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老年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识(2019版)
发布日期:2019-09-03 浏览次数:398

中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组

【关键词】腹股沟疝;老年

腹股沟疝是常见病、多发病,以老年腹股沟疝病人为主要患病群体。老年病人由于衰老、并存疾病、衰弱等多方面因素,围手术期发生不良事件的风险显著增加,需要额外关注。中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组组织国内部分相关专业专家,在《成人腹股沟疝诊断和治疗指南(2018版)》基础上(以下简称《指南》),针对老年病人诊治中的特殊问题,从老年的定义及年龄分层、诊断及术前准备、麻醉方法及选择、治疗方法及选择、术后早期管理及术后并发症防治6个方面,经过反复讨论修订,形成以下19个问题及推荐方案,供临床医师参考。


老年的定义及年龄分层


老年病人由于生理储备下降及抗应激能力减退,外界较小刺激即可引起临床事件的发生。虽然年龄不是评估手术风险的最重要的标准,但腹股沟疝疾病本身的特点与年龄关系十分密切。因此,临床工作需要清晰地定义老年标准。而且,设定年龄分层对于临床诊断和治疗十分必要。

问题1:老年的定义,60岁或65

关于老年的定义国内外有一定差异,不同的国家、地区、机构对老年的定义并不相同。联合国世界卫生组织(WHO)的定义为60岁或65岁。国际上对老年的界定是以10年或15年的余寿作为标准,通常采用平均寿命减去15年。作为发展中国家,我国对于老年有符合自身国情的定义。参照国际标准,2015年我国人口的平均预期寿命为76.3 岁,老年标准为平均寿命减去15 年,应为6061岁。因此,根据《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》文件所规定我国退休年龄为60岁,以及参照国际标准平均寿命减去15年,本共识专家最终确定60岁为老年的界定标准。

推荐:我国老年的界定标准为60岁。

问题2:老年病人年龄分层的设定

老年年龄分层同定义一样,国内外存在一定差异,WHO分层为早老年(6574岁)、老年(>7484岁)和老老年(>84 岁)3 个阶段,中华医学会老年医学分会建议分层为:老年(>66岁)、初老期(6772岁)、中老期(7384岁)、年老期(>84岁)。对于年龄分层,争议较大,以上分层标准主要参照社会经济学因素,针对全部老年人群,部分专家建议应从腹股沟疝疾病特点制定分层标准。腹股沟疝有其自身的流行病学及临床特点,其发病率随年龄增长而升高。我国一项流行病学调查显示,>60岁老年人的患病率达到1.13%。有研究报告指出,75岁左右男性直疝病人的手术率达到峰值,且>75岁是术后感染(切口及泌尿系统感染等)风险增高的危险因素。然而,腹股沟疝具体年龄分层标准仍需要更多的大样本临床数据支持。WHO的年龄分层标准目前应用较为广泛,且基本符合以上腹股沟疝临床特点。

推荐:参照老年的定义,腹股沟疝老年病人年龄分层为:6074岁、>7484岁、>84岁。


诊断及术前准备


老年病人常合并其他疾病,为减少围手术期并发症的发生,在《指南》基础上,专家围绕老年病人术前检查、衰弱的评估及预防性抗生素应用问题进行重点讨论,形成以下共识。

问题3:老年病人术前是否常规行影像学检查

影像学检查的优点是可发现伴随的腹部病理情况并及时处理,如滑疝、闭孔内疝等。针对其他系统的检查应根据病人病情具体选择,如老年病人多伴有慢性疾病,应该在手术前对其危险性加以评估。

推荐:老年病人的诊断与检查应遵从《指南》的建议,可依据病史、症状和体格检查确诊,腹股沟区肿块和疼痛是首要依据;诊断不明或有困难时可辅助超声、CTMRI等影像学检查,帮助建立诊断。

问题4:老年病人如何进行术前衰弱评估

衰弱的老年病人住院发生不良事件与术后发生并发症等风险显著高于一般成人,疝外科医生普遍关注不足,参与本共识撰写专家对衰弱问题进行了重点讨论,并一致认为老年病人术前应重视衰弱的评估。目前,老年医学领域制定的衰弱评估量表过于繁杂,并不适合外科临床或基层医院开展应用。参考Clinical Frailty ScaleCFS)评分型量表和日常活动能力量表(ADL)以及FRAIL 评分型量表,生活自理能力和活动能力两项指标简洁实用,具有较高的准确度、有合理生物学理论支持、能够识别衰弱状态,可作为老年病人术前衰弱评估的主要指标(表1)。对于筛查评估衰弱的老年病人应采取充分的预防与安全保护措施,治疗基础疾病,并给予适当的康复干预和营养支持,以降低各种不良事件发生的可能。

