中国颈动脉内膜剥脱术指导规范
制定者：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会,
脑卒中防治系列规范指导编审委员会 主任委员：王陇德院士
颈动脉狭窄是导致脑卒中的常见病因之一，早在上世纪 50 年代开始，颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）已被视作治疗颈动脉狭窄、预防卒中的有效方法，但在我国开展较晚，因此，组织制定中国颈动脉内膜切除术指导规范，其目的在于规范、科学的开展手术，并帮助更多的医生稳妥地开展 CEA。
一、颈动脉狭窄的基础与临床
为了安全有效地治疗颈动泳狭窄，有必要对颈动脉狭窄相关的基础和临床知识有所掌握，作简要概括。
1.病因：主要病因是动脉粥样硬化，也有小部分是由于大动脉炎、纤维肌肉结构不良、放疗后纤维化等，这些少见原因所致颈动脉狭窄不适合作 CEA。
2.病理：颈动脉粥样硬化主要累及颈内动脉起始部及颈内、外动脉分叉处，可具有斑块内出血、纤维化、钙化等原因引起各种动脉粥样硬化的病理特点。
3.发病机制：可能多种机制，包括 1）动脉栓塞：局部血栓、胆固醇结晶或其它碎屑落导致的栓塞；2）急性闭塞：斑块破裂导致急性血栓形成；3）低灌注缺血：重度狭窄或闭塞造成血流动力学障碍。
4.临床表现：定2表现包括对侧肢体肌力弱、感觉异常或丧失，同侧单眼盲或视觉 - 空间能力异常，以及同侧同向偏盲等。具有这些定位症状的患者可以称之为症状性颈动脉狭窄，其他临床表现包括头晕、头昏，或反应迟钝、记忆力降低，甚至认知功能障碍等，仅有这些非定位体征的患者被视作无症状性颈动脉狭窄。
5.辅助检查：确定诊断有赖于有效的辅助检恕Ｈ脑血管造影仍是诊断的金标准和 CEA 评估的方法：CT ９艹上瘢CTA） 也具备相似的优势；颈动脉超声在有经验的医院可以获得很好的结果，但需要严格的质控评价；磁共振血管成像（MRA）虽然也可以获得较好的图像质量，但非强化的 MRA 特异性相对较差。无论何种检朔椒ǎ特别强调不应只进行颈动脉检查，其他脑供血动脉和颅内血管也必须检擞枰云兰邸
6.诊断：建议采用“侧别 / 症状与否 / 狭窄度”的组合方式做出规范诊断，例如左侧症状性颈动脉重度狭窄；其中，狭窄度推荐按照 NASCET 方法测量。
7.颈动泳狭窄l治疗
7.1药物治疗：包括抗血小板聚集、控制危险因素等，详细内容参见国家卫生计生委其他相关指导规范。
7.2颈动脉内膜切除手术（CEA）：仍然被视作治疗颈动脉狭窄首要选择，技术细节详见后面内容。
7.3颈动脉支架血管成形术（carotid artery stmting，CAS）： 一般被认为是 CEA 的有效替代方法，虽然与 CEA 的对比仍存在争议，但在中国确实得到广泛开展，详细内容见国家卫生计生委 CAS 指导规范。
二、CEA 的理论基础
1.手术时机：在短暂性脑缺血发作（TIA）或卒中的 2 周内进行干预，可降低卒中复发的风险，但也有增加再灌注损伤的可能，推荐术前使用磁共振弥散技术排除新生脑梗死的可能，这样对减少再灌注损伤的机会有帮助。
2.CEA 的临床证据：临床试验证实，对于症状性患者，CEA 使重度狭窄患者 2 年卒中率降低 17%，使中度狭窄患者 5 年卒中率降低 6.3%，均具有预防意义，对于无症状患者，CEA 使重度狭窄患者卒中率降低 10%，同样具有预防意义。
