尿道损伤诊疗安全共识
（中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院协会泌尿外科分会）
关键词：尿道损伤；尿道会师术；医源性；安全共识
多种外伤可导致尿道损伤。其中钝性损伤（如骑跨伤）是男性前尿道损伤的最常见病因，而后尿道损伤则多见于骨盆骨折。女性尿道损伤并不多见，可由骨盆骨折造成，且往往伴随阴道损伤。值得注意的是，随着经尿道手术的广泛开展，医疗操作造成的尿道医源性损伤日益增多。有效预防和恰当处置医源性尿道损伤，才能更全面地保证医疗安全。
若未得到准确诊断和合理治疗，尿道损伤大多会转归成尿道狭窄，若伴发感染，还可能会有瘘管形成，严重影响患者的生活质量。损伤部位、病因、处置时机和治疗方式等因素均可影响预后。然而，由于尿道损伤本身的复杂性，关于其处置方式仍存在不同意见。此外，不少泌尿外科医师尚缺乏尿道损伤的处置经验，学界也没有相关的高级别临床研究证据。
本共识旨在通过对既往文献证据的整理、分析和总结，从条件保障、人员配置、诊断手段和治疗方式等方面，多角度全方位地归纳尿道损伤的临床诊断和治疗推荐。希望通过该共识的编写，推进尿道损伤的安全诊疗。
1 尿道损伤诊疗的条件保障
1.1 医院及科室的组织架构 尿道损伤致伤因素复杂多样，外伤所致脏器损伤可涉及多个部位，甚至有患者生命体征尚不稳定。因此，开展尿道损伤诊治的医院须具备全面的多学科会诊能力和完善的科室间转运机制，所涉及学科应包括：泌尿外科、骨科、普外科、重症加护病房（ICU）、急诊科、麻醉科、放射科、超声科、检验科等。同时，该院泌尿外科应配备专门的尿道损伤诊疗医护团队，以保证诊疗过程的高度专业性和安全性；应设置专用的床位，且其中一部分应当为急诊入院尿道损伤患者预留，以保证患者收治的及时性和便捷性；应建立健全科室间急会诊预案，明确责任人和联络人，以保证科室之间沟通及配合的流畅性和高效性。
专家共识推荐：医院针对尿道损伤诊疗的多学科会诊和科室间转运机制的完善，是专业尿道损伤诊疗团队建设的基础；科室之间的高效协同配合和重症患者的生命支持，是尿道损伤安全诊疗的必备因素。
1.2 医护人员的配置 尿道损伤诊疗医护团队应当由经验丰富的尿道亚专科医师负责，并对团队人员进行常态化培训。团队成员须熟练掌握尿道损伤的诊断、治疗及护理措施以及相关技能，熟知科室间急会诊和患者转运流程，具备应对突发事件的能力和经验。
医护团队可分为小组轮流值班，每组均须配备有能力独立开展尿道损伤诊疗的高年资医师，同时须有经验丰富的护士担任护理主班。
专家共识推荐：尿道损伤诊疗团队的专业性是安全诊疗的保障，团队中医护人员均需要熟悉尿道损伤的种类、不同的特点及相应的治疗、护理措施，因此定期常态化的业务学习及相关技能培训是必要的。
1.3 患者的教育及管理 患者入院时对病情的认知往往不全面、不客观，因此需要加强医护沟通，完善患者教育工作，提升患者对疾病的认识和对临床处置的了解，指导患者配合检查和治疗。
入院宣教应围绕科室环境、医院制度、医护人员介绍、疾病相关知识、心理调适技巧、住院安全防范措施等方面进行。手术过程、如何缓解术后疼痛、并发症的预防知识以及术前准备知识（包括深呼吸、有效咳嗽、床上排便等）和麻醉注意事项等内容，均需要传达给患者。
专家共识推荐：针对尿道损伤患者病情和心理的特殊性，应重视治疗全过程中的医患沟通，特别应着重就尿道损伤治疗时机、最佳治疗方式选择、相关专科检查的实施与配合、术前术后的特殊注意事项及相关风险予以详细的介绍。
2 入院诊断和评估
