题号    检查内容                           记分    项目号
1    现在是那一年？                  □      1
2    现在是什么季节？                  □      2
3    现在是几月份？                  □      3
4    今天b几号？                  □      4
5    今天是星期几？                  □      5
6    我们现在是在哪个国家？       □      6
7    我们现在是在哪个城市？       □      7
8    我们现在是在哪个城区？       □      8
9    这里是哪个医院（胡同）？       □      9
10    这里是第几层楼（门牌号是多少）       □      10
11    我告述你三样东西，在我说完之后    树□      11
    请你重复一遍它们的名字，“树”、 “钟”  钟□      12
  “汽车”。请你记住，过一会儿我还要你回忆  汽车□     13
   出它们的名字来。                                 
12    请你算算下面几组算术：
             100-7=？                          □     14
             93-7=？                           □     15
             86-7=？                           □     16
             79-7=？                           □     17
             72-7=？                               □      18
13    现在请您说出刚才我让你记住的那三种东西的名字？    
                                              树□     19
                                              钟□     20
                                              汽车□      21
14    （出示手表）这个东西叫什么？         □      22
15    （出示铅笔）这个东西叫什么？         □      23
16    请你跟我说“如果、并且、但是”         □      24
17    我给你一张纸，请你按我说的去做，
       现在开始：“用右手拿着张纸”；           □     25

     “用两只手将它对折起来”                  □     26
       “放在你的左腿上”                    □     27    
18    请你念念这句话，并按上面的意思去做。
          “闭上你的眼睛”                     □      28
19    请你给我写一个完整的句子          □      29
20        （出示图案）请你按这个样子把它画下来   □      30

 

说明：1.第30项图为一六边形和三角形重叠图。
         2.关于简易精神状态评定表有;同版本，本版本仅供参考。
         3.每项1分。文盲小于17分、小学小于20分、中学以上小于24分为痴呆