3.手术适应征：由于我国没有相关的循证医学证据，因此大部分采用国外相关指南。
3.1症状性患者：6 个月内有过非致残性缺血性卒中或一过性大脑缺血症状（包括大脑半球事件或一过性黑），具有低中危外科手数风险；无创性成像证实颈动脉狭窄超过 70%，或血管造影发现狭窄超过 50%，且预期围手术期卒中或死亡率应小于 6%。
3.2无症状患者：颈动脉狭窄程度大于 70% 的无症状e者， 且预期围手术期卒中或死亡率应小于 3%。
3.3慢性完全性闭塞患者：鉴于该类患者的卒中发生率可能并不高，指南并不推荐对该类患者行 CE A 治疗，但近年来部分中心的闭塞再通尝试似乎有所帮助，因此，建议仅在下述情况下尝试闭塞再通治疗。
3.3.1症状性患者；
3.3.2脑灌注影像证实闭塞侧大脑半球呈现血流动力学障碍；
3.3.3仅在有经验的中心或医生实施；
3.3.4建议在严谨的前瞻性临床试验中实施。
4.在现狄┪镏瘟菩Ч越来越好的情况下，应该更加严格手术适应证，其他因素不建议作为手术指证。
三、CEA 的相关治疗
1.围手术期治疗
i.抗栓治疗：推荐围手术期单一抗血小板治疗，降低血栓形成机会；术中在动脉阻;前给予肝素抗凝，并无固定剂量推荐，术中监测活化部分凝血活酶时间（APTT）或根据体重确定剂量均可，不推荐肝素的中和治疗；
ii.控制危险因素：高血压、{脂血症、糖尿病等必须p到严格控制，尤其是他汀的使用，据信可以获得长期获益；
iii.其他治疗：有的临床报告表明，术后第一天使用部分激素或周围神经营养药物，有利于保护颅神经的功能，但没有确切的证据证实。
2.麻醉
国内大部分中心采用全麻手术，对于患者自身的感觉体验、术中生命体征的稳定等，更为适合，与全麻相比较，局麻能实时观察患者血流阻断后的神经系统体征变化，所以会降低转流的使用率，但是局麻对于术者和麻醉医师的技术要求较高，对患者会带来额外的风险和痛苦，因此，麻醉的选择在于不同中心的习惯，对于无专门培训的医院，建议常规采用全麻方式。
3.术中监测与转流技术
CEA 术中推荐进行相应的监a，目的是明确脑血流在阻断和开放颈动脉时的变化，从而降低手术风险。目前主要的监测手段有经序多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）、脑饱和度、 残端扭、脑电图（EEG)、诱发电位、颈静脉饱和度以及颈静脉乳酸水平等，尚无法确定哪一项特异性和准确性最好，参考国外 Meta 分析结果，推荐残端压与 TCD 或 EEG 联合使用能获得最好的监测结果。
四、颈动脉内膜切除手术方法
1.标准颈动妹内膜切除手术（standard CEA，sCEA）：患者取仰卧位，头偏向对侧，取胸锁乳突肌前直切口，如果病变位置较 高，切口上缘应沿下颌缘向后上转折，以避免损伤面神经下颌缘支，依次切开皮肤、皮下及颈阔肌，沿胸锁乳突肌前缘纵行分离，显露颈动脉鞘后，游离暴露出颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉，分别;断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉。
