中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南
中华外科杂志 , 2016,54(05): 321-327.
中华医学会外科学分会
引 言
随着人口老龄化程度的不断进展、心血管疾病发病率的逐年上升，血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科的关注和重视。静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)包括肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PE)和深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)。PE与DVT是同一疾病发展的不同阶段和其在不同部位的两种临床表现，二者统称VTE。 外科患者术前活动量减少、术中制动、术后长期卧床均使静脉血流速度明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，并直接激活谠葱阅血系统，导致高凝状态或血栓形成；患者自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，均可使VTE发生的风险增加。此外，越来越多的患者在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物，常见的如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入后等心脏疾病及周围血管疾病患者。对于长期服用抗栓药物并需要进行普通外科手术的患者，外科医师应对患者实施评估，并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。为了规范和推动全国范围内外科围手术期患者的顾ü芾硎导，2015年11月，由中华医学会外科学分会牵头挂谰菹钟械难证医学证据，参考相关学科专家意见和已有工作基础，制定《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》，希望对国内广大临床医师有所帮助。
第一部分：围手术期 VTE的预防
一、概述
(一)普通外科患者 VTE发生率
VTE是外科手术常见并发症，如无预防措施，普通外科手术患者DVT发生率为10%～40%。大型手术患者同时具有多种VTE危险因素(年龄>40岁、VTE病史、肿瘤等)时，致死性PE发生率高达5%。亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术患者DVT发生率为13%，症状性PE发生率为1%。日本相关调查结果显示，腹部大手术患者仅使用弹力袜或弹力绷带预防，静脉造影检出的VTE发生率为24.3%。我国最近一项单中心对照研究数据表明，未使用预防措施的患者术后DVT的发生率为6.1%，PE的发生率为1.4%。VTE发生率与手术复杂程度和手术时间长短相关，脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高；乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低。肿瘤患者围手术期的VTE风险还与肿瘤类型、辅助放化疗、静脉置管等因素相关。有证据显示，采取合适的预防措施，DVT相对风险可降低50%～60%，PE相对风险降低近2/3。
(二)危险因素
任何引起静脉损伤<静脉血流停滞及血液高凝状态的原因均是VTE的危险因素。危险因素主要分为患者个体相关因素和手术操作因素。
患者个体相关因素包括高龄、VTEd史、恶性肿瘤及恶性肿瘤的治疗史(激素、放化疗)、妊娠d产后、肥胖、脓毒血症、炎症性肠病、肾病综合征、遗传性或获得性易栓症、瘫痪、制动、中心静脉置管、促红细胞生成药物、口服避孕药等。
手术操作相关因素包括手术时间、手术类型、麻醉方式等。腹盆腔开放性手术、恶性肿瘤手术风险较高，全身麻醉比椎管内和硬膜外麻醉VTE发生风险高。
二、普通外科患者 VTE预防指征与方法
临床医师应对普通外科手术患者进行VTE风险和出血风险评估，并根据评估结果考虑是否需要及如何进行VTE预防。VTE危险因素包括患者因素和手术操作因素，具体见表1。出血危险因素包括一般危险因素(如活动性大出血、既往大出血史、重度肝肾功能不全、血小板减少症、伴随使用抗栓或溶栓药物等)和手术操作相关的危险因素(如恶性肿瘤、手术步骤复杂或解剖结构复杂、多处吻合口、肝脏切除、术前血红蛋白水平或血小板计数低等)。
(一)VTE风险评估工具