推荐:术前应重视老年病人衰弱的评估,推荐采用生活自理能力和活动能力作为老年病人术前衰弱评估的主要指标。

问题5:老年病人是否需要预防性应用抗生素

关于抗生素使用,《指南》中明确指出,“择期腹股沟疝手术属清洁伤口(Ⅰ类切口)手术,不常规预防性应用抗生素。对有感染可能的高危人群,预防性应用抗生素可降低感染发生率”。

推荐:高龄虽作为感染的高危因素之一,尚无证据支持预防性应用抗生素可以降低切口部位的感染风险,不推荐预防性应用抗生素。对于存在感染风险的合并疾病,应个体化治疗,可以应用抗生素,如慢性阻塞性肺疾病(COPD)等。


麻醉方法及选择


老年病人对麻醉和手术的耐受性明显降低,围手术期麻醉风险高,因而老年腹股沟疝手术的麻醉有其特殊性,须额外关注。麻醉风险评估是术前评估中至关重要的一环,《中国老年病人围术期麻醉管理指导意见》指出老年病人在麻醉前访视时更应当仔细评估,提出合理化建议,增加病人的功能储备,进而增加其对麻醉手术的安全性和耐受性。成人腹股沟疝麻醉方式选择主要与术式相关。

2018版国际腹股沟疝指南指出,对于原发可还纳的开放腹股沟疝修补术推荐选用局部麻醉,而老年病人的麻醉方式各指南没有详细说明。专家一致认为除考虑手术需求外,更应全面掌握病人的身体状态,从安全性角度,选择最合适的麻醉方式。

问题6:哪种麻醉方式更适合老年病人

腹股沟疝手术的麻醉方式较多,主要包括局部麻醉、区域阻滞麻醉,全身麻醉等。对于身体条件好,心肺功能无异常的老年病人,麻醉方案主要参考《指南》,依据手术方式和病人意愿选择麻醉方案。此外,须注意部分老年病人合并疾病较多,身体功能异常,个体化差异较大。因此,制定麻醉方案时,须考虑与正常老化相关的生理变化,没有一种最佳麻醉方案针对所有老年人。

局部麻醉多由手术医师实施,需要一定的熟练度,全身麻醉与区域麻醉可以提供更好的手术条件,如病人的固定、肌松等。多中心RCT研究证实,局部麻醉在缩短住院时间、降低医疗成本、减少术后并发症发生等方面较全身麻醉及区域麻醉更具优势。全身麻醉与区域麻醉在成人腹股沟疝术后并发症方面相比差异无统计学意义。

然而,有证据表明,应用高剂量、长效麻醉药物的区域麻醉(蛛网膜下腔麻醉)更容易引起尿潴留。值得关注的是,对于老年病人,区域麻醉比全身麻醉更容易引起如心肌梗塞、肺炎、静脉栓塞等并发症。因此,对于老年病人麻醉方案的选择,从安全性角度考虑,建议总体推荐方案为优先局部麻醉,其次全身麻醉,最后区域麻醉,短效药物的全身麻醉配合局部浸润麻醉也是好的选择。

尽管局部麻醉有如上表述的优点,其也存在麻醉效果不稳定、镇痛不完善等局限性,这种状态下,老年病人更易引起心脑血管意外的发生。因此,超声引导下的区域麻醉对老年病人是有意义的,其麻醉效果稳定,对循环和呼吸功能的干扰小,然而对技术性要求更高,可以在有条件的医院选择性开展。同时,针对一些特殊情况,如病人缺乏言语交流能力、不能配合指令,急症手术有肠切除可能,术前应用抗凝药物等情况下,应选用全身麻醉。

推荐:老年病人个体差异大,除依据手术方式和病人意愿选择麻醉方案外,还须考虑与正常老化相关的生理变化。对于存在衰弱或合并其他疾病的老年病人,从安全性角度考虑,建议优先选择局部麻醉,其次为全身麻醉、区域麻醉以及短效药物的全身麻醉配合局部浸润麻醉。对于超声引导下的区域麻醉,可在有条件的医院选择性开展。对于特殊情况(如缺乏言语交流能力、急症手术有肠切除可能等)病人,应选择全身麻醉。

