2014颅脑冲击伤临床诊疗规范(建议)
曾实 王昊 许民辉 蒋建新 徐伦山 王正国 顾玮 张云东
颅脑冲击伤是现代战争中较为常见的损伤。 献报道，美军在近年来的军事行动中，爆炸性颅脑冲击伤的发生率约为40％～60％，估计有32万服役人员或20％的士兵遭受过爆炸性颅脑冲击伤之苦。生存的患者即使康复出院，仍常遗留不同程度的神经功能障碍等后遗症，给社会、家庭增加了一定的经济和精神负担。因此，建立颅脑冲击 诊疗规范流程对于提升现代战伤救治水平具有重要意义。
颅脑冲击伤具有以下伤情特点：(1)多数颅脑冲击伤，是原发性冲击波造成全身损伤的一部分，可能没有明显的体表及脑实质 伤，仅表现出头痛、记忆力和注意力下降、眩晕、焦虑、抑都、失眠、易疲乏、易激惹、对声光敏感等刺激性征兆，如未进行系统检查和细致观察，易误诊。(2)部分严重颅脑冲击伤，常见广泛的脑水肿和充血，并且发展迅速。有蛛网膜下腔出血者，则预示更严重的脑充血和水肿以及迟发性脑血管痉挛的出现。(3)生命体征变化早且迅速，动物颅脑爆炸伤实验显示，颅脑冲击伤后即出现呼吸暂停、心率减慢、平均动脉压和脑电活动降低消失等特征性病理生理变化。(4)伤型和伤情复杂，颅脑冲击伤有冲击波对机体直接作用的伤害，或抛掷物体击中机体所致损伤，或抛掷机体撞晕锾逶斐伤鹕耍或烧伤、吸入有毒烟雾的伤害。因此，颅脑冲击伤不仅具有冲击波超压直接致脑组织损伤或肺和胃肠道等空腔脏器损伤，而且可由动压抛掷位移所致的肝、脾、肾等实质脏器损伤，尽管有时颅脑损伤较轻，但合并多部位组织损伤可加重脑损害，如不进行仔细筛查，易漏诊，灾卵现睾蠊。
1诊断
由于多数颅脑冲击伤患者表现为轻度脑损伤或脑震荡，所以常常是症状多、体征少或无，除进行神经系统检查外，可能时需进行神经电生理检查和心理评估。少数颅脑冲击伤患者伤情严重，需结合病情进行必要神经影像学检查，如头颅CT或MRI等。同时拣"患者的全身情况，观察血压、脉搏、呼吸、意识、体位姿势等，判断是否存在窒息、休克等危及生命情况，这样既能防止遗漏重要伤情，又能提高诊断效率。
1．1临床表现
1．1．1症状与体征：(1)轻度颅脑冲击伤主要表现为不同程度脑高级神经功能缺失，注意力、知觉、记忆力、语言表达能力或执行能力的缺损，神经系统专科检查可发现认知功能、语言功能或逻辑功能有不同程度损害；持续性类似脑伤后或脑震荡后综合征症状，表现为头痛、恶心、呕吐、眩晕、视觉模糊、睡眠紊乱、易怒、抑郁、恐惧、焦虑、情绪不稳定等。这些症状通常在伤后几小时或几天内⒆，但伤后恐惧可能会持续数天。(2)中度颅脑冲击伤(GCS 9～13分)，通常有较长时间的意识丧失和(或)神经功能的缺失，并可能长时间存在噩梦、失眠、过度警觉、易受惊吓等症状。(3)重度颅脑冲击伤可表现为头痛、呕吐、血压逐渐升高、呼吸慢而浅、脉搏减慢且有力等急性颅高压表现；若出现病理性呼吸、脉搏快而微弱、血压降低，则提示脑干功能可能处于衰竭状态；发生面色苍白、脉搏快而细弱、血压测不到、烦躁等创伤性休克表现时，需考虑是否合并其他脏器的损伤；也可出现局部定位症状(因不同部位脑实质受损可引起瘫痪、运动及感觉障碍、失语、视野缺损等)。
1．1．2 辅助检查：(1)头颅MRI检查：可以显示胼胝体或大脑皮层少量出血，对弥漫性轴索损伤的诊断优于CT。T2加权及MRI液体衰减反然指葱蛄(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)成像对非出血性脑损伤诊断有帮助，磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging，SWI)对发现微出血灶更有价值，弥散张力成像(diffusion tensor image．DTI)可定量分析脑白质损伤的范围和程度，功能性MRI(functional MRI，fMRI)可记录脑的恢复过程。(2)头颅CT扫描：主要用于确定骨折范围、深度及与硬脑膜、脑实质的关系；同时可明确脑组织挫伤程度、血肿位置及大小；CT血管造影也可用于确诊脑血管的损伤。(3)诱发电位：为客观评价神经系统检查无阳性体征、CT检查无异常的颅脑冲击伤患者的神经系统功能状态提供依据。(4)脑电图(electroencepha—logram，EEG)检查：EEG不受患者昏迷、镇静药和肌松药使用而影响检查效果，对于判定患者预后具有重要帮助作用。(5)腰椎穿刺术及颅内压监测：腰椎穿刺术主要在于测量颅内压，也可用于确诊和治疗蛛网膜下腔出血与颅内感染。通过颅内压客观资料，使医师可早期察觉颅内血肿与脑水肿，作为治疗指导。(6)实验室检查：监测血气、电解质、脑脊液(cerebro—spinal fluid，CSF)和血浆有关生化指标(S—IOOB、乳酸、自由基、兴奋性氨基酸、肌酐、血转氨酶)等，对伤后脑功能和全身情况判断具有卸ㄗ饔谩
