中华医学会外科学分会血管外科学组
【关键词】深静脉血栓形成；肺动脉栓塞症；腔静脉滤器
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）、深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）以及肺动脉栓塞症（pulmonary thromboembolism，PE）是一组关联密切的疾病群。PE是肢体DVT后的严重并发症。William报道，46～60%的PE与DVT有关。1998年，我国张福先在临床上开展了DVT 与PE 发生关系的前瞻性研究，结果表明，DVT病人中，约45%可发生PE，其中72%病人无任何临床症状，由此提出无症状PE、有症状PE和致死性PE的临床分型。PE主要病因是来源于肢体DVT后血栓脱落所致，这一观点目前在临床已达成共识，同时也被临床研究所证实。而在临床上合理地应用腔静脉滤器可有效拦截脱落的血栓，预防PE发生，但近年来在国内时常有不规范、滥用滤器的情况发生，并由此导致一系列并发症。因此，为了科学、规范、合理地应用和管理腔静脉滤器，由中华医学会外科学分会血管外科学组发起，组织国内多位血管外科专家通过多次讨论和研究形成以下共识，供同道参考与应用。
1 重要提示
（1）临床上不推荐常规应用滤器，滤器的应用应该严格遵循相应的共识与指南。（2）永久性滤器植入：指当病人需要终生预防血栓栓塞发生的情况。（3）可回收滤器植入：指当病人在有限时间内需要保护防止血栓栓塞发生的情况。（4）临床上在必须选择滤器应用的情况下，推荐应用可回收滤器，并在渡过滤器保护期后及允许可回收时间窗内尽早取出，滤器在体内植入时间的长短与并发症发生率成正比关系。美国食品药品监督管理局（FDA）推荐可回收滤器在允许回收时间窗内的29～54 d取出。（5）可回收滤器推荐植入指征：①病人无永久性滤器的植入指征。②临床评估PE发生为低风险。③VTE复发为低风险。④病人有较好的生存期。⑤植入滤器可以被安全取出或转换功能。⑥病人同意取出滤器。（6）永久性滤器推荐植入指征：①高龄、经过基本治疗仍长期处于有临床意义PE高风险状态。②预期寿命短（≤6个月），不能依从基本治疗或随访安排。③病人因体弱、多器官功能衰竭等因素，难以行滤器取出手术。
尽管可回收滤器能够提供对PE永久性保护作用，但推荐严格按临床适应证选择应用。可回收滤器不能常规取代永久性滤器，因为永久性滤器比可回收滤器更具稳定性，且并发症发生率明显降低。
2 腔静脉滤器临床应用理念
PE是指来自内源性或外源性栓子通过血液循环进入肺动脉，阻塞其分支，并由此引发的一系列病理生理变化和血液动力学改变。人体有5个肺叶，具有很强的代偿功能，当肺动脉瞬间被阻塞20%时，病人可以没有任何临床症状，此时，只有通过血管造影（CTA）等辅助影像学检查方可确定。当肺动脉瞬间被阻塞50%时，病人可以有明显的临床表现，如咳血、气短、胸痛等。当肺动脉瞬间被阻塞80%时，病人可能发生急性猝死。
应用腔静脉滤器的目的是拦截肢体静脉血栓的脱落，阻止其进入肺循环，防止由此引发的PE。临床研究发现，可造成肺动脉最小分支阻塞的血栓直径约为6 mm，滤器的设计理念是拦截直径>4 mm的栓子。因此，腔静脉滤器可以有效预防绝大多数病人发生PE，但不能绝对预防其发生。因为当大量直径<4 mm 的栓子同时或多次脱落，或来自滤器近端的血栓脱落，或肺动脉内的血栓繁殖等，均可引发PE。
正常情况下，腔静脉滤器植入部位应为肾静脉下1.0～1.5 cm的下腔静脉（IVC）内，特殊情况下可以植入肾静脉上或上腔静脉内。
3 腔静脉解剖与腔静脉滤器植入
正常的IVC位于腹主动脉的右侧，分为肝段、肾上段、肾段、肾下段。在正常情况下，肾静脉通常位于腰椎L1～L2 水平，双侧髂总静脉在L4～L5 水平进入下腔静脉。
肾静脉与椎体的关系：（1）位于L1占17.3%。（2）位于L1与L2之间占36.5%。（3）位于L2占34.6%。（4）位于L2与L3 之间占7.7%。（5）位于L3占3.8%。双侧髂静脉汇入下腔静脉：（1）位于L5 与S1 之间占3.8%。（2）位于L5 占80.8%。（3）位于L4与L5之间占11.5%。（4）位于L4占3.8%。因此，单纯通过骨标志定位植入滤器并不可靠，而腔静脉造影与选择性肾静脉造影非常重要。同时，须注意解剖变异情况，对将滤器植入正确位置至关重要。
