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睾丸扭转诊治安全共识
发布日期:2019-07-10 浏览次数:233



(中国医促会泌尿健康促进分会,中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会)

关键词:睾丸扭转;安全共识;阴囊急症

睾丸扭转是常见的阴囊急症,指支配睾丸的精索发生扭曲、扭转,进而阻断睾丸的血液供应。患者出现突然和严重的阴囊疼痛,受影响的睾丸肿大,触痛明显。在新生儿中,疼痛常表现不明显,但阴囊的肤色和睾丸的位置会出现改变。1840年由LOUIS DELASIAUVE首先描述了这种情况。

睾丸扭转在美国是导致睾丸丢失的最常见原因。睾丸扭转好发于两个年龄阶段,即新生儿期和围青春期。在新生儿睾丸扭转病例中,70%发生在产前,30%发生在产后,双侧扭转占围产儿病例总数的11%~21%。在儿童中,突发的睾丸疼痛约10%是因为睾丸扭转,<25 岁男性的发病率约为14000。睾丸扭转时,首先是精索静脉血流中断,引起睾丸内微小静脉血液淤积,紧接着睾丸动脉供血停止,导致睾丸缺血或坏死,进而萎缩。

睾丸扭转可分为鞘膜内型和鞘膜外型。前者多见,后者几乎只见于胎儿期前或出生后早期(围产期睾丸扭转,perinatal testicular torsionPTT),即使尽快手术干预,睾丸活力也很差。睾丸扭转的严重性取决于扭转的度数和时间。PTT在新生儿中的发生率约为6.1100000。由于其无痛性,在体检时容易误诊,尤其是异时双侧睾丸扭转,急诊对侧睾丸探查可能挽救睾丸。精索通常扭转度数为180°到>720°,导致缺血快速发生、切睾率和萎缩率增加。出生前睾丸扭转,睾丸几乎在探查时已没有活力了。出生后的扭转情况稍好,但据报道睾丸挽救率在0.06%~21.7%。大龄儿如在6h内得到扭转纠正挽救率可达90%,12h内纠正挽救率为50%,24h内则小于10%。

由于睾丸扭转的预后与扭转的程度、持续时间密切相关,必须准确地与其他阴囊急症进行鉴别,及时正确处理。因为任何就诊、诊断以及治疗的延误都有可能导致患侧睾丸的丢失。

本共识将从医院及科室条件保障、睾丸扭转的临床表现特点、诊断及鉴别诊断、治疗原则、并发症防治和患者管理等方面进行阐述,希望借此共识让睾丸扭转这一阴囊急症的诊治变得准确及时。


1 医院及科室开展治疗的条件保障


睾丸扭转后的器官幸存、功能保留与扭转的程度和持续时间密切相关,第一时间诊断,急诊手术探查是关键。手术涉及的睾丸复位、固定、切除,技术难度不大。

1.1 组织架构 医院至少设有急诊外科(最好是独立泌尿外科)接诊能力,超声科常规提供急诊彩超检查服务,医院提供急诊手术的绿色通道。随访可以转给专业男科医生。

1.2 人员保障 一线接诊医务人员需要理解阴囊急症—— “睾丸扭转”诊治的特殊性,一般“想到了,就不容易忘记”。科室对于急诊出诊医生,包括超声科医生,尤其是新上岗医生组织学习“睾丸扭转”相关内容,“警钟长鸣”。主诊医生要掌握阴囊探查、睾丸固定手术。

1.3 设备匹配 超声科拥有血管检查设备。对于疾病后期,生育力的随访需要有规范的精液分析和性激素检测条件。

专家共识推荐:建议医院至少设有急诊外科(最好是独立泌尿外科)接诊能力,超声科常规提供急诊彩超检查服务,医院提供急诊手术的绿色通道。一线接诊医务人员需要理解睾丸扭转诊治的特殊性。对于疾病后期,生育力的随访需要有专业男科医生和检测条件。

1.4 医患沟通与患者管理 接诊医生一旦怀疑睾丸扭转的诊断,就应当充分告知患方疾病特殊性、积极劝导配合手术探查,强调“宁可矫枉过正,也不要贻误战机”。对于疾病后期提供相应的随访,指导可能面对的困境处理。围青春期的患者有些未成年,属于生理敏感期,对于突发生殖器的疾患缺乏了解,也不第一时间与家人沟通,加之学习工作压力大等社会因素,往往会拖延就诊时间。家长或者家属同样出于对睾丸扭转的严重性理解不足,会要求“进一步检查明确诊断”,或者“找上级医生、医院再咨询”,导致错过最佳治疗机会。疾病后期,又会对睾丸功能、生育力等产生较大的心理负担。