推荐使用Caprini模型对普通外科患者进行VTE风险评估(表1)：首先计算患者的风险评分，然后判断患者的风险等级(表2)。
(二)VTE预防方法推荐
1．VTE预防策略：
建议患者术后早期下床活动；建议对低危及以上风险的普通外科患者进行VTE预防。动态评估患者的VTE风险及出血风险，选择一种机械和(或)一种药物预防措施，并及时调整预防策略。具体推荐见表3。
一般手术患者推荐预防7～14 d或直至出院，对腹盆腔恶性肿瘤等VTE高危患者，推荐使用低>子肝素预防4周。对于VTE高危风险但无大出血风险的患者>若不能耐受低分子肝素或普通肝素，可考虑使用磺达肝癸钠或阿司匹林预防。
对于已确诊下肢DVT的普通外科患者，不推荐将下腔静脉滤器置入作为围手术期PE常规预防措施。
2．具体使用方法：
(1)机械预防：①弹力袜：用于下肢DVT的初级预防，脚踝水平的压力建议在18～23 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。过膝弹力袜优于膝下弹力袜。②间歇充气加压泵(intermittent pneumatic compression，IPC)：建议每天使用时间至少18 h。(2)药物预防：①普通肝素：5 000 IU皮下注射，2次/d。可在术前2小时开始给药。②:分子肝素：皮下注射，1次/d。不同的低分子肝素用于普通外科VTE预防的剂量有所不同，建议参照药品说明书给药。考虑到出血风险，目前推荐术前12小时给药。以依诺肝素为例，对于中等风险的普通外科患者，可于术前12小时开始给予2 000 IU或4 000 IU皮下注射，1次/d；对于高危患者特别是合并恶性肿瘤的患者，建议术前12小时开始给药，4 000 IU皮下注射，1次/d。对于肥胖症患者，可能需要更大剂量的低分子肝素。③磺达肝癸钠：2.5 mg皮下注射，1次/d，术后6～8 h开始给药。与低分子肝素相比，磺达肝癸钠虽可进一步降低DVT风险但同时会增加大出血风险。因此，不建议作为普通外科手术患者VTE预防的一线用药。
目前尚无新型口服抗凝药物用于普"外科患者的证据。
根据普通外科不同类型手术特点，VTE预防建议如下：(1)肝脏外科手术：除伴有出血性疾病或明显正在出血的患者外，肝脏切除:者应在充分评估出血风险的基础上，考虑应用VTE药物预防措施。(2)甲状腺切除术：不建议常规使用抗凝药物预防。
三、预防禁忌
(一)机械预防禁忌
1．弹力袜： (1)腿部局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)；(2)下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病；(3)腿部严重畸形；(4)患肢大的开放或引流伤口；(5)心力衰竭；(6)安装心脏起搏器；(7)肺水肿；(8)腿部严重水肿。
2．IPC： 下肢深静脉血栓症-血栓(性)静脉炎或肺栓塞，其他禁忌同弹力袜。
(二)药物预防禁忌
1．肝素类药物：
活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害、既往有肝素诱导的血小板减少症(heparin－induced thrombocytopenia，HIT)及对肝素过敏者。
2．磺达肝癸钠：
对磺达肝癸钠过敏，肌酐清除率<20 ml/min，其余禁忌证同肝素。但可用于有HIT史的患者。
四、使用肝素类药物注意事项
1．密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白纠正凝血功能障碍，处理原则参考表4。可根据患者凝血功能指标调整剂量。
2．普通肝素用药期间对年龄>75岁、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群应监测活化的部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)以调整剂量。
3．低分子肝素：对于严重肾功能不全患者建议选择普通肝素预防。对肌酐清除率<30 ml/min的患者，建议减量。
4．每2～3天监测血小板计数，警惕肝素诱导的HIT，如血小板计数下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板计数下降，应立即停用肝素类药物。
第二部分：接受抗栓药物治疗的普通外科患者围手术期血栓管理
对于长期服用抗栓药物并需要进行普通外科手术的患者，药物导致的凝血功能障碍会影响围手术期的安全，应该对患者实施多学科评估，并根据评估结果决定围手术期是否应该暂停抗栓药物，以及暂停药物期间是否需要进行桥接抗栓治疗。