2鉴别诊断
创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder，PTSD)是一组临床综合征，是指患者在经受危及生命或健康的事件后感觉恐惧或无助而导致的一种疾病。其症状包括注意力难以集中、睡眠紊乱、爆发性生气、易怒、高度警觉以及易惊吓等⋯。轻度爆炸性质颅脑损伤有许多这样类似的临床表现，但确诊PTSD需要根据六项相关诊断标准，并辅以标准化的测验工具如定式诊断访谈：美国疾病诊断与统计手册(the diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM)结构化临床访谈表(structured clinical interview for DSM，SCID)、临床用PTSD诊断量表(clinician—administered PTSD scale，CAPS)；自评问卷：生活事件冲击量表(1ife event scale，IES)、PTSD检查表平时版(PTSD checklist—civilian version，PCL-C)、PTSD自评量表(PTSD self-rating scale，PTSD-SS或PTSD social support scale，PTSD—SSS)。两种疾病临床上容易误诊，必须仔细甄别。
3救治原则
针对颅脑冲击伤的伤情特点，救治过程中应在迅速诊断及伤情评估的基础上，根据优先解决主要矛盾的原/，迅速制订救治方案，保证颅脑损伤患者得到快速有序的治疗。
3．1颅脑冲击伤的处理原则
一般情况下，颅脑冲击伤患者多数伤情较隐匿，外轻内重，拣伤时对患者进行GCS评估，根据伤情的轻重及伤情的演变进行相应处理。(1)对于GCS13～15分的轻型颅脑损伤患者，按伤后临床症状又分为0级(15分)：伤后无昏迷、记忆p失、头痛、呕吐；1级(14分)：有短暂意识丧失(<5 min)，有或无记忆丧失和呕吐；2级(GCS 13分)：有意识丧失(<30 min)和神经症状。具体处理原则：①0级患者仅头皮挫伤、局部头痛、头昏症状，可观察6 h，如无神经症状表现，可嘱患者卧床安静休息，无须影像学检查及特殊治疗。②1级患者可选做头颅x线片或CT颅脑扫描，早期行头颅CT可发现血肿或排除迟发血肿，有症状者，至少观察24 h，进行卧床休息、保持呼吸道通畅、吸氧等处置。期间根据患者意识程度，动态复查CT。③2级患者有并发颅内血肿的可能，需要密切观察，要注意从中筛选出有可能发生颅内血肿危险的患者，及时转入神经外科并行外科治疗。(2)对于危重患者，需按保持呼吸道通畅、充分的脑灌注、供氧、控制颅内压，治疗低血容量性休克等顺序进行治疗。(3)对于严重的闭合性颅脑损伤及穿透伤患者，应早期实施去骨瓣减压术治疗，可保证危重患者后期治疗。
3．2穿透伤的处理原则
包括：(1)脑伤口有活动性出血者立即手术；(2)血肿患者一侧或两侧瞳孔散大者一般由射入口扩大骨窗清除伤道近侧血肿，血肿距射入口较远或位于对侧半球时，应于邻近血肿处另行开颅清除；(3)脑伤口大量脑脊液流出者应及早手术；(4)颅脑穿透伤中受伤时间较长者先手术；(5)对颅脑穿透伤要先于颅脑非穿透伤允酢
4诊疗流程
针对有明显体表损伤的爆炸伤患者，应重视其是否发生颅脑冲击伤。对于单纯的颅脑冲击伤患者应首先进行拣诊分析(GCS评分)，内容包括患者的全身情况、颅脑损伤的相关症状和体征。并在条件允许的情况下，尽早进行相关辅助检查，以明确诊断及伤情分级p包括头颅X线片、头颅CT、头颅MRI、腰椎穿刺检查等，如有必要，实验室检查对于判断伤后脑功能和全身情况也有重要的参考意义。在明确诊断及伤情分级后，按照颅脑冲击伤的救治原则进行针对性治疗。诊疗流程见图1。
参考文献：略
来源：《中华创伤杂志》2014年11月第30卷第11期
