中华心血管病杂志（网络版）编辑委员会
● 引言
急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成所致的急性心肌缺血综合征。抗栓治疗是ACS 患者实现再灌注治疗的基石。近年来，随着我国农村地区居民急性心肌梗死发病率逐年升高，基层医疗卫生机构承担起一部分ACS 初始救治的重任。实施早期抗栓治疗，进一步制定转运策略、启动再灌注治疗是其中的核心环节。然而，首诊ACS患者的基层医务人员很多并非心血管专业，对规范化抗栓治疗和转运策略认识不足，亟需指导。鉴于这一情况，《中华心血管病杂志（网络版）》编辑委员会组织有关专家制订本共识，旨在帮助基层卫生医疗机构医务人员规范ACS 抗栓治疗及转运策略的实施，为后续再灌注治疗奠定基础，实现与上级医院的有效联动和转诊。
● ACS 的诊断
ACS，包括ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction ，STEMI）、非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不稳定性心绞痛（unstable angina，UA）。其中，NSTEMI 和UA 又统称为非ST 段抬高型ACS（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）（表1）。急性缺血性胸痛是ACS 患者最常见的临床表现。胸痛患者首次医疗接触（first medical contact，FMC）10 min[1-2] 内应尽快完成标准12 导联或18导联心电图（electrocardiogram，ECG）。结合症状及ECG 进行疾病类型鉴别（STEMI 或NSTE-ACS），并启动相应的治疗流程（图1）。
有条件的单位应对ACS 患者进行心肌损伤标志物检测，如肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）或肌酸激酶同工酶-MB（creatine kinase-MB，CK-MB），并动态观察其演变。但结合症状和心电图已能够确诊ACS，尤其是STEMI，不需等待心肌损伤标志物检查结果，应尽快启动抗栓治疗及选择再灌注治疗策略。
ACS 的诊断过程中需同时对其他可导致胸痛的致命性疾病，包括主动脉夹层、肺栓塞及张力性气胸等进行鉴别。尤其是主动脉夹层，不恰当抗栓治疗可能加重病情。
● ACS 患者的抗栓治疗
急性血栓形成是ACS 重要的发病机制，抗栓治疗是ACS 患者基础药物治疗手段。除非有禁忌证，所有ACS 患者一经确诊应尽快启动抗栓治疗并贯穿治疗的全过程。ACS 患者抗栓治疗包括抗血小板药物和抗凝药物两大类。前者主要包括环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、P2Y12 受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷）。后者主要包括普通肝素、低分子量肝素，Ⅹa 因子抑制剂（磺达肝癸钠）。活动性出血和出血性疾病是抗栓治疗的主要禁忌证，同时应注意不同抗栓药物的相应禁忌证及注意事项（详见附件1）。合并出血高危因素，如既往出血病史、高龄、肝肾功能不全、需联合使用口服抗凝药等，并不等同于抗栓禁忌证，不应因此延误抗栓治疗。对合并出血高危因素的患者，应制定个体化抗栓治疗方案，采取预防或减少出血风险的措施，并密切监测抗栓治疗相关的出血并发症。
ACS 患者转运至上级医院接受再灌注治疗前，应准确记录使用抗栓药物种类、剂量、确切使用时间，建议使用“ACS 患者基层转运抗栓治疗用药记录卡”（详见附件2），为上级医院后续抗栓治疗方案的制订提供参考。
一、抗血小板治疗
如无禁忌证，ACS 患者一经确诊，无论后续拟采用何种治疗策略（介入或药物治疗），均应立即启动双联抗血小板治疗，即阿司匹林联合一种P2Y12 受体拮抗剂，并维持治疗至少12 个月。
1. 阿司匹林：首次负荷剂量300 mg 嚼服，继以75～100 mg/d，口服维持。
2. P2Y12 受体拮抗剂：首选替格瑞洛，首次负荷剂量180 mg 口服，继以90 mg 2 次/d，口服维持。当存在替格瑞洛禁忌证或不能获得时，使用氯吡格雷，首次负荷剂量300～600 mg 口服，继以75 mg/d，口服维持。