问题7:如何进行麻醉术前评估

目前,麻醉术前评估有很多方式,国内外指南均推荐美国麻醉医师学会(ASA)评估分级,且临床实践证实可靠。

推荐:对于ASA 分级12级的老年病人,麻醉方案选择参考成人腹股沟疝标准,依据术式选择。对于ASA分级34级的老年病人,需额外关注心肺功能。全身麻醉对呼吸、循环系统功能影响较大,局部麻醉和区域麻醉影响相对较小,适合存在严重呼吸、循环系统功能障碍的老年病人。有RCT研究提出局部麻醉相比于区域麻醉,可以提供更好的通气及氧化模式。因此,ASA分级34级优先推荐局部麻醉。


治疗方法及选择


腹股沟疝只能通过手术才能获得痊愈,非手术方法无法治愈。老年病人存在复发疝手术入路选择、补片的选择、女性疝以及嵌顿疝(绞窄疝)尽早手术治疗等问题,同样遵循《指南》的建议。由于腹股沟疝的治疗尚无公认的金标准术式,老年病人手术时机及方式的选择仍然是争论的热点。专家围绕以下6个问题形成共识。

问题8:观察等待(watchful waiting)策略是否适用于老年病人

Fitzgibbons等于2003年针对成年男性无或轻微症状的腹股沟疝手术时机选择,提出了“观察等待”的临床策略。相继为不同的研究所采纳。但是,疝外科领域一直对其存在争议。例如,有学者认为在病人首诊时即手术可避免严重的不良结果发生。绝大部分无疼痛症状腹股沟疝病人会出现疼痛症状,因此,对于无明显健康问题的腹股沟疝病人推荐手术治疗。而Fitzgibbons等持续观察10年的结果显示,成人病人手术转化率为68%,其中≥65岁病人手术转化率高达79%。虽然Fitzgibbons等仍然坚持观察等待是一种安全的临床策略,但是对老年病人须要进行充分沟通。随着年龄增长,老年病人的术后并发症发生率及手术相关病死率均不断增高,观察等待并不安全。老年腹股沟疝绝大多数为获得性疝,获得性疝程度会逐渐加重,无法自愈,而且我国家庭医生制度不健全,无法保证密切观察并及时手术。

推荐:对于老年腹股沟疝病人不建议选择观察等待策略,应尽早择期手术治疗。

问题9:组织间的张力缝合修补对老年病人的意义

组织间的张力缝合修补是有效的腹股沟疝修补方式之一。与无张力疝修补术相比,虽然组织间的张力缝合修补存在较高的疼痛发生率及复发率、临床使用率相对较低、须由经过严格培训的专科医师完成等问题,但由于老年病人发生嵌顿(绞窄)及其导致切口感染的风险较高,因而组织间的张力缝合修补术可能是一种非常有效的手术方式。

推荐:在老年腹股沟疝存在感染风险时,推荐由经过严格培训的专科医师进行组织间的张力缝合修补。

问题10Lichtenstein手术与前入路腹膜前间隙修补术哪种更适合老年病人

Lichtenstein手术的原理是加强腹股沟管后壁,但股血管周围区域包括股环并不在修补范围内。老年病人往往合并腹内压增高因素。由于植入了补片,再次手术的难度也明显增加。前入路腹膜前间隙修补术的原理是加强肌耻骨孔,补片植入腹膜前间隙,相当于重建腹横筋膜,可以加强腹股沟区所有的薄弱区域,即肌耻骨孔,从源头上杜绝各类疝的复发和再发。老年病人随年龄增长,腹横筋膜越来越松弛薄弱,前入路腹膜前间隙修补术是更为合理的选择。但前入路腹膜前间隙修补术并非完全在直视下分离肌后间隙,容易出现出血及副损伤等少见并发症,且补片覆盖于股血管表面,可能会增加老年病人发生静脉血栓的风险。

推荐:应依据病人病情、性别及术者习惯选择手术方式。

问题11:对于老年病人,经腹腔腹膜前疝修补术(transabdominal pre-peritonealTAPP)是否优于完全腹膜外疝修补术(totally extraperitonealTEP

TAPP最大的优势在于有良好的手术视野。对于老年病人,修补前探查全腹腔更有意义,不仅可发现隐匿疝、闭孔疝及内疝等特殊问题,也是对腹腔肿瘤的一次有效筛查。但在罕见并发症方面,TAPP的内脏损伤及trocar孔疝发生率更高;而TEP的手术方式改变率及CO2潴留的风险更高。

对于老年病人TAPP 是否优于TEP 这一问题,专家并未得出一致结论,仅部分专家持肯定观点,而大部分专家则认为,即便是在老年人群中,也没有足够证据证明TAPP优于TEP

