腰椎间盘突出症的介入和微创治疗操作规范的专家共识
中华医学会放射学分会介入学组
腰椎问盘突出症是指纤维环断裂及髓核突出使腰椎间盘组织局限性移位而压迫邻近的韧带和神经根导致腰痛及下肢疼痛，是严重影响患者劳动力和生活质量的常见病。60％～80％成人在一生中的某一时期发生过腰腿痛，复发率为60％～85％，其中35％的患者发展为椎间盘突出症，如果既有腰痛又有坐骨神经痛，则多为腰椎间盘突出症。腰椎间盘突出以L4～L5及L5～S1常见[1-5]。
1975年Hijikata首次报道了经皮腰椎间盘摘除术(percutaneous lumbar diskectomy，PLD)治疗腰椎间盘突出症，1985年Onik发明了自动椎间盘摘除器，20世纪90年代以后PLD在我国发展迅速，相关技术已日趋成熟[1-2,6-11]。目前，腰椎间盘突出症的其他介入和微创治疗尚包括经皮椎间盘化学溶解术(chemonucleolysis，CN)，经皮椎问盘激光消融术(pereutaneous laser disk decompression，PLDD)，经皮椎间盘臭氧消融术(O3)及射频消融髓核成形术等[1-2,4-8,12-20]。这些治疗方法的适应证、禁忌证、基本操作及疗效评价相似，关键技术是经皮椎问盘穿刺。为规范椎问盘突出症的介入和微创治疗，使之能进一步安全、有效、持续地发展，特制定了本规范化操作专家共识。
一、腰椎间盘突出症的诊断[1-2,4]
腰椎问盘突出症的诊断依据必须包括临床症状、体征及影像检查。临床症状主要有：下腰痛及背痛、坐骨神经痛、马尾神经受压症状、肌肉萎缩和(或)瘫痪、问歇性跛行、肢体麻木或发凉等，其中坐骨神经痛为常见的症状。临床体征包括：特殊步态、脊柱侧凸畸形、压痛点、腰部活动受限、下肢肌肉萎缩及肌力下降、感觉改变，以及直腿抬高试验及加强试验、屈颈试验、股神经牵拉试验、仰卧挺腹试验、趾伸屈试验阳性等，其中，直腿抬高试验阳性和感觉改变最有价值。必备的影像检查方法包括cT和MRI，备选检查有腰椎x线片、椎间盘造影及骨盆x线片；术前电生理检查包括肌电图和躯体感觉诱发电位，有助于腰椎问盘突出症的鉴别诊断和术后疗效评价，但不作为常规检查。
二、介入和微创治疗腰椎问盘突出症的机制
PLD的机制是机械性减压，通过纤维环开窗和切割抽取髓核组织2个过程而实现”[1-2,4-8]；CN应用化学药物溶解髓核组织，从而降低突出<核的压力，但盘内注射胶原酶盘可导致纤维环的溶解，使椎问盘形成“发面馒头”样改变，增加压迫症状，故目前已禁止行包容性椎问盘突出的盘内注射[1-2,4,15-16]；PLDD采用激光物理气化椎间盘内髓核组织，达到椎间盘内减压[2,4,17-18]；射频消融术则产热致椎间盘髓核<性、固缩，达到椎间盘内减压，且局部加热毁损病变区域的窦椎神经末梢，从而达到止痛的作用”[1,4]；臭氧(O3)具有强氧化作用，使髓核体积缩小、固缩，达到椎问盘内减压、解除对神经根的压迫，同时具有局部消炎和止痛作用[5,19-20]。
三、介入治疗椎间盘突出症的设施要求
1．X线影像设备及操作机房：配有高清晰度影像增强器的C形臂X线机为必备条件，注射臭氧亦可在CT导向下操作，但所有操作机房须达到无菌手术操作要求。
2．器械要求：鉴于目前用于临床治疗腰椎问盘突出症的器械较多，且各有所长，难以强求统一，但术中所有需进入椎问盘内的针管必须达到高温高压灭菌要求。
四、适应证与禁忌证[1-2,4-8,15-20]
1．适应证：(1)有神经根受压症状和体征阳性， 要包括腰腿痛、下肢神经感觉障碍及直腿抬高试验阳性；(2)CT和MRI检查证实腰椎问盘为包容性突出，且其病变平面与临床症状与体征相一致，并排除了禁忌证；(3)保守治疗(卧床休息、牵引、理疗等)4～6周无效，其中腰椎间盘突出疼痛剧烈者在诊断明确并排除禁忌证后，则可不经过保守治疗而直接行介入和微创治疗。