拟行溶栓治疗的STEMI 患者，年龄<75 岁者，P2Y12 受体拮抗剂可选择替格瑞洛或氯吡格雷，替格瑞洛剂量用法同上，氯吡格雷首次负荷剂量为300 mg，维持剂量同上；年龄≥ 75 岁者，P2Y12 受体拮抗剂建议选择氯吡格雷，不使用负荷剂量，首剂75 mg 口服，继予75 mg/d，维持。
冠状动脉造影前不应常规应用血小板膜糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗剂，如替罗非班或依替巴肽等。
二、抗凝治疗
肠道外抗凝是ACS 患者抗栓治疗的重要组成部分，应根据ACS 类型及拟接受再灌注治疗策略选择相应的抗凝方案。
1. STEMI 患者抗凝方案：（1）拟转运行直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）患者：首选普通肝素，负荷剂量70～100 U/kg 静脉推注。需监测患者凝血功能，目标活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，aPTT）为50～70 s 或正常对照值的1.5～2.0 倍， 活化凝血时间（activated coagulation time，ACT）为250～300 s。也可以考虑使用依诺肝素， 用法为0.5 mg/kg 静脉推注。高出血风险者可选用比伐卢定，静脉推注0.75 mg/kg，继而每小时1.75 mg/kg 静脉滴注，维持至PCI 后3～4 h，以减低急性支架血栓形成的风险。建议拟行直接PCI术的STEMI 患者，抗凝治疗推迟至PCI 术前使用。
（2）拟接受溶栓治疗的患者：抗凝是溶栓治疗的基础，溶栓需在肝素化抗凝的基础上进行。使用特异性溶栓剂患者，首选普通肝素。溶栓前使用负荷剂量50～70 U/kg（最大剂量4 000 U）静脉注射。溶栓结束后继以12 U·(kg·h)-1（最大剂量1 000 U/h）静脉滴注，维持至血运重建前或48 h 至8 d。需动态监测患者凝血功能， aPTT 为50～70 s 或正常对照值的1.5～2.0 倍。或使用依诺肝素， 年龄<75 岁者，负荷剂量30 mg 静脉推注，15 min 后予每12 h 皮下注射1 mg/kg，前两次皮下注射单次剂量不应超过100 mg；年龄≥ 75 岁者，不进行静脉推注，每12 h皮下注射0.75 mg/kg，前两次皮下注射单次剂量不应超过75 mg。使用非特异性溶栓剂( 如尿激酶) 患者，静脉肝素化后予溶栓治疗。溶栓结束后6～12 h 予皮下注射普通肝素7500 U 或低分子量肝素，每12 h 1 次，共3～5 d。
2.NSTE-ACS 患者抗凝治疗：NSTE-ACS 患者无论拟采用何种治疗策略（抗凝或PCI），磺达肝癸钠的药效和安全性最好，2.5 mg 皮下注射，每日1 次，最多8 d 或至血运重建前。使用磺达肝癸钠的NSTEACS患者，建议PCI 术中常规使用普通肝素进行抗凝，可以静脉推注普通肝素85 U/kg。磺达肝癸钠无法获得时，可选择低分子量肝素（主要是依诺肝素）。
依诺肝素每12 h 皮下注射1 mg/kg，最多8 d 或至血运重建前。使用依诺肝素的NSTE-ACS 患者，PCI 术中建议继续使用依诺肝素进行抗凝，不建议换用其他类型抗凝药物，依诺肝素的剂量根据术前最后一次使用的时间进行调整。
三、特殊ACS 患者抗栓治疗
1. 长期使用口服抗凝药（oral anticoagulants，OAC）的患者：长期使用OAC 为溶栓治疗的相对禁忌证，对于此类患者，应选择PCI 策略。急诊PCI 术前无需停用OAC，同时加用双联抗血小板治疗。术中推荐患者继续接受肝素抗凝治疗，无需考虑患者末次口服抗凝药的时间。应避免使用GP Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗剂。术后推荐三联抗栓治疗4～6 周后改为双联抗栓（P2Y12 拮抗剂+OAC），建议使用新型口服抗凝药。若患者存在无法纠正的高出血风险，且低血栓风险，则可在出院后就改为双联抗栓治疗。
2. 合并慢性肾功能不全（chronic renal insufficiency，CKD）的患者：ACS 合并CKD 需根据肾功能水平调整抗栓药物的选择和剂量（见表2）。
四、溶栓药物