2.1 临床表现 尿道口滴血是尿道损伤的最常见体征，但无尿道口滴血并不能排除尿道损伤。尿潴留（可触及膀胱充盈）是尿道损伤的另一典型体征，常提示完全性尿道断裂。尿道损伤的症状和体征总结见表1，这些症状和体征有可能会延迟出现（＞1h）。
2.2 辅助检查 逆行尿道造影是诊断尿道损伤的首选检查和金标准，对于生命体征不稳定或多器官损伤的患者，应待其生命体征平稳后再进行该项检查。逆行尿道造影有助于明确尿道损伤部位，区分部分断裂及完全断裂。需要注意的是，当尿道部分断裂的患者出现括约肌痉挛时，易与完全断裂混淆。
尿道镜可用于急性尿道损伤的检查，也可用于阴茎折断怀疑尿道损伤时。由于女性患者尿道较短，难以进行尿道造影，因此应依靠尿道镜检查及阴道镜检查以诊断尿道和阴道损伤。
尿道损伤急性期，超声检查可用于引导耻骨上膀胱穿刺，CT和MR可用于评估其他部位损伤。
2.3 尿道损伤的分级 将尿道损伤分级和相应的处置方式归纳为表2，可用于指导临床治疗。
3 临床治疗
3.1 男性前尿道损伤 处置流程见图1。
3.1.1 钝性损伤 对于尿道部分撕裂的患者，可行耻骨上膀胱穿刺造瘘术、留置导尿术或内镜辅助下尿道会师术。耻骨上膀胱穿刺造瘘术不需经尿道进行操作，因此可避免加重尿道损伤。若膀胱难以触及，可在超声引导下进行穿刺或放置导尿管。
造瘘管或导尿管至少留置4周，待尿道损伤完全愈合、损伤部位足够稳定之后，再次行尿道造影术进行尿道评估。约50％前尿道部分断裂的患者能够获得满意的尿道再通。若出现较短且轻微的尿道狭窄，可行尿道扩张术或尿道内切开术。若出现长段狭窄或狭窄程度较重，则考虑行尿道成形术。
专家共识推荐：前尿道钝性损伤常伴有海绵体挫伤，若在损伤急性期盲目行尿道成形术，则难以判断尿道清创的范围。同时，留置导尿术有加重损伤的风险。因此，损伤后行耻骨上膀胱穿刺造瘘术是较为稳妥的处置方式。
3.1.2 开放性损伤 利器穿刺等原因造成的尿道开放性损伤通常伴有阴茎和睾丸损伤，需要急诊探查。术前需排除其他危及生命的损伤。术中可对尿道损伤进行评估并进行修复，较小的撕裂伤及刺伤缝合即可。若球部尿道损伤达2～3cm 或阴茎部尿道损伤达1.5cm，则应行尿道吻合术。此种情况下，有低于15％的患者会出现尿道狭窄。若尿道破坏范围较广，无法进行一期吻合，则应行耻骨上膀胱造瘘术并考虑二期修复。
3.2 男性后尿道损伤 务必明确后尿道损伤的原因，同时区分完全断裂和部分断裂。处置流程见图2。
3.2.1 尿道部分断裂 后尿道部分断裂应及时留置导尿，如失败，则行耻骨上膀胱造瘘或内镜下尿道会师术，若出现尿道狭窄，则应根据狭窄程度和狭窄段长度，合理选择尿道内切开术或尿道成形术予以治疗。
3.2.2 尿道完全断裂 后尿道完全断裂的患者，不论采用何种治疗方式，都应及时行耻骨上膀胱穿刺造瘘术。
治疗的时机可分为即刻（immediate，受伤后48h内）、延迟一期（delayed primary，受伤后2d至2周）以及延期（受伤3个月以后）。选择早期尿道修复或是延期修复，仍存在争议。
后尿道完全断裂的急诊治疗方式包括：尿道会师术、探查并一期修复，以及仅行耻骨上膀胱造瘘术。
专家共识推荐：急诊尿道会师术推荐在内镜下实施。行尿道会师术的目的主要在于使尿道断端重新对合，而非避免狭窄。即使愈合之后出现瘢痕形成和尿道狭窄，会师术也给后续治疗带来便利。
内镜下尿道会师术也可于损伤后14d内（delayed primary）实施，此时患者伤情趋于稳定且骨盆出血得到控制。即刻开放探查和一期尿道修复成功率低、危险性大、并发症多，故不作为推荐。