2．相对适应证：(1)突出的髓核组织过多，压迫硬膜囊约50％；(2)椎间盘广泛退行性变，及椎问隙明显狭窄；(3)有介入和微创治疗史，疗效不佳者；(4)外科椎间盘切除术后复发者；(5)黄韧带钙化；(6)有马尾神经压迫症状。
3．禁忌证：(1)后纵带破裂，突出的髓核组织游离于椎管内；(2)椎问盘钙化，且钙化量超过突出椎间盘的50％；(3)合并严重椎管骨性狭窄或黄韧带肥厚；(4)椎体滑脱Ⅱ度以上；(5)穿刺通路周围感染或椎体结核；(6)严重出血倾向；(7)精神病或神经官能症患者；(8)严重心脑血管疾病。
五、手术操作规范
(一)围手术期处理[2,4-8,15-20]
术前检查包括：血常规、血生化、红细胞沉降率、出凝血时间、心电图、胸部x线片等。术前预防使用抗生素不作为常规措施，值得重视的是尽管椎问盘介入手术为清洁手术，术后发生感染不常见，但常规备皮消毒有时不能完全消除表皮下的微生物，一旦术后出现椎问盘感染则较难处理，常见致病菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等，故美国介入放射学会和欧洲介入放射学会都认为需要积极预防性使用抗生素。术前1 h可使用镇静剂。
手术医师在术前应向患者与家属详细解释治疗机制、目的及可能出现的并发症，并签署知情同意书。知情同意书内容主要包括：术中神经、血管损伤；术后疗效不佳或无效，甚至加重，必要时外科于术；术后椎间盘感染；术中心脑血管意外；手术操作失败。
(二)手术操作规范
1．PLD的操作规范[2,4-8]：推荐的安全入路为经腰椎间盘侧后方穿刺进针法，具体为：(1)穿刺点定位：术前在CT或MRI上测量穿刺参数而确定皮肤穿刺点是安全、快捷地进行PLD术的重要措施，这对L5一S1椎间盘穿刺尤为重要；(2)手术体位：可采用侧卧位或俯卧位，俯卧位患者较舒适，且X线曝光量较小，侧卧位则可保证避免大血管的损伤并可沿椎间盘倾斜角度进入椎间盘中央；(3)麻醉：在X线透视监视下用1％一2％利多卡因行穿刺途径局部浸润麻醉，麻醉深度至上关节突后┪止，这是避免损伤神经根的最有效手段；(4)穿刺针进入椎问盘后必须正侧位双向透视予以证实，随后逐级交换置入扩张套管；(5)用环锯行纤维环“开窗”，开窗可能改变髓核的突出方向，并在PLD术后持续减压；(6)若使用自动椎间盘摘除器，应最大范围进行扇形切割抽吸；(7)PLD术结束前评估髓核摘除量，髓核组织常规送病理检查；(8)行L5一S1椎问盘PLD术时，为了避开髂翼和骶骨横突的阻挡，可采用特殊体位法、Onik弧形穿刺系统或髂翼钻孔法。
2．CN的操作规范[1,15-16]：化学髓核溶解术多用胶原酶，按注射部位不同分为盘内注射和盘外注射。盘内注射仅用于非包容性突出，穿刺方法同PLD，穿刺针应穿人椎间盘中心或靠近突出的椎问盘内，胶原酶常用剂量400～600 U，注射速度应缓慢。盘外注射术采用20～21G穿刺针，可采用侧后方入路或小关节内侧缘人路，针尖应位于硬膜外腔间隙。沿穿刺针内注入2～3 ml空气，如无阻力，即为硬膜外腔；可用硬膜外腔造影证实针头是否位于硬膜外腔而排除将胶原酶注人蛛网膜下腔内的可能；推荐应用硬膜外麻醉试验确定是否有硬膜囊躺恕Ｖな荡┐陶胛恢米既肺尬螅缓慢注射生理盐水3～5 ml+胶原酶1 200 U。
3．盘内注射+盘外注射术：即联合应用上述2种方法。
4．PLDD的操作规范[2,4,17-18]：腰椎问盘穿刺方法同PLD，穿刺成功后，拔出针芯，插入400 nm光导纤维，并保持光导纤维超出穿刺针顶端0．5 cm，应小于1．0 em，用三通管将光纤固定在穿刺针上后，实施激光消融。在治疗过程中可看到轻微烟雾冒出针管并闻及焦味，建议L1～L2、L2～L3、L3～L4、L5～Sl椎间盘用1500 L4～L5用2000 J。