纵行切开颈总动脉及颈内动脉血管壁;剥除颈动脉内膜及斑块，阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉后，沿颈内 动脉起始端横行切断颈内动脉，沿颈内动脉周径环形分离斑块与血管壁，提起颈内动脉血管壁，并用剥离子剥除颈动脉内膜及斑块，像套袖一般将颈内动脉血管壁向上分离，直至斑块和正常内膜的移行部，锐性切断，去除斑块，然后将颈内动脉端侧吻合到 原切口处。依次缝合切口，手术结束。sCEA 是 CEA 的基础和标准，适用范围更加广泛，虽然后期有补片成型技术和翻转式 CEA 的诞生，但 sCEA 仍是国内外最主要的手术方式之一。
2.翻转式颈动脉内膜切除手术（eCEA）：在分别阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉后，沿颈内动脉起始端横行切断颈内动脉，沿颈内动脉周径环形分离斑块与血管壁，提起颈内动脉血管壁，并用剥离子剥除颈动脉内膜及斑块，像套袖一般将颈内动脉血管壁向上分离，直至斑块和正常内膜的移行部，锐性切断，去除斑块，然后将颈内动脉端侧吻合到原切口处。依次缝合切口，手术结束。eCEA 的优点是，避免颈内动脉远端的切开和缝合，从而可能降低因缝合导致的再狭窄率。
3.补片成形修补技术：在 sCEA 中，外科医生很担心由于连续缝合的技术原因，而导致术后管径丢失或远期再狭窄，因此，补片成形修补技术得以使用。采用的补片包括静脉补片和合成材料等，方法是在 sCEA 清除斑块后，先将补片一端固定在切口上缘，然后分别做连续缝合。
4.改良翻转式颈动脉内膜切除术：Kumar 等人对翻转式 CEA 进行了改良，首先从颈总斑块4段纵切动脉，剪到颈内球部分叉处，不横行切断颈内动脉，直接翻转剥离斑块，该方法也取得了较好疗效，但在实际手术中，操作并不简便。
5.CEA 术中需要的转流技术，目的是为了在阻断颈动脉后保持一定的脑血流，从而避免阻断导致的脑梗塞。
5.1转流与否的选择：CEA 术中是否需要转流存在一定争议，建5通过有效的术中监测手段来判断是否需要转流，例如，在动脉阻断后，如果 TCD 监测显示同侧大脑中动脉血流降低至 50% 以下，推荐使用转流技术。有一些学者对所有病例均采用转流，但存在转流管损伤动脉内膜等风险；也有的学者对所有病例均不进行转流，代之以大幅度提升血压，但有证据表明，术中血压的大幅度变化可能造成患者心脏功能的损害，存在潜在的风险。
5.2转流技术：放置转流是在动脉阻断并切开后般先放置颈总动脉端，在转流管排气后，再放置颈内动脉端。而在动脉结束缝合前，取出转流管，再进行动脉管腔的排气，最后缝合剩余的几针。
6.关于几种术式的选择：虽然有几种手术方式，但总体而言，各种方法各有所长，手术技术本身并没有先进与否之分，关键是针对患者的具体情况，个体化选择。
6.1 sCEA 与 eCEA：Shah 等人 1993 年 -1998 年间的数据表明，eCEA 术后并没有出现 sCEA 术后的远端管径变小的情况， eCEA 的并发症率低于 sCEA，包括死亡率和神经功能缺损率，更重要的是，随访发现 eCEA 再狭窄率为 0.3%，而 sCEA 为 1.1%。 这一研究与 KoskasU 和 Entz 等人的前瞻性研究，共同肯定了 eCEA 的优势。但在此之后，Cao 等人的文献回顾分析显示，虽然 eCEA 可能对降低再狭窄率有所帮助，但对患者卒中或死亡的改善作用并不显著，而且由于病例数尚少，仍无法证明其优越于 sCEA。另一方面，eCEA 也存在一些技术局限性，如缝合操作时间较长，端侧吻合时外翻缝合较为困难等，另外，对于颈总动脉受累广泛的患者，eCEA 难以很好的去除所有斑块。