专家共识推荐:接诊医生一旦怀疑睾丸扭转的诊断,就应当充分告知患方疾病特殊性、积极劝导配合手术探查,强调“宁可矫枉过正,也不要贻误战机”。

对于疾病后期提供相应的随访,指导可能面对的困境处理。


2 实施操作


2.1 睾丸扭转的诊断

2.1.1 睾丸扭转的临床特点 青少年多见,既往可能有急性阴囊疼痛发作史,特点是“戏剧性”急骤发作,自然缓解。患侧睾丸疼痛,常在睡眠时或剧烈运动后发生,初为隐痛,很快转为剧痛。一般无发热或略有低热,或有轻度白细胞增多。睾丸扭转左侧患病占73%,这与左侧精索较长有关。患侧阴囊皮肤可以发红、水肿,睾丸肿大,伴有明显触痛。睾丸位置抬高,提睾反射消失,甚至可达腹股沟外环处而致患侧阴囊空虚。有时,提睾反射即使存在,患侧明显弱于对侧。患侧睾丸钟摆畸形(bell-clapper deformityBCD),呈横位或斜位,精索出现在睾丸上方,而不是外侧。部分病例呈Prehn’s Sign阳性,即阴囊托起后疼痛加剧,在发病早期尤其敏感,在后期睾丸坏死后疼痛可能减轻。在扭转睾丸的上方精索变粗、压痛,甚至在扭转处可触及一硬结。BARBOSA等引入TWIST评分系统,该系统基于睾丸扭转的五个常见症状体征:睾丸肿胀(2分),变硬(2分),提睾反射消失(1分),恶心/呕吐(1分),睾丸位于高位(1分)。在回顾性分析中,当TWIST评分≥5,阳性预测值100%。TWIST评分≤2,阴性预测值100%。

2.1.2 睾丸扭转超声表现 多普勒超声是评价急性阴囊的一种有效的影像学工具,如果阴囊超声检查可以快捷执行,且病程较短,在怀疑程度较低的情况下是首选检查。核睾丸扫描、CT MRI等检查在睾丸扭转的急诊处理中没有实际意义。

超声检查重点是观察睾丸血供,睾丸实质内无血流信号,或者较健侧血流明显减少,睾丸周围血流在急性期减少或者消失,但在后期可以增多,代表缺血坏死周围的组织反应。如果患侧睾丸动脉血流信号尚存,动脉血流频谱为低速低阻型,则为挽救睾丸的关键时刻。同时,超声探查精索走行也很重要,沿着外环口向下至睾丸上方检查精索走行,发现扭转,超声医生也可以据此报告。

由于睾丸扭转在不同阶段的超声有不同表现,且依赖于检查操作者的判断,因此有一定的假阳性、假阴性率,因而超声检查结果与临床探查未必一致。

超声检查睾丸血供固然重要,但小儿睾丸血供本身并不算丰富,有时正常小儿睾丸的血流即呈现细小点状血流,应与健侧对比,而且超声显示睾丸实质内点状血流也不能说明没有缺血。

2.1.3 鉴别诊断 ①睾丸炎、附睾炎:睾丸炎有病毒性腮腺炎引起的睾丸炎、细菌引起的化脓性睾丸炎和罕见的梅毒性睾丸炎等。急性期睾丸充血肿胀,实质内可有局部坏死,严重时局部脓肿形成甚至整个睾丸化脓或梗死。附睾炎是阴囊内最常见的感染性疾病,中青年多见。它也是急性阴囊痛的主要原因(急性附睾炎占急性阴囊痛75%)。本病常继发于后尿路感染;也可通过血行和淋巴径路感染。附睾炎多从附睾尾部开始,蔓延至体部和头部,侵及睾丸时引起附睾-睾丸炎,感染可继续发展成附睾脓肿。三者临床症状相似,均有阴囊肿痛症状。超声检查彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imagingCDFI)显示睾丸炎、附睾炎时血流明显增多加快,睾丸动脉血流阻力指数减小,多数小于0.5。值得注意的是当睾丸扭转发生自行松解时,睾丸内血流信号会反常性增多,与睾丸炎、附睾炎类似,这时应结合临床仔细分析,如能观察到睾丸内血流由稀少到增多,就可明确诊断。②睾丸附件扭转:正常睾丸附件0.11cm,呈均匀高回声结节,除非睾丸附件扭转或鞘膜积液时,一般不易显示。睾丸附件扭转时表现为睾丸与附睾头之间或者二者旁不均质高回声结节,体检时睾丸有局限的明显压痛点,而睾丸扭转时表现为睾丸上方强回声团块,且要大得多。超声检查,附件扭转时睾丸、附睾血流轻度增多,睾丸扭转时血流减少或消失,是二者最主要的鉴别点,睾丸扭转时附睾头显示不清。③腹股沟疝:睾丸的鞘膜外型扭转常在腹股沟区形成强回声包块,与腹股沟疝气有相似之处,但后者内可见肠管,且与腹腔相通,嘱患者屏气可见包块位置下移。而睾丸扭转与腹腔不通,包块位置不受呼吸的影响。当腹股沟斜疝嵌顿或绞窄时,可在阴囊内发现一包块,睾丸扭转时在睾丸上方亦可见杂乱回声的包块。④阴囊外伤:阴囊外伤一般病史较明确,外来暴力引起。