推荐:两种术式各有优势,应依据病人病情及术者习惯选择手术方式。

问题12:开放手术和腹腔镜手术对老年病人治疗的优劣

年龄不是限制选择开放或腹腔镜手术的惟一因素。ASA 分级12 级的老年病人,腹腔镜手术依然安全可靠。对于这部分老年病人,应依据病情需要、病人意愿及术者习惯选择手术方式。腹腔镜手术需要全身麻醉及CO2气腹,对心肺功能要求更高,老年病人术前应接受全面的风险评估。虽然腹腔镜手术后轻微并发症(尿潴留、血清肿)发生比例高于开放手术,但在慢性疼痛、舒适度评分、满意度等方面存在优势,同时在双侧疝的处理及腹腔探查方面也存在优势。对于合并症较多、无法耐受全身麻醉的老年病人,应该选择开放手术,甚至可以在局部麻醉下完成。虽然有文献认为,对老年病人,腹腔镜手术是开放手术的补充而不是代替,但并非所有专家均赞同这一观点。

推荐:对于ASA 分级12 级的老年病人,应依据病情需要、病人意愿及术者习惯选择腹腔镜手术或开放手术;对于合并症较多、无法耐受全身麻醉的老年病人,应该选择开放手术,甚至可以在局部麻醉下完成。

问题13:老年病人是否适合开展日间手术

近年来,日间手术因其快速、专业、高效、安全的特点,在老年病人的治疗中也被逐渐认可。由于老年病人认知水平的差异,沟通和宣教以及全程开放随访沟通的渠道显得尤其重要。住院时间的缩短意味着老年病人术后可以加速恢复活动,恢复正常饮食排便,在熟悉的家庭环境中进行恢复可以更好地得到家人心理、生理以及生活的全方位照顾。

推荐:在日间手术体系较为完善的医院,可安全开展老年病人的日间手术治疗,且值得推广,但须要严格掌握适应证。在工作开展早期,初始尽量选择原发疝、简单疝,同时无严重合并症的病人,便于整个流程的顺利运转,为日后广泛开展此类日间手术积累经验。


术后早期管理


由于《指南》中对老年病人的术后管理未做详细推荐专家对这部分内容进行了充分的讨论。老年病人有其特殊性,建议术后在活动方面,鼓励尽早离床活动,早期恢复日常活动,对于术后疝复发没有影响。进食方面,建议尽早恢复经口进食。输液速度方面,对有心、肾功能不全的老年疝病人,建议减缓输液速度,监测尿量、液体出入量。跌倒和压力性损伤预防方面,对其诸多危险因素的多因素干预是最有效的预防措施。

问题14:老年病人并存疾病的术后管理

对于术前合并COPD的老年病人,全身麻醉术后应戒烟、早期离床活动、采取有效措施(如应用化痰药物、扣背排痰等)预防咳嗽、控制肺内感染。对于术前便秘的老年病人,建议术后在药物、饮食等方面应以保持大便通畅为原则。对于术前合并前列腺肥大的老年病人,硬膜外麻醉和全身麻醉术后建议应避免应用影响括约肌舒张的药物,以改善排尿困难。对于术前口服改善心脑血管系统药物的老年病人,术后建议遵专科意见或专科指南指导是否继续应用或改用其他药物。

推荐:老年病人个体化差异大,并存疾病多,除日常术后管理外,更应针对并存疾病进行管理。

问题15:老年病人日间手术术后管理

成人腹股沟疝日间手术病人术后一般在院观察数小时后即可返家。老年病人合并其他疾病的比例较高,选择麻醉及手术方式均受到一定限制,术后护理难度也相应增加。老年病人术后应常规行心电监护及吸氧,待病情平稳后可离床活动并试行排尿,无异常情况则可返家。对于术后存在潜在风险的老年病人,术后观察时间可以适当延长,观察期内未发生异常情况者可以返家。此外,须注意使用血小板聚集抑制剂和口服抗凝药物治疗的病人有更高的出血并发症风险(3.9vs.1.1%),一般不推荐使用抗凝药物的病人行日间手术。

推荐:老年病人日间手术后应进行更严密地管理,适当延长观察时间。


术后并发症防治


尽管手术技术日趋成熟,但老年腹股沟疝术后发生并发症仍很难避免。对于复发、术后疼痛、慢性感染、阴囊血肿积液、慢性疼痛、精索和睾丸并发症、迟发性补片感染等并发症的防治,老年病人仍然遵循《指南》。须注意,由于高龄及并存疾病的因素,老年病人的静脉血栓栓塞症(venous thromboembolismVTE)、尿潴留及术后谵妄(postoperative deliriumPOD)发生率高于总群体。

