腰椎管狭窄症手术治疗规范中国专家共识(2014年)
腰椎管狭窄症手术治疗规范中国专家共识组
近年来，国内外腰椎学术会议针对腰椎管狭窄症手术适应证、方式及疗效进行了系统的研究及探讨，形成了一些初步的临床指导意见。其中，北美脊柱协会于2011年制定的腰椎管狭窄症诊治指南获得了较为广泛的认同。在国内，中华医学会骨科学分会学术年会(COA)、中华医学会骨科学分会北京学术年会(BOA)等会议针对腰椎管狭窄症手术治疗亦达成了部分专家共识，但捣较为系统的阐述。现通过多家大型三甲医院合作，形成了本腰椎管狭窄症诊疗规范的专家共识，在此与广大同道分享。
一、定义
腰椎管狭窄症是指由于先天或后天因素所致的腰椎椎管或椎间孑L狭窄，进而引起腰椎神经组织受压、血液循环障碍，出现以臀部或下肢疼痛、神经源性跛行、伴或不伴腰痛症状的一组综合征。
二、症状
早在1954年就有学者指出，间歇性跛行是腰椎管狭窄症的典型体征，目前对于该症状的认识进一步深入，认为除神经源性间歇性跛行外，部分患者可表现为特殊体位下的神经源性跛行症状，部分患者上述症状可于前倾、前屈、蹲位缓解，过伸位加重。患者可伴有腰背部疼痛及下肢放射痛，多以固定的脊神经分布区为主，可伴有感觉异常，如麻木、酸胀、针刺感、肢体发凉等。部分狭窄较重的患峡沙鱿侄便异常或障碍，较少发展为失禁表现。可出现足部背伸无力或不能，也可有足趾无力表现。
三、体征
症状多、体征少，是该病的典型特点。患者骨科专科查体往往无明确的阳性体征。部分患者可出现腰部过伸试验阳性。有些学者尝试让患者在走步机上进行步行耐量试验，以此判断相对狭窄程度。部分患者可出现肌力、腱反射、感觉异常。
四、影像学
x线可见腰椎前凸减小，可合并侧弯
滑脱，椎间隙塌陷，骨赘形成，关节突关节增生、内聚。CT、MRI和腰椎管造影是重要的诊断工具。CT及MRI上可见黄韧带、关节突增生，病变椎体上、下缘骨质增生，压迫神经根或硬膜囊，病变椎间盘突出压迫同节段硬膜囊、单侧或双侧神经根。MRI上还可见腰椎曲度改变，病变椎间盘信号减低，退变节段上、下终板信号改变。对于cT和MRI上未见明显硬膜囊或神经根受压的，可考虑行腰椎管造影，阳性者可见硬膜囊或神经根袖造影剂充盈缺损或欠佳，尤其在动力位造影时，可显示不同体位下硬膜囊及神经根受压情况。
五、诊断
腰椎管狭窄症的诊断主要依赖于症状及影像学特征，一般症状重，体征轻。诊断时需结合症状、体征和影像学特征综合考t，并除外其他疾病，如血管源性间歇性跛行、肿瘤等。
六、治疗
1．保守治疗：保守治疗主要包括以下几个方面：发病初期患者卧床休息多可获得较好疗效；指导患者避免久坐、弯腰、负重等，养成良好的生活工作习惯，避免受凉，适度减轻体重有助于改善症状并延缓退变病程；积极进行腰背部肌肉锻炼；适度牵引往往对发病初期、退变尚不严重的病例有较好的疗效，有学者认为按摩、针灸、电疗、热疗等治疗均存在较为肯定的近期疗效，但远期疗效尚不明确；腰围或支具治疗，可增加腰椎稳定性，改善腰椎矢状位及冠状位平衡，早期疗效肯定，注意同时配合腰背部肌肉锻炼，避免长期佩戴而引起的腰背匀馕蘖Γ欢杂谥⒆疵飨曰颊撸可予以NSAIDS类药物、神经营养及促进修复类药物、硬膜外类固醇注射治疗。