同时，由于 eCEA 是横切颈内动脉分叉处，且由于外翻的需要，颈内动脉需要沿整个周径被分离，所以颈动脉窦神经很可能会被切断，从而损伤压力感受器，丧失压力感受反射，导致术后{血压或难以控制的血压波动，有研究发现，eCEA 患者术后易出现交感神经兴奋，导致高血压、脉压和心率增加，甚至在平均 9.5 个月的中期随访后，部分 eCEA 患者仍需要较大剂量的降压药物治疗。
6.2 sCEA 与补片成形术：目前，关于 sCEA 中补片成形术的研究较多，大部分文献支持术中使用补片。―般认为，使用补片修补后动脉闭塞明显减少且能防止再狭窄，有一项荟萃分析显示，使用补片修补可以降低围手术期的卒中率、闭塞率和术后再狭窄率，因此，在最近 eSVS 和 ASVS 的指南中一致推荐使用补片进行血管重建。
但补片成形术仍存在一定的缺点，首先，手术时间和难度的增加可能会无形中增加患者的风险；其次理想<补片材料并不存在，静脉补片过薄可能会破裂，合成材料则存在感染的风险。因此，对于补片成形术，应该客观的看待，毕竟相关的研究时间均较早，目前的指南建议也均建立在这些研究的基础之上，但当时的手术细节、围手术期治疗并不非常满意，而近 20 年的发展，药物可以对 CEA 后的急性闭塞和再狭窄起到积极预防作用。
7.显微颈动脉内膜切除术（Micro-GEA）：显微 CEA 手术是现代显微镜与外科技术相结合的产物，与肉眼下或手术放大镜下的 CEA 相比，Micro-CEA 具有很多优势，首先，可以提供更为理想的手术光源和照明，尤其对于很高位病变手术的深部照明；其次，显微镜下l以清晰地分辨出动脉壁各层与斑块的关系，使分离变得非常清晰和简便。第三，颈内动脉远端内膜的处理更为精 细，在显微镜下，可以清楚地分辨斑块与正常内膜的移行部，锐性切断并修剪远端内膜，无需额外的钉缝，降低了术后血栓或夹层的可能；第四，在缝合过程中，针距更小，缝合更细致，且可以避免将外膜组织带入吻合缘，从而降低术后血栓或远期再狭窄的可能。
虽嫌胁糠至俅惭芯肯允 Micro-CEA 的优势，但由于需要额外的培训和设备条件，目前 Micro- CEA 仍限于神经外科医生，显微镜下与肉眼下或手术放大镜下的手术仍有差异。
8.手术入路相关的讨论：对于 CEA 而言，解剖标志清楚， 层次简单，从单纯技术角度评价并不复杂，但由于各种变异或其他因素的影响，在手术入路方面，仍有一些值得商榷的问题。
8.1纵行切口还是横行切口：CEA―般选择胸锁乳突肌前缘的纵行切口，优点在于很容易暴露下颌角和胸骨角，对于{位和低位的手术均可以适用，但术后疤痕很不美观；而横切口则是沿颈部皮肤的纹理切开，能够保持美观但是在病变范围t广或术中需要使用转流时，则暴露范围受限。两种切口一般依据患者情况和医生的经验，进行个体化选择。
8.2 颈静脉内侧还是外侧入路：在颈阔肌切开后，―般选择经t颈内静脉内侧暴露颈动脉分叉处，沿途结扎从颈内静脉和颈外静脉发出的横行分支，而且要暴露舌下神经以防将其损伤，暴露颈袢，必要时也可将颈袢切断，暴露胸锁乳突肌动脉，迷走神经等。也可以选择颈静脉外侧入路，同样是从胸锁乳突肌前缘进入术中需要向内侧牵拉颈内静脉，来自t锁乳突肌的 1-2 支小分支血管可能从颈内静脉侧方汇入，该入路需要将颈袢发出的一些神经纤维进行离断，一定要将迷走神经和颈内动脉后壁分离开，以防止牵拉时损伤迷走神经，导致术后声嘶。