问题16:老年病人是否需要常规应用低分子肝素预防VTE

老年病人首先需要行VTE 的风险评估,推荐参照Caprini评分进行风险评估。

推荐:低风险病人,采取一般的VTE预防措施,如弹力袜、间歇充气加压泵、尽早活动及补充足量液体。中高风险病人且不伴高出血风险的病人要给予低分子肝素预防VTE

问题17:口服抗凝和(或)抗血小板等药物的老年人,是否需要停用及桥接

建议术前7 d应停用抗凝药物(如华法林),停药后是否需要桥接,由病人停药后血栓形成的风险决定。对心脏机械瓣膜置换术后的高危病人,推荐以治疗剂量桥接,中危病人推荐预防剂量桥接,低危病人可以停药不需要桥接。3 个月内发生脑卒中或短暂性脑缺血发作、风湿性心脏瓣膜疾病推荐以治疗剂量药物桥接,而中低危病人不需要桥接。既往有VTE 病史的病人,如果>12个月,没有其他危险因素者,可以不桥接。术前服用抗血小板药物(如阿司匹林)须停用510 d,不需要桥接。

问题18:老年病人如何预防尿潴留

老年病人发生尿潴留与以下因素相关。(1)手术方面:腹腔镜手术后的尿潴留(7.9%)较开放性手术(1.1%)更为常见。(2)麻醉方面:腰麻和硬膜外麻醉会阻断排尿反射,全身麻醉则会影响括约肌功能恢复且麻醉深度与麻醉时间会增加尿潴留的发生。有研究报道,>1000 mL的液体入量会将尿潴留的发生率提高23倍。(3)药物方面:β受体阻滞剂、胆碱能受体阻断剂和术后镇痛泵的应用与尿潴留发生呈正相关;术前应用镇痛药和抗炎药则与术后尿潴留的发生呈负相关。存在尿道功能障碍史(如前列腺术后)易发生尿潴留。

推荐:采用开放性手术、局部麻醉、减少液体入量、术前给予镇痛药物、减少术后麻醉类镇痛药物以及避免留置尿管、对存在尿道功能障碍的病人给予药物治疗等可以预防尿潴留。

问题19:存在谵妄高危因素的病人如何管理

老年病人多存在以下发生POD 的高危因素:高龄(65岁或以上)、认知功能储备减少(痴呆、抑郁等)、生理功能储备减少(自主活动减少、活动耐量降低、视觉或听觉损害等)、经口摄入减少(脱水、营养不良等)、并存疾病(脑卒中史、代谢紊乱、创伤或骨折、终末期疾病等)、药物应用及酗酒,故相对成人更易发生POD。预防老年病人POD方式主要包括非药物预防和药物预防。建议高风险老年病人首先选择非药物预防:止痛、减少睡眠干扰、早期离床活动、治疗感染、避免留置尿管等。药物方面,预防谵妄的药物多为抗精神病药物及镇静药物,有诱发谵妄的可能,并且增加病人死亡和痴呆病人卒中的风险,除非病人出现激越行为,威胁到自身或他人安全,并且非药物治疗无效时,可使用抗精神病药物改善病人的精神行为异常,否则建议谨慎使用。

推荐:疝外科医生应该重视老年病人术后谵妄的预防。谵妄高风险老年病人首先选择非药物预防,非药物治疗无效时,谨慎使用抗精神病药物。

审定者:唐健雄,陈杰,田文,陈双,李健文,克里木·阿不都热依木,李基业

参与讨论者(按姓氏汉语拼音顺序):安伟德,蔡小燕,陈革,陈吉彩,陈思梦,戴勇,董谦,杜晓宏,龚昆梅,洪楚原,胡星辰,黄迪宇,黄磊,嵇振岭,乐飞,李俊生,李绍杰,刘昶,刘雨辰,刘子文,陆朝阳,闵凯,任峰,石玉龙,王平,王永,魏士博,翁山耕,吴立胜,武彪,熊茂明,徐徕,闫治波,阎立昆,杨福全,杨子昂,姚胜,尹慕军,张德巍,张剑,张绍军,周保军,周建平(湖南),周建平(辽宁),周太成,朱熠林

执笔者:李航宇,顾岩,王明刚,张光永

参考文献:略

文章来源:中国实用外科杂志2019 8 月第39 卷第8

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