一、接受抗凝药物治疗的患者围手术期管理
(一)基本原则
按照血栓栓塞发生风险分为高、中、低危。高危指年血栓栓塞风险>10%，中危指年血栓栓塞风险为5%～10%，低危指年血栓栓塞风险<5%。 n脏机械瓣膜置换术后、心房颤动、VTE患者血栓风险分层及桥接抗凝治疗推荐意见分别见表5, 表6, 表7。
根据手术类型评估出血风险决定是否需要术前停用抗凝药物：接受低出血风险手术的患者，可以继续抗凝治疗；对于非低出血风险的手术患者，术前应暂停抗凝药物；对正在服用华法林的患者需根据患者发生血栓栓塞的风险，决定停药后是否行桥接抗凝治疗。常见的手术及操作出血风险见表8。
(二)桥接抗凝剂量
1．治疗剂量：
(1)依诺肝素：1 mg/kg，2次/d，皮下注射或每日总用量1.5 mg/kg；(2)达肝素：100 IU/kg，2次/d，皮下注射或每日总用量200 IU/kg；(3)普通肝素：静脉用量保持APTT 1.5～2.0倍于标准APTT。
2．低剂量 (预防剂量 )：
(1)依;肝素：30 mg，2次/d，皮下注射或每日总用量40 mg；(2)达肝素：每日用量5 000 IU，皮下注射；(3)普通肝素：5 000～7 500 IU，2次/d，皮下注射。
3．中间剂量 (介于治疗和预防剂量之间 介于治疗和预防剂量之间 )：
依诺肝素40 mg，2次/d，皮下注射。
(三)长期口服维生素 K拮抗剂 (vitamin K antagonist ，VKA)患者围手术期用药的具体建议
1．建议长期服用VKA的患者行普通外科手术前进行血栓与出血风险评估。
2．低出血风险手术可不中断VKA治疗，保持国际标准化比值(international normalized ratio，INR)在治疗范围内。
3．高出血风险手术需在中断VKA治疗后，进一步评估其血栓形成的风险。低危患者一般无需桥接抗凝治疗，如果手术伴随明显的血栓形成风险增加，则应使用桥接抗凝治疗；中危患者建议给予低剂量或中间剂量的低分子肝素或普通肝素桥接；高危患者建议采用治疗剂量的低分子肝素或普通肝素进行桥接抗凝治疗。
4．心房颤动患者：建议对于CHADS2≤4分的中危和低危患者，在围手术期停用VKA治疗后可不采取桥接抗凝治疗；对于CHADS2 5～6分的高危患者，行推荐治疗剂量的桥接抗凝治疗。
5．术前停药方案：术前5 d停用华法林，术前1 d监测INR，若INR仍延长(>1.5)，患者需及早手术则口服小剂量维生素K(1～2 mg)使INR尽快恢复正常。
6．桥接抗凝治疗时间，一般在停用华法林后第2天启用普通肝素或低分子肝素治疗，术前4～6 h停用普通肝素，术前20～24 h停用低分子肝素。术后根据不同出血风险选择24～72 h开始使用普通肝素或低分子肝素，对于出血风险高的大手术，普通肝素或低分子肝素在术后48～72 h恢复。
7．术后患者血流动力学稳定，应12～24 h恢复华法林治疗(常用剂量，一般在手术当晚或第2天)，当INR≥2时，停用肝素类药物。
(四) 服用新型口抗凝药患者的药物调整
常见的新型口服抗凝药有两类：直接凝血酶抑制剂(如达比加群酯)和Ⅹa因子抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班)。
1．由于此类药物半衰期较短，生物活性具有明确的"开关"效应，因此多不需要肝素桥接治疗。
2．正在服用新型口服抗凝药的患者如果接受择期手术，应根据手术本身创伤的大小及出血的风险和后果决定何时停药，何时恢复服用。
3．具体推荐：(1)一般出血风险类手术可在停药48 h后进行手术。(2)高出血风险手术的患者，需停药72 h后手术。(3)除了考虑手术出血风险外，肾功能减退的患者可能需要术前停药更长时间。对于主要经肾脏排泄的新型口/抗凝药术前停药时间还需考虑患者肾功能情况。(4)大多数外科手术和操作应在术后1～2 d(有些患者需延迟到术后3i5 d)出血风险下降后再开始服用新型口服抗凝药。(5)对于大多数手术类型，术后48～72 h如直接使用完整剂量利伐诎嗫赡芑嵩黾映鲅风险，建议开始减量至10～15 mg，1次/d(血栓风险高使用15 mg)，72 h内恢复至完整剂量20 mg。
二、接受抗血小板治疗的患者围手术期药物管理
(一)围手术期心血管风险评估
建议对手术患者进行心血管风险评估。已知或具有高风险心脏疾病患者接受高风险手术时应由多学科专家团队进行术前评估。不同类型手术术后30 d内发生不良心脏事件(心源性猝死或心肌梗死)的风险见表9。
(二)服用抗血小板单药患者物管理策略
1．出血风险低的小手术，可以不停用抗血小板药物。