延期治疗可行常规尿道成形术（手术延期直至骨骼损伤愈合），此种方法为男性后尿道离断伤的标准治疗方法，于损伤后至少3个月时实施。此时，盆腔血肿消散，前列腺下降至正常位置，损伤处瘢痕组织趋于稳定，且患者其他部位的损伤基本愈合，能够摆截石位接受尿道手术。延期尿道成形术并不会增加勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）的发生率。ED常由外伤本身所引起。
延期内镜下治疗由于疗效不理想，不作为推荐。
专家共识推荐：多数后尿道断裂患者，缺损段往往较短，可行经会阴途径尿道吻合术，将活力良好的断端进行无张力吻合。若患者后尿道缺损段较长，或伴有复杂性损伤（膀胱颈部损伤、尿道瘘等），则可能需要耻骨下缘切除等更加复杂的处理方式。
3.3 女性尿道损伤 女性尿道损伤常伴发于膀胱损伤，可与膀胱损伤同时修复。近端尿道损伤首选经膀胱途径修复，远端尿道损伤则应选择经阴道入路。损伤导致的尿道瘘管，也可经阴道途径进行修复。处置流程见图3。
4 医源性尿道损伤
医源性尿道损伤发生率逐年上升，应引起医务人员足够的重视。医源性尿道损伤多由尿道内操作引起，发生部位及严重程度各不相同，易导致尿道狭窄的出现。不恰当或延长的留置导尿是医源性尿道损伤的常见原因，其中约32％最终发展为尿道狭窄且多见于球部尿道。对于曾行尿道下裂成形术的患者，留置导尿导致尿道狭窄的风险更高，应尽可能避免。
经尿道手术，尤其是经尿道前列腺切除术（transurethral resection of the prostate，TUR－P），是医源性尿道损伤的另一常见病因。行TUR－P的患者术后留置硅胶Foley导尿管，比使用乳胶导尿管更易发生尿道狭窄。此外，医源性尿道损伤还可见于腹部及会阴部手术，术前留置导尿管可提示尿道的位置，防止尿道损伤并发症的出现。
4.1 诊断 有不恰当导尿或器械使用导致尿道损伤的患者，往往会出现阴茎或会阴部疼痛（100％）以及尿道出血（86％）。这些症状提示医源性尿道损伤的发生，进一步诊断措施参考“2.2辅助检查”部分。
4.2 治疗 对于急性假道形成，留置导尿管临时支撑尿道是有效的传统治疗方式，若导尿管置入困难，可行内镜辅助置管或耻骨上膀胱造瘘。
内镜下尿道切开术或瘢痕切除术可有效治疗医源性前列腺部尿道狭窄，也可留置导尿或行开放手术予以治疗。放疗后尿道损伤治疗较为困难，常需要复杂的重建手术。
4.3 预防 加强人员培训，避免暴力导尿；尽可能缩短留置导尿的时间；进行较大的腹腔或盆腔手术时，应放置导尿管以提示尿道位置。
5 疗效评估
5.1 症状评估 术后疗效良好的主观感受是排尿通畅，尿线粗，无排尿中断，无尿路分叉；反之，疗效不佳则表现为排尿不畅，费力，尿线细，有排尿中断，滴沥不尽，有尿路分叉。
专家共识推荐：与会专家一致认为，改善患者排尿状况、提高患者生活质量是治疗的重要目标，因此可于治疗前后分别行IPSS评分以及QoL评分，以评价疗效。与会专家同时指出，在进行症状评估的同时，不应忽略相关检查所得到的客观指标。
5.2 尿流率 与会专家一致认为，在尿流率测定的众多指标中，尿流曲线的形状及最大尿流率的测定对尿路通畅程度的评估价值更大。但使用尿流率判断手术成功与否，尚无统一的标准。
5.3 尿道造影 尿道造影在尿道损伤及尿道术后的评价中具有非常重要的地位，可以清楚显示手术部位是否出现狭窄，是否合并瘘、假道、憩室、结石等。造影的方法有两种：逆行尿道造影和排尿期膀胱尿道造影。两种方法的同时使用，能获得更为满意的显示。术后膀胱尿道造影与术前对比，可以对术后的效果进行评定。