受伤后阴囊、睾丸局部疼痛,阴囊皮肤不同程度瘀血、水肿,甚至可出现疼痛性休克及阴囊肿块。睾丸损伤后,由于组织水肿、出血,阴囊出现肿块,触痛显著,重者睾丸轮廓触摸不清。外伤早期超声可显示睾丸内血肿形成,随病情迁延血肿回声复杂多样,结合彩色多普勒和能量多普勒可清楚显示病变内血供情况,以此与睾丸扭转鉴别。⑤过敏性紫癜:过敏性紫癜是儿童时期最常见的血管炎之一,以非血小板减少性紫癜、关节炎或关节痛、腹痛、胃肠道出血及肾炎为主要临床表现。过敏性紫癜并发的睾丸肿痛,无感染迹象,但往往双下肢典型皮损,结合尿常规(镜下血尿)和关节痛,不难鉴别。

专家共识推荐:睾丸扭转的诊断依据是临床表现和体格检查。多普勒超声是评价阴囊急症的一种快速、有效的影像学手段,睾丸扭转的不同阶段,超声会有不同表现,不可过度依赖超声诊断,延误诊治。

2.2 治疗原则 根据睾丸扭转的临床特点,诊断并不困难,睾丸扭转的治疗预后与扭转的持续时间和程度密切相关,因此,一旦怀疑睾丸扭转,第一时间的复位、急诊手术探查至关重要。

扭转的手法复位可以在诊间进行,不需要麻醉。扭转的睾丸通常朝向身体的中线旋转,首先尝试将睾丸向外旋转来完成复位,如果疼痛增加或者有明显的阻力,再尝试反向复位。一旦复位成功,疼痛立即缓解,症状减轻。

手法复位的成功率并不可靠,一项研究报告了53例患者中有17例在探查过程中残余扭转,包括11例报告手法扭转后疼痛缓解的患者。手法复位成功与否,均需要急诊手术探查。

影响扭转睾丸挽救率的两个最重要的决定因素是扭转的持续时间和程度。扭转>360°,即使持续46h就可能出现睾丸萎缩;在不完全扭转情况下(180°~360°),症状持续时间长达12h,睾丸也可以幸存;扭转>360°,症状持续时间>24h,必定导致睾丸丢失。因此,在发病的24h内,睾丸扭转必须急诊手术探查,>24h的患者,可选择性探查。

“间歇性”睾丸扭转是指曾有一个典型的扭转发作,但自行缓解,间歇期身体检查和超声检查是正常的。在间隙期进行双侧手术探查固定睾丸是明智的,因为间歇性发作可能会变成完全扭转。

探查打开阴囊和鞘膜,复位扭转睾丸以后,可以用湿热纱布包裹睾丸,或者用利多卡因、罂粟碱等做精索封闭解除血管痉挛,等待2030min,观察睾丸鞘膜的颜色恢复情况。如果睾丸血供改善,或者病程和病情在合理范围内,用不可吸收线将睾丸白膜与阴囊肉膜固定。如果睾丸依旧呈黑色,紫绀色,表明血供无法恢复,坏死、萎缩不可避免。对侧睾丸应当同期进行固定,保护。