溶栓是STEMI 患者重要的再灌注治疗手段之一，NSTE-ACS 患者不建议溶栓治疗。溶栓适应证及禁忌证本共识不做具体介绍，相关内容可参考《ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》及《急性ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》等相关指南或共识。常用溶栓药物及用法见表3。
● ACS 患者院间转运策略
随着“转运PCI”、“溶栓后早期PCI”等血运重建策略的运用及推广，ACS 患者区域协调救治重要性日益凸显。ACS 患者首诊于不具备PCI 条件的基层卫生医疗机构时，应在及时诊断及早期抗栓的基础上，根据患者疾病类型、危险分层及转运条件，快速制定后续再灌注治疗策略及相应的转运方案。
1. STEMI 患者：对于确诊STEMI 的患者，应根据“发病- 就诊”时间、预计“确诊- 转运PCI”时间、是否合并溶栓禁忌证等，选择再灌注治疗方式并制定转运策略（图1）。
对于“发病- 就诊”时间＜ 12 h 的STEMI 患者，若预计转运PCI 时间≤ 120 min，则应选择“直接PCI 策略”。对接胸痛中心网络，优先选择距离最近、具有急诊PCI 资质的医院，即刻转运；若预计转运PCI 时间＞ 120 min，则评估溶栓禁忌证：若患者存在溶栓禁忌证，也应选择“直接PCI 策略”，即刻转运；如患者不存在溶栓禁忌证，则应选择“溶栓策略”。争取在10～30 min内实施溶栓治疗。
接受溶栓的患者，如判断溶栓治疗失败，应尽快进行补救PCI；如判断溶栓成功，建议在溶栓后2～24 h 行早期PCI 治疗。因此，STEMI 患者接受溶栓后也应尽快转运至有PCI 资质的医院。对于发病时间≥ 12 h的STEMI 患者，溶栓治疗获益下降。如患者有持续性胸痛（心肌缺血）症状，或伴血流动力学不稳定，选择“直接PCI 策略”，即刻转运。
2.NSTE-ACS 患者：对于确诊或拟诊为NSTEACS的患者，应首先进行危险评估（表4）。并根据危险分层结果，选择治疗策略。极高危患者，建议于2 h 内行侵入性治疗；高危患者，建议于24 h 内行侵入治疗；中危患者，建议于72 h 行侵入治疗。
低危患者先行无创检查寻找缺血依据。因此，对于中危至极高危的NSTE-ACS 患者应在早期抗栓基础上，应尽早转运至PCI 资质的医院，行早期PCI 治疗。低危NSTE-ACS 患者可继续在基层医院接受抗栓及抗缺血治疗，进一步完善无创负荷试验（首选影像学检查，也可选心电图平板运动试验）评估是否存在可诱发的心肌缺血，对存在可诱发的心肌缺血患者进行有创性的冠状动脉造影检查。
3. 特殊ACS 患者：血流动力学不稳定是ACS 患者转运风险的主要危险因素。对于发生心脏骤停、恶性心律失常、急性心力衰竭、心源性休克的ACS 患者转运风险增加，但尽快行再灌注治疗的获益也最大。基层医院接诊这类患者，应首先对接胸痛中心网络，在上级医院网络会诊指导下进行初步抢救、血流动力学支持。经处理后再次评估患者生命特征、转运时患者可耐受时间及转运时程、救护车条件，并积极转运。选择具备抢救条件、配备高级心肺复苏训练医护人员的救护车进行转运。尽可能实施绕行非PCI 医院、绕行急诊室，以最大限度节省救治环节和时间。对于已实施长时间心肺复苏，但自主循环仍不能恢复的患者，则不建议转运。
参与共识制定的专家（按汉语拼音字母顺序排列）：
陈步星（首都医科大学附属北京天坛医院，北京 100050），董鹏（中国医科大学航空总医院，北京 100012），高炜（北京大学第三医院，北京100191），黄进（南京市胸科医院，南京 210046），霍勇（北京大学第一医院，北京 100034），刘健（北京大学人民医院心内科，北京 100044），聂绍平（首都医科大学附属北京安贞医院，北京 100029），彭文辉（上海市第十人民医院，上海 200072）， 钱菊英（复旦大学附属中山医院，上海200032），田野（ 哈尔滨医科大学附属第一医院， 哈尔滨150001），肖国胜（厦门大学附属心血管病医院，厦门 361004），徐标（南京大学医学院附属鼓楼医院，南京 210008），杨丽霞（解放军联勤保障部队第九二〇医院，昆明 650032），颜红兵（中国医学科学院阜外心血管病医院，北京 100037），朱建华（浙江大学医学院附属第一医院，杭州 310003）
参考文献：略
文章来源：中华心血管病杂志（网络版）2019 年1 月第2 卷第1 期
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