5．经皮腰椎间盘臭氧消融术的操作规范[4-5,19-20]：按注射部位不同分为盘内注射和盘外注射。盘内注射臭氧的穿刺方法同CN，采用20～22 G穿刺针，腰椎问盘穿刺成功后，向盘内注入常用浓度为30～40μg/ml的03气体10 ml，退针i椎问孔后缘，再注射浓度为25μg／m1的O3气体10—15 ml。盘外注射臭氧的穿刺多在CT导向下经关节突内侧入路，当穿刺针头端进入突出物内，并排除累及硬膜囊，则可向突出物内注入浓度为30～40 μg／m1的03气体10 ml，CT复查显示臭氧在突出物内及椎管内扩散后即可拔针，i要时可联合盘内注射。
(三)术后处理[1-2,4-8,15-20]
术后6 h内监测血压、脉搏等生命体征，平稳后可停监测。术后建议相对卧床休息2～4周。术后症状较重者可使用地塞米松和甘露醇，但不是常规措施。
六、并发症及其处理[1-2,4-12,14-20]
介入和微创治疗的相关并发症较少，主要有血管损伤、神经损伤及感染等。未见死亡i报道。
1．血管损伤：小血管损伤或静脉损伤无需特殊处理，大血管损伤则需急诊外科处理或行动脉栓塞止血。术中大血管损伤为非正常并发症，应完全避免。椎间盘软骨板损伤出血相对多见，发生率为1％～2％，一般无需特殊处理。
2．神经根损伤：罕见，应用全麻或腰麻时可发生，用局麻可避免，一旦发生应请神经科医师处置。
3．椎问盘感染：发生率为0．02％～0．60％，一般低于0．50％，高于这一数值应严格⒉槲蘧措施是否合乎要求。治疗常规包括：绝对卧床休息；使用抗牛素；再次经皮穿刺抗生素冲洗或放置引流管；椎间盘感染严重，上述处理难以控制者应考虑外科手术治疗。
4．马尾神经压迫综合征：少见，可能为术中椎管内出血压迫所致，表现为大小便功能障碍。可采取保守治疗，必要时行外科处理。
5．异位输尿管或结肠穿孔：罕见，术前仔细阅读CT和(或)MRI片可避免，一旦发生应立即请外科会诊，根据情况及时处理。
七、临床疗 评估[1-8,13,15-20]
临床随访应包括患者的症状与体征检查，与术前进行对照并做记录，随访时问定为术后1、3、6、12个月为佳，远期随访则以1年为期限。国际上多采用MacNab腰腿痛手术评价标准(MacNab criteria)、疼痛分级法(visual analogue scale，VAS)评分进行疼痛疗效评价。MacNab腰腿痛手术评价标准为：(1)显效：恢复工作能力；偶有腰痛或腿痛；对止痛药无依赖性；体能活动良好；尢神经根损伤体征。(2)谛В汗ぷ髂芰基本恢复；间隙性轻度腰痛或放射痛；对止痛药无依赖性；体能活动良好；无神经根损伤体征。(3)元效：无工作能力；继续疼痛；不能停止使用止痛药；体能活动受限；神经根损伤体征阳性。
1年有效率应在75％～95％之间，一般不低于70％，低于70％时应检查其原因，包括是否过分扩大适应证、操作是否规范等。影像随访方法包括cT和MRl，对病史较短、年龄较轻或突出程度较轻的患者意义较大，但对多数患者y言，影像表现与介入和微创治疗的疗效不成正比。介入和微创治疗后影像改变多在3个月以后才出现，因此，影像随访应在6个月以上。
工作组成员：东南大学附属中大医院介入与血管外科(滕皋军、何仕诚、郭金和)；济南军区总医院影像科(孙钢)；苏州大学附属第一医院介入科(倪才方、朱晓黎)；上海市第六人民医院放射科(吴春根)；合肥市第二人民医院放射科(殷世武)
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(收稿日期：2013--07--0a)
(本文编辑：高宏)原载于中华放射学杂志2014年1月第48卷第1期
