而低分子右旋糖酐时临床上常用的药物，主要用于扩充血容量，还可以用于改善微循环，降低血液粘滞性。可用于失血、创伤、烧伤、中毒等引起的休克及血栓性疾病等。过敏体质者用前应做皮试；产妇如对右旋糖酐过敏或发生类过敏性反应时可导致子宫张力过高使胎儿缺氧，有致死性危险或造成婴儿神经系统严重的后果。
在妊娠期内用药应严格掌握，权衡利弊，选择相对安全的药物和用药方案，包括药物剂量、用药途径、用药时间和间隔时间等，使母体疾病得以治疗而对胎儿的不良影响较小。
本案中，被告给朱XX输注低分子右旋糖酐数分钟后即出现过敏性休克，后胎儿宫内窘迫，急诊行剖宫产术取出一男婴后，转安徽省立儿童医院住院抢救，最终死亡。新生儿死亡之后果符合其新生儿窒息、缺氧缺血性脑病（重度）、肺出血、呼吸衰竭（中枢性及周围性）所致的持续昏迷状态之自然转归，即新生儿死亡与母体过敏性休克所致胎儿窘迫存在直接因果关系。朱XX入院前2天检查提示其ICP的诊断成立，并肝功能异常，没有输注低分子右旋糖酐治疗ICP的适应症，且存在用药禁忌症，故被告对朱XX的该医疗行为存在过错。
司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的《司法鉴定意见书》，相关分析和结论依据充分，合法有效，可以作为本案定案依据。综上，考虑到朱XX自身疾病及被告的过错等因素，本院确定被告对原告的损害后果承担80%的赔偿责任。被告对司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心《司法鉴定意见书》提出的异议，本院不予采信。
判决如下：
一、朱XX、钱X因此次纠纷造成的如下损失：医疗费14458.35元、护理费1050元、住院伙食补助费280元、营养费1800元、死亡赔偿金315760元、丧葬费17507元，合计350855.35元；由中国人民解放军第XXX医院赔偿280684.28元（350855.35×80%），此款于本判决生效之日起十日内支付给朱XX、钱X；
二、中国人民解放军第XXX医院赔偿朱XX、钱X精神损害抚慰金60000元，此款于本判决生效之日起十日内付清；
本案案件受理费6545元，由朱XX、钱X负担545元，中国人民解放军第XXX医院负担6000元；鉴定费8600元，由朱XX、钱X负担2000元，中国人民解放军第XXX医院负担6600元。
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