5.4 尿道膀胱镜检 与会专家一致认为，通过该检查，可在直视下观察损伤部位周围的疤痕情况，并能辅助评估是否发生狭窄以及狭窄的严重程度，为下一步治疗提供直观的依据。由于女性尿道造影操作相对困难，因此对于女性患者来说，尿道膀胱镜检查具有更为重要的价值。
5.5 尿道超声显像 与会专家一致认为，尿道超声显像能明确术后残余尿道长度以及损伤部位的内径和形态，同时还能提示尿道周围疤痕的范围及厚度。由于尿道超声检查安全、无痛苦、图像清晰，应列为尿道损伤术后疗效尤其是近期疗效观察的重要手段。
专家共识推荐：通过超声显像进行疗效评估及随访，患者痛苦少、经济负担小，值得推广。需要注意的是，尿道超声显像的实施，需要尿道损伤亚专科医师及超声科医师共同参与，以获得规范的图像和准确的测量数据。
5.6 尿道探子检查 可确定损伤部位是否发生狭窄，并估计狭窄的程度和长度。由尿道外口将探子轻柔地送入尿道，于狭窄处受阻，由此确定狭窄部位。尿道探子由大号开始，逐渐换小，能通过狭窄部位的号数为狭窄的粗略宽度。
专家共识推荐：若受限于检查条件，无法行尿道造影等检查，可通过尿道探子初步评估损伤部位是否发生狭窄，但切忌使用蛮力盲目通过狭窄尿道。
6 术后不良事件管理
由于尿道损伤严重程度与治疗方式不同，目前所报道的不良事件发生率也有较大差异。尿道损伤术后并发症主要有尿道狭窄、勃起功能障碍、尿失禁、尿道瘘和阴茎弯曲等。并发症的发生与损伤的部位、严重程度、感染及手术操作等有关。
6.1 尿道狭窄、尿道瘘和阴茎弯曲 尿道损伤修复后若出现尿道狭窄、尿道瘘和阴茎弯曲，往往难以自行恢复，应考虑于3个月之后行手术治疗。
专家共识推荐：与会专家认为，若术后出现尿道狭窄、尿道瘘和阴茎弯曲，处理往往较为复杂。接诊医师应充分考虑患者病情及本中心人力和设施实际情况，谨慎选择内镜下治疗、补救性手术治疗或转送至尿道专科中心进行治疗。
6.2 勃起功能障碍 勃起功能障碍在男性尿道术后最为常见主要与外伤后神经及血管损伤及手术中再次损伤有关。手术导致的一过性勃起功能障碍往往于半年内得以缓解。口服5型磷酸二酯酶（PDE 5）抑制剂及体外低能量冲击波治疗等措施有助于勃起功能的康复。若长期随访后勃起功能仍不能恢复者，可考虑接受阴茎支撑体植入术等手术治疗。
6.3 尿失禁 尿失禁也是常见并发症之一，术后应依据临床评估结果，合理选择治疗方式。主要治疗方式有：生活方式干预、行为训练、口服药物、局部注射雌激素（用于女性患者）或无张力吊带尿道球部悬吊术、人工尿道括约肌植入术。
编辑和执笔专家（按姓氏笔画顺序排序）
宋鲁杰 上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科
傅 强 上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科
参与审稿和讨论专家（按姓氏笔画顺序排序）
王坤杰 四川大学华西医院泌尿外科
刘中华 河南省人民医院泌尿外科
李 琦 郑州大学第一附属医院泌尿外科
吴登龙 同济大学附属同济医院泌尿外科
张小明 广州军区广州总医院泌尿外科
张 茁 吉林大学中日联谊医院泌尿外科
张林琳 西安交通大学第一附属医院泌尿外科
陈庆科 南昌大学第一附属医院泌尿外科
郝 川 山西医科大学第二医院泌尿外科
姜 海 浙江大学附属第一医院泌尿外科
黄广林 北京积水潭医院泌尿外科
参考文献：略
文章来源：现代泌尿外科杂志 2019年3月第24卷第3期