3.1 肾静脉变异（renal vein anomalies） 最常见多个分支和左肾静脉环绕腹主动脉，发生率为5%～7%。尽管不影响滤器的植入，但如不注意，易导致滤器发生倾斜。
3.2 IVC 转位（IVC transposition） 发生率为0.2%～0.5%。IVC 可能通过右侧转向左侧与左肾静脉汇合后继续向上走行。因此，须明确此种解剖变异，并推荐在肾静脉上选择植入滤器。
3.3 双IVC畸形（IVC duplication） 发生率为0.2%～0.3%。可以表现为右侧经右髂静脉-下腔静脉-右肾静脉与经左髂静脉-下腔静脉-左肾静脉两条静脉并行，充分认识此解剖变异非常重要。此种情况下，如必须植入滤器，可在两个IVC内分别植入或在肾上静脉植入方可达到预防PE的作用。
3.4 IVC发育不全（IVC agenesis） 相对少见，可分别发生在IVC的4个不同分段。
4 腔静脉滤器植入与回收必备条件和关注点
腔静脉滤器植入必须由受过专业训练的医生（血管外科医生、介入科医生等）完成，所在医疗机构应具备开展血管腔内介入治疗的资质、相应设备、介入导管室或杂交手术室以及配套的病房和ICU。实施该医疗行为的医生必须熟悉所植入滤器的特点、性能、结构、长度、最大开放直径、植入与释放技术。应用可取出滤器时，必须充分了解滤器规定的可取出期限。病人手术前应常规进行碘过敏试验，并评估各器官功能。须特别注意抗凝血酶Ⅲ、D-二聚体、凝血功能的检查。（1）滤器植入手术成功：所植入的滤器被判定为能够有效拦截远端的血栓脱落，通过机械性保护防止PE发生。（2）滤器植入手术无效：所植入的滤器被判定为不能够有效拦截远端的血栓脱落，不能通过机械性保护防止PE发生。文献报道，肾上静脉植入滤器导致肾功能不良发生率为6%，PE复发率为6%，滤器移位发生率为28%，滤器折断发生率为6%，滤器穿透静脉壁发生率为6%。因此，肾上静脉植入滤器时应权衡利弊，慎重实施。
对于实施滤器回收的医生，除具备相应的介入技术以外，还应具有外科手术处理血管能力或有相应能力的医生做后援协助。
5 滤器植入指征
绝对指征和相对指征主要针对有明确诊断的VTE病人，而预防性指征主要针对尚无VTE发生证据的病人。
5.1 绝对指征或基本指征参照文献。（1）抗凝禁忌证：①抗凝过程发生出血，或近期有出血病史，如胃肠、颅内出血，较严重的急性出血，血肿，咯血，血尿等。②脊髓（中枢神经系统）缺血、新生物、创伤、近期准备进行脊髓（中枢神经系统）外科手术。③血小板减少（<50×109 /L）。④人体组织器官发生严重的创伤，如实质器官损伤伴血液动力学不稳定。⑤胸主动脉瘤、颅内动脉瘤。（2）抗凝失败：①尽管应用抗凝，但依然发生PE或复发PE。②尽管应用抗凝，但DVT 依然进展，无法达到有效、足量抗凝。（3）DVT病人已经发生大面积PE，并存在再发PE的危险。（4）IVC及髂股静脉有漂浮血栓。（5）DVT同时伴有严重的心肺疾病、肺动脉高压。（6）发生肝素诱导下的血小板减少综合征。
5.2 相对指征或相对扩大指征（1）不适合进行有效抗凝者：①高龄伴有运动失调病史。②对抗凝药物有不良反应发生或不耐受者。③有发生出血的高危肿瘤病人（如胃肠道、泌尿系统肿瘤）。④围手术期因抗凝发生出血的高危病人。（2）血栓栓子反复脱落导致发生广泛PE。（3）肾细胞癌侵犯肾静脉。（4）准备行静脉机械性消栓（PTM）、导管溶栓（CDT）或取栓手术。（5）髂静脉狭窄与闭塞准备进行腔内干预者。（6）VTE肿瘤病人，已发生或具有发生PE高风险者。（7）VTE妊娠病人，已发生或具有发生PE高风险者。（8）VTE烧伤病人，已发生或具有发生PE高风险者。
5.3 预防性指征参照文献。（1）严重创伤。①闭合性颅脑损伤。②脊髓损伤或发生截瘫者。③多发性长骨或骨盆骨折。（2）可能发生VTE的高危病人。①长期制动、具有发生DVT的高风险因素的病人。②病理性肥胖与不能活动者。③行脊柱外科手术者。④行减重手术者。⑤危重病人。⑥既往有DVT病史。⑦肿瘤病人。⑧易栓症。