2．服用阿司匹林单药的患者：(1)心血管事件低危者，术前7～10 d停用，术后24 h恢复。(2)心血管事件中至高危者，可不停药，但需注意出血风险。(3)术中血流动力学很难控制者，术前可考虑暂时停用阿司匹林治n。
3．服用P2Y12阻滞剂单药的患者，如不伴严重心血管缺血风险，可考虑停用替格瑞洛或氯吡格雷5 d后再手术，或停用普拉格雷7 d后再手术。
(三)服用双联抗血小板药物的冠状动脉支架置入患者管理策略
1．推迟外科手术至金属裸支架植入后至少6个月，药物洗脱支架植入后至少6个月，围手术期可继续服用阿司匹林；术前5 d停用替格瑞洛或氯吡格雷，或术前7 d停用普拉格雷，术后24 h恢复使用。
2．裸支架植入术后6周内或药物洗脱支架植入术后6个月内需要外科手术时，推荐在手术前继续行双联抗血小板治疗。若发生严重出血，可输注单采血小板或其他止血药物。 目前尚无证据表明长期服用抗血小板药物患者，围手术期需用肝素桥接治疗。有研究提出围手术期可使用x效GPⅡb/Ⅲa抑制剂进行桥接，但证据尚不充分。
三、长期服用抗凝或血小板药物的患者行急诊手术建议
1．外科医师术前应仔细询问病史和进行体检，以了解患者血小板和凝血功能，如刷牙是否出血、皮下有无淤斑、术前抽血后压迫是否较易止血等。
2．术前应常规检查凝血功能，一般INR<1.5时大部分手术均可安全进行，无需特殊处理。
3．对于术前口服华法林等药物的患者，若需急诊手术，而INR明显延长，可以静脉滴注新鲜冰冻血浆(5～8 ml/kg)或凝血酶原复合物。
4．术前口服氯吡格雷等药物的患者，若需急诊手术或发生大量出血，可以静脉滴注单采血小板或其他止血药物(如抗纤溶药物、重组凝血因子)。
5．对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的患者，可测定血小板动态功能(血栓弹力图)和静态功能(血小板聚集)。但检测结果仅供临床参考，不作为手术依据。 对于特殊患者，在不可长期停止抗血小板治疗的情况下，建议围手术期使用GPⅡb/Ⅲa抑制剂(如替罗非班)桥接治疗；或特定时间点静脉滴注血小板，短暂逆转阿司匹林和氯吡格雷的作用。
四、特殊人群的桥接治疗
1．肾功能不全：
对使用低分子肝素治疗剂量进行桥接抗凝的患者，严重肾功能不全患者(肌酐清除率<30 ml/min)应使用比标准剂量低的低分子肝素剂量。如依诺肝素应减量至1 mg/kg，1次/d，同时考虑检测anti－Ⅹa活性。
2．低体重：
建议评估低体重患者的肌酐清除率，并调整用药剂量。
3．年龄≥75 岁：
如果采取治疗剂量的桥接，依诺肝素可减量至0.75 mg/kg，1次/12 h。
五、围手术期麻醉和后留置硬膜外导管的处理
若患者术前已经接受了抗栓药物，采取硬膜外麻醉时必须慎重，需特别关注置管和拔管与抗凝药物的用药时间间隔，具体建议见表10。
参与本指南编写及讨论的专家(以姓氏汉语拼音为序)：蔡秀军(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)、陈规划(中山e学附属第三医院)、陈凛(解放军总医院)、陈孝平(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、程南生(四川大学华西医院)、董家鸿(清华长庚医院)、窦科峰(第四军医大学西京医院)、姜洪池(哈尔滨医科大学附属第一医院)、李宁(南京军区南京总医院)、李世拥(北京军区总医院)、刘昌伟(北京协和医院)、刘凤林(复旦大学附属中山医院)、刘连新(哈尔滨医科大学附属第一医院)、刘彤(天津医科大学总医院)、刘荫华(北京大学第一医院)、刘永锋(中国医科大学附属第一医院)、楼文晖(复旦大学附属中山医院)、秦新裕(复旦大学附属中山医院)、全志伟(上海交通大学医学院附属新华医院)、任建安(南京军区南京总医院)、孙诚谊(贵阳医学院附属医院)、孙益红(复旦大学附属中山医院)、唐健雄(复旦大学附属华东医院)、汪建平(中山大学附属第六医院)、王杉(北京大学人民医院)、王辰(中日友好医院)、王国斌(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、王深明(中山大学附属第一医院)、温浩(新疆医科大学第一附属医院)、吴文铭(北京协和医院)、谢万木(中日友好医院)、薛张纲(复旦大学附属中山医院)、杨连粤(中南大学附属湘雅医院)、杨扬(中山大学附属第三医院)、张抒扬(北京协和医院)、张太平(北京协和医院)、张忠涛(首都医科大学附属友谊医院)、赵玉沛(北京协和医院)、郑成竹(上海长海医院)、郑民华(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、郑树森(浙江大学附属第一医院)
执笔专家：刘凤林、张太平
参考文献：略