2．手术治疗：手术治疗适应证如下：下肢疼痛，症状严重影响生活；存在客观神经损害体征，如下肢感觉减退、下肢肌肉萎缩、下肢肌力下降；典型的神经源性间歇性跛行症状，行走距离<500 m，症状严重影响生活；症状持续存在且保守治疗3个月不好转，症状严重影响生活。手术原则：(1)个性化原则：主要针对责任节段及不同的腰椎管狭窄类型，结合身体状况选择个体化治疗方案。(2)减压原则：充分减压，切除全部致压物(增生的骨质、黄韧带、椎间盘、小关节)，恢复神经根游离度。(3)安全性原则：优化减压顺序(相对压迫较轻处开始，多为中线逐渐向两侧的椎板、黄韧带、小关节进行减压)，术巫⒁饩细操作，必要时采用术中神经电生理监测。(4)生物力学原则：有限减压、尽量保留脊柱中、后柱结构，避免过多的去除关节突关节，若减压造成腰椎节段性不稳需同时进行融合内固定治疗。(5)微创化原则：尽可能缩短手术及麻醉时间，减少出血量，减少软组织牵拉、损伤，减小手吻锌凇(6)控制社会成本：严格按照阶梯化治疗理念规范治疗策略，避免不必要的社会开支。手术方法选择见表1。
表1腰椎管狭窄症的手术方法选择
手术方式 推荐适应证
腰椎后路单纯减压手术 腰椎稳定性良好，预期减压术后无腰椎不稳的腰椎管狭窄症。
腰椎减压融合术 存在腰椎不稳或退变性畸形(滑脱或侧弯)，
(ALIF／PLF／PLIF／TLIF) 以及减压术后预期会出现腰椎不稳的腰椎管狭窄症。
腰椎非融合技术 轻度或中度腰椎管狭窄且稳定性良好
(棘突间动态稳定装置、腰椎前路人工椎间盘置换)
Topping—off手术 术前融合相邻节段已有中度以上退变，预期可能出现临近节段退变的腰椎管狭窄症，但此手术方式能否预防临近节段退变尚存在争议。
椎间盘镜或椎间孔镜技术(MED／PELD) 轻度或中度1～2个节段的腰椎管狭窄症。
微创侧前方椎间融合(DLIF／XLIF)+ 轻、中度腰椎-狭窄症，<I度的腰椎滑脱症，
经皮椎弓根内固定手术 Ⅱ度及以上腰椎滑脱不建议采用。
其他手术方式 因国内应用较少，未予以讨论
七、康复及术后注意事项
术后根据患者病情及术后恢复情况，尽早在医护人员辅导下下地活动并指导进行功n锻炼。于术后1、3、6个月及1年规律复查X线，必要时可行MRI检查。嘱患者加强腰背肌肉锻炼、避免久坐久站、弯腰负重。
本共识专家组名单：北京大学附属人民医院(刘海鹰)；北京大学附属人民医院(王波)；北京大学附属第三医院(党耕町)；北京大学附属第三医院(陈仲强)；北京大学附属第三医院(刘忠军)；北京大学附属第三医院(郭昭庆)；北京大学附属第三医院(齐强)；北京大学附属第三医院(孙宇)；北京大学附属第三医院(孙垂国)；北京大学附属第三医院(王少波)；北京大学附属第一医院(李淳德)；北京市红十字朝阳医院(海涌)；北京市红十字朝阳医院(臧磊)；北京市红十字朝阳医院(杨晋才)；北京市红十字朝阳医院(鲁世保)；北京协和医院(沈建雄)；中国康复研究中心北京博爱医院(洪毅)；内蒙古医科大学二附院(霍洪军)；复旦大学附属华山医院(姜建元)；第四军医大学西京骨科医院(雷伟)；中山大学附属第一医院(刘少喻)；第二军医大学附属长征医院(刘祖德)；解放军第三O六医院(马华松)；北京武警总医院(彭宝淦)；南京大学医学院附属鼓楼医院(钱邦平)；卫生部北京医院(孙常太)；成都军区昆明总医院(汤逊)；空军总医院(伍骥)；天津医院(夏群)；苏州大学附属第一医院(杨惠林)；第二军医大学附属长征医院(袁文)；中山大学附属第一医院(郑召民)；吉林省中医院(冷向阳)；中山大学附属第一医院(龙厚清)；新疆医科大学第一附属医院(盛伟斌)；中南大学湘雅二医院(吕国华)；中国医科大学附属盛京医(王欢)；首都医科大学附属北京天坛医院(刘宝戈)；北京三O九医院(马远征)；北京军区总医院(孙天胜)；北京军区总医院(李放)；安阳市中医院(高雁卿)；安阳市中医院(王晓琼)
(收稿日期：2014-05-29)
(本文编辑：秦学军)中华医学杂志2014年9月23日第94卷第35期