为了保留健侧睾丸的功能和生育能力,是复位和保留还是切除坏死的睾丸,仍存在争议。最近的一项研究表明,单侧睾丸扭转后睾丸保留固定的正常妊娠率与睾丸切除术后无差异。一项研究发现,与正常男性相比,睾丸保留或者睾丸切除后精子质量无明显差异,但睾丸切除后的精子形态更好。尽管没有文献支持,在产前和新生儿扭转时,临床实践中还是会对对侧睾丸进行固定,也没有文献对是否必须切除坏死的睾丸达成共识。

阴囊镜诊断睾丸扭转敏感度100%,特异度100%,且有效、安全、微创。可做为传统探查手术的替代治疗方案。

专家共识推荐:因为睾丸扭转是泌尿科急症,需要积极干预。应力争在出现症状6h内完成手术。即使对睾丸扭转的诊断有怀疑时,也应及时进行手术探查,这是一个重要的治疗原则(吴阶平泌尿外科学)。推荐在确诊后等待手术前试行手法复位,为尽可能挽救睾丸赢得时间。在症状出现后24h内对所有睾丸扭转均应进行紧急手术探查。围产期扭转手术的时机通常取决于临床表现。临床决策以临床表现和体格检查为依据。使用多普勒超声评估急性阴囊是有用的,但不应延误干预。对于确实坏死的睾丸,临床上更多选择睾丸切除。

2.3 随访

2.3.1 生育力 尽管术中评估睾丸血供恢复,予以保留,仍然会有近50%的患者出现睾丸不同程度的萎缩。扭转的持续时间会影响睾丸的生育力,36%~39%的患者在扭转后出现不孕症。在长期随访中,精液分析可能只有5%~50%患者是正常的。影响机制可能是单侧睾丸扭转产生的交感神经兴奋,导致对侧睾丸血管痉挛,血供下降,这是直接损伤;扭转解除后对侧睾丸的缺血再灌注损伤,氧自由基释放,导致间质细胞损害,生殖细胞凋亡。

2.3.2 内分泌 尽管睾丸扭转后患者的卵泡刺激素(follicle stimulating hormoneFSH)、黄体生成素(luteinizing hormoneLH)和睾酮水平高于正常患者,但其内分泌功能仍保持在正常人的水平。


附:新生儿睾丸扭转


睾丸扭转分为两种类型,即鞘膜外型和鞘膜内型。鞘膜外型多见于围产期睾丸扭转,国外有文献回顾性分析284例新生儿睾丸扭转的病例发现鞘膜外型占90.6%,鞘膜内型占5.4%,无扭转伴睾丸缺血占3.4%。国内浙大儿童医院小儿外科报道7例睾丸扭转,5例为鞘膜外型。

新生儿睾丸扭转常需与新生儿嵌顿疝、鞘膜炎、阴囊血肿、睾丸肿瘤等鉴别。临床上常有延迟诊断的婴儿睾丸扭转,由于睾丸急性炎症反应消退,睾丸形态失常,其内可见形态不规则的无回声区及钙化灶,伴周边强化。这种睾丸扭转容易与睾丸畸胎瘤混淆,常常在术后病理检查时获得诊断。另外,婴儿鞘膜炎出现鞘膜腔积脓导致压力增高,彩超可能出现睾丸血流信号明显减少。

对新生儿睾丸扭转的治疗尚存在争议。有学者主张单侧睾丸扭转非手术或择期治疗。但有学者建议及早手术探查,一方面可提高睾丸存活率,另一方面可预防对侧睾丸扭转,尤其是双侧睾丸扭转的患儿,即使睾丸坏死,亦应保留,以保存部分内分泌功能。总之,新生儿期发现阴囊无痛性肿块、皮肤色泽改变等表现时,需考虑到睾丸扭转可能,及早手术治疗,尽可能挽救睾丸。


执笔和编辑专家(按姓氏拼音排序)

刘毅东 上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科

吕向国 上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科

参与审稿及讨论专家(按姓氏拼音排序)

李 佳 新疆医科大学第一附属医院小儿外科

卢慕峻 上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科

唐耘熳 四川省人民医院小儿外科

王德娟 中山大学附属第六医院泌尿外科

吴玉婷 赣南医学院第一附属医院泌尿外科

熊政瑜 湖南省张家界市人民医院泌尿外科

叶惟靖 上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科

于 旸 山东大学齐鲁儿童医院小儿外科

张旭辉 山西省儿童医院小儿泌尿外科

郑 兵 江苏省南通市第一人民医院泌尿外科

周厚勇 贵州省遵义市第一人民医院泌尿外科


参考文献:略

文章来源:现代泌尿外科杂志 2019年6月第24卷第6


 

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