两种入路比较，颈内静脉外侧入路对颈内动脉前面和远端暴露更好咄时，由于无需处理颈静脉的横行分支，操作简便快速，一般无需暴露舌下神经，从而减少其损伤机会，但有可能因为牵拉迷走神经而增加声音嘶哑的可能。
8.3颈后三角入路：主要是针对高位 CEA 的显露，能将颈内动脉暴露到第一颈椎水平。选取胸锁乳突肌后缘直切口，进行皮下分离时注意勿损伤表浅的耳大神经和枕小神经；术中需要仔细分离副神经，将颈内静脉和胸锁乳突肌一同向前牵拉以暴露颈动脉分叉；为防止牵拉损伤迷走神经，可将其保留在颈动脉后方，必要i可将其游离移向前内侧以防损伤喉上神经。
纵观所有的手术方法，不同的技术方法和改进i是为了更好的解决问题，因此，会存在基于医生习惯和患者病情的个体化差异，虽然有的方法显示出较好的趋势，堑ゾ图际醣旧矶言，没有先进与落后之分，现在，尚没有哪一种手术方法可以完全取代其他方法。
五、手术并发症与处理
CEA 的可能并发症主要包括死亡、卒中，心血管意外和局部并发症、与它处并发症。
1.卒中和死亡：在最初的北美症状性颈动脉内膜切除术研究中，症状性重度狭窄患者术后 30 天内的卒中和死亡率为 5.8%， 而 ACAS 中，无症状性重度狭窄患者惺质跗谧渲泻退劳雎饰 2.1%，因此，美国卒中学会对于症状性患者要求围手术期死亡和卒中在 6% 以下，而无症状患者在 3% 以下。
其中，CEA 后死亡发生率较低，大多数报道在 1% 左右，其中，心肌梗死占一半。 因此，术前、术后认真评价心脏和冠状动脉的功能非常重要，并应给予积极的内科处理。其他相关因素还可能包括急诊 CEA、同侧卒中、对侧颈动脉闭塞、年龄大于 70 岁等。而对于术后卒中，有出血性卒中和缺血性卒中，一般要求术中和术后严格的个体化血压管理，术中密切监测以降低血流动力学障碍的梗死，术中轻柔操作减少栓塞风险，围手术期加强抗血小板治疗等。
2.心血管并发症：CEA 中的心血管意外包括心肌梗死、心衰、心律失常等，在欧美国家相对较多，但国内多个中心的发生率都在 1% 以内，可能与国人心肌梗死发生率较白种人低有关。但严重并发症多伴随心血管意外，因此，术前还是要严格评价患者的心血管状况，并给予相应治疗。
3.局部并发症：包括局部血肿、颅神经损伤、皮神经损伤等，其中，局部血肿大多与局部止血不彻底、动脉缝合不严密有关；因此，应强化缝合技术、术中仔细止血，尤其是大范围的静脉和淋巴结在分离中损伤，应严密止血；CEA 后颅神经损伤的发生率在各中心变异较大，从 1.7% 到 17.6% 不等，一般而言，发生率在 5% 左右，最常见子舌下神经、迷走神经、副神经等，多为暂时性症状，可能与手术牵拉<肿有关，一般会在术后 1-2 周好转，个别病人可能延续到术后 6 个月好转，在分层次解剖、细致手术的情况下，永久性损伤相对少见。皮神经损伤对于 CEA 而言， ―般很难避免，因此，术后患者会出现下颌周围或耳后麻木，但不会造成其他影响，一般在术后 6 个月左右会有不同程度改善。
4.其他并发症：包括肺部感染、伤口不愈合等， 一般与合并症相关，应在术前评价时予以关注。
5.CEA 后再狭窄：CEA 后再狭窄的发生率一般较低，在 1%-3% 之间，相关的原因包括术中处理不当、术后药物治疗不充分、平滑肌和内膜过度增生等，对于 CEA 后再狭窄的患者，优先推荐 CAS 治疗，避免二次手术的困难。
参考文献：略
2015.5