6 肾上腔静脉滤器植入指征
当临床上因一些不可抗拒的原因需要植入滤器时，在下列情况存在下可考虑将滤器植入肾上腔静脉内。（1）IVC内血栓形成，无肾下植入部位。（2）妊娠妇女需要植入滤器。（3）腔静脉内血栓形成超出原已植入滤器近端。（4）生殖静脉内血栓形成。（5）双IVC或血管畸形。（6）IVC外源性受压。（7）IVC狭窄。（8）病人下腹部及盆腔存在多个肿瘤病灶或外科手术可能游离IVC。
7 滤器植入相对禁忌证
（1）腔静脉解剖异常无滤器植入位置。（2）腔静脉内充满血栓。（3）腔静脉慢性闭塞。（4）腔静脉无入路。（5）无法纠正的严重凝血异常、菌血症或未经治疗的感染。
8 可回收滤器回收指征
参照文献。（1）通过临床各种检查与评估，DVT消失或处于稳定状态，D-二聚体在15 d内2次检查正常。（2）病人由于获得持续适当的基本处置（治疗或预防），或临床情况改变而使有临床意义PE的风险降到可接受程度。（3）预计病人不会因基本治疗中断、临床治疗计划改变或临床情况变化而恢复PE高风险状态。（4）病人年轻或预期寿命足够长，可以从滤器的回收中获益。因为滤器在体内长期存在，发生并发症的风险升高。（5）经过各种检查与评估，滤器可以被安全的回收或转换。（6）病人或监护人同意对滤器进行回收或转换。（7）准备回收滤器位于相应回收时间窗内。（8）可回收滤器由于移位或失去结构完整性而成为可能造成严重疾病的来源，或不能再为PE提供预防性保护。
9 腔静脉滤器植入后的管理
9.1 抗凝如条件允许，滤器植入后应进行常规有效抗凝，抗凝的具体期限应视滤器应用目的来确定。（1）如滤器植入的目的为临时提供保障，可以不用或单次应用抗凝。（2）如VTE及发生原因在短期内可以消除，可以短期应用抗凝。（3）如VTE的发生原因不明或在短期内无法消除，抗凝至少应维持>6个月。（4）如病人持续高凝状态，造成VTE原因难于消除，须长期甚至终生抗凝。近年来，国际上有学者提出积极观点，即在滤器植入病人中，只要可以耐受，抗凝应该继续不中断，直至滤器被取出。目前，该观点仅供参考。
9.2 影像学检查滤器植入后第1年内，病人至少在第1、3、6、12个月进行影像学检查，1年以后检查次数可递减。可回收滤器植入后，影像学和超声复查应根据滤器的类型、预期回收时间等因素安排，但不可以忽视检查。
9.3 复发PE 在植入腔静脉滤器后经肺动脉造影、CTA、肺扫描通气和血流检查确认较滤器植入前发生显著不良变化提示复发PE，或者在尸检中确认PE。
9.4 IVC血栓阻塞指在腔静脉滤器植入后经超声、CTA、MRI、静脉造影检查确认或尸检证实的IVC阻塞。IVC阻塞血栓可能源自滤器自身拦截的栓子，也可是滤器自身形成的血栓，或者二者皆有。IVC血栓阻塞在临床上可能有症状，也可能无症状。
9.5 IVC穿透滤器的框架或锚定装置在CT、静脉造影检查或尸检中发现超出IVC外壁>3 mm。
9.6 滤器移位滤器移位是指经X线片、CT或CTA检查发现滤器位置较释放时位置发生了变化（头侧移位或尾侧移位）>2 cm。但须在同种检查方法和同种体位下进行比较，而在不同体位下的检查中，滤器位置发生在一个椎体距离范围内的变化不视为移位。
9.7 断裂经影像学检查或尸检发现滤器的结构完整性受损。
9.8 滤器倾斜滤器在植入后，其轴线较IVC轴线倾斜>15°，滤器过度倾斜后，会影响其机械性保护防止PE发生功能。
《腔静脉滤器临床应用指南》编写委员会
主任委员：陈忠
参与编写及讨论者（按姓氏汉语拼音排序）：戴向晨，符伟国，戈小虎，谷涌泉，郭平凡，郭曙光，郭伟，郝斌，何菊，黄建华，姜维良，金辉，金星，李雷，李晓强，李拥军，李震，刘冰，刘昌伟，刘建龙，刘鹏，陆信武，曲乐丰，舒畅，覃晓，王豪夫，王劲松，王深明，吴丹明，肖占祥，辛世杰，闫波，翟水亭，张福先，张鸿坤，张岚，张小明，章希炜，赵纪春，赵珺，周为民
执笔者：张福先，李晓强，刘建龙，吴丹明
参考文献：略
文章来源：中国实用外科杂志2019 年7 月第39 卷第7 期
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