慢加急性肝衰竭中医临床诊疗指南
中华中医药学会
关键词：肝功能衰竭； 中医内科学； 诊疗准则
前言
本标准按照GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。
本标准由中华中医药学会提出并归口。
本标准由首都医科大学附属北京地坛医院负责起草，湖南中医药大学第一附属医院、首都医科大学附属北京佑安医院、上海中医药大学附属曙光医院、解放军总医院第五医学中心（原中国人民解放军第三○二医院）、广西中医药大学第一附属医院、湖北省中医院、广东省中医院、深圳市中医院、南京市第二医院、上海市公共卫生临床中心、福建医科大学孟超肝胆医院、成都中医药大学附属医院、深圳市第三人民医院参加起草。
本标准主要起草人（排名不分先后）：王宪波、孙克伟、王融冰、李昂、李筠、李秀惠、高月求、王立福、毛德文、李瀚、池晓玲、周小舟、谭善忠、陈晓蓉、李芹、扈晓宇、聂广、过建春、党中勤、李海、于岩岩、江宇泳、王晓静、刘慧敏等。
本标准执笔人：王宪波、王晓静
引言
本指南为国家中医药管理局立项的《2014 年中医药部门公共卫生服务补助基资金中医药标准制修订项目》之一，项目负责部门中华中医药学会，在中医临床诊疗指南制修订专家总指导组和内科专家指导组的指导、监督下实施。制订过程与任何单位、个人无经济利益关系。
肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率高。早在1970年，Trey等首先提出爆发性肝衰竭（fulminant hepatic failure，FHF）的概念。1995年，日本学者Ohnishi等提出慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）命名。2009年和2014年亚太肝病学会（APASL）分别发布和更新了《慢加急性肝衰竭共识》，2014年世界胃肠病组织（WGO）重新定义了慢加急性肝衰竭。
“肝衰竭”概念出现以前，我国以“重型肝炎”定义类似疾病。2006年，中华医学会感染病学分会和肝病学分会制订的《肝衰竭诊疗指南》中首次提出我国慢加急性肝衰竭定义和诊断标准。该指南在2012 年和2018年进行更新，将肝衰竭分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性（亚急性）肝衰竭和慢性肝衰竭4 种临床类型。乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭（HBV-related acute-on-chronic liver failure，HBV-ACLF）是我国肝衰竭中最常见的类型，占80%～90%。
目前关于慢加急性肝衰竭的诊断，东西方仍存在差异。我国定义和亚太肝病学会对慢加急性肝衰竭定义相似，指在先前诊断或确诊的慢性肝脏疾病的基础上，出现黄疸和凝血功能障碍等急性肝损伤表现，4周出现腹水和（或）肝性脑病；欧洲、美国肝病学会在2012年达成一致意见，将ACLF 定义为在慢性肝病基础上出现肝功能急性恶化，导致出现危急事件，3个月内由于出现多器官功能衰竭导致高死亡率。
慢加急性肝衰竭属于中医“急黄”、“瘟黄”等范畴，《诸病源候论·黄疸诸侯·急黄候》中记载“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也”。急黄（或瘟黄）在发病过程中可出现“血证”、“鼓胀”及“肝厥”等，病机上多属于“正虚邪实”，其基本病机集中在“毒、热、湿、虚、瘀”等几方面。近10余年来，国内关于重型肝炎、肝衰竭的中医证候规律、中西医结合治疗的研究日趋增多，中西医结合治疗能够提高患者的生存率，在改善症状等方面也有较好的疗效。我们基于已发表的研究结果，遵循指南制订的方法制订本指南，主要目的是推荐有循证医学证据的慢加急性肝衰竭中医诊断和治疗方法，规范中医临床诊疗过程。
本指南不是强制性标准，因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可供利用的临床医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外有关慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗进展，继续对本指南进行不断更新和完善。
慢加急性肝衰竭
1 范围
本指南提出了慢加急性肝衰竭（急黄）的诊断、辨证、治疗、预防与调护等的建议。
本指南适用于18 周岁以上人群慢加急性肝衰竭患者的诊断和治疗。
本指南适合中医科、中西医结合科、感染科、肝病科、消化科等相关科室临床医师使用。
2 术语和定义
下列术语和定义适用于本指南。
慢加急性肝衰竭，acute-on-chronic liver failure，ACLF慢加急性肝衰竭是在慢性肝病基础上，短期内出现急性肝功能失代偿和肝功能衰竭的临床表现。
慢加急性肝衰竭中医称急黄（或瘟黄），病机上多属于“正虚邪实”，基本病机集中在“毒、热、湿、虚、瘀”等几方面，其病势暴急凶险，面目、皮肤、小便骤然发黄，伴有极度乏力、恶心、呕吐等全身及消化道症状，部分患者可伴高热、烦渴，甚则神昏、谵语或嗜睡，舌红绛，苔黄燥，脉弦数或弦细数。
3 临床诊断
3.1 西医诊断 参照中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制订的《肝衰竭诊治指南》。临床诊断：在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征，可合并包括肝性脑病、腹水、电解质紊乱、感染、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症，以及肝外器官功能衰竭。患者黄疸迅速加深，血清TBil≥10 倍正常值上限或每日上升≥17.1μmol/L；有出血表现，PTA≤40% （或INR≥1.5）。根据不同慢性肝病基础分为3 型，A 型：在慢性非肝硬化肝病基础上发生的慢加急性肝衰竭；B 型：在代偿期肝硬化基础上发生的慢加急性肝衰竭，通常在4 周内发生；C 型：在失代偿期肝硬化基础上发生的慢加急性肝衰竭。
3.2 中医诊断
参照《中国科技术语·中医内科妇科儿科名词》（2011 年）及《中医内科学》（田德禄主编，中国中医药出版社，2005年）中相关内容制订。
3.2.1 病名诊断 急黄是指在“黄疸”、“胁痛”、“积聚”、“鼓胀”等病史基础上，由于疫毒复发、饮酒、重感外邪、劳累等诱因起病，病情急骤，黄疸迅速加深，极度乏力，厌食，恶心呕吐，脘腹胀满，小便不利，或见发热烦渴，或见神昏谵语，或见吐血、衄血、便血、或肌肤出现瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦数或弦细数。
3.2.2 证候诊断
慢加急性肝衰竭证候均为本虚标实，实证中以毒、热、湿、瘀为主，虚证以阳虚、气虚、阴虚最为常见，临床中虚实兼夹，很难完全分开，为便于临床掌握及指导治疗，我们把临床中最常见的实证二型和虚证二型在本指南中列出如下。
3.2.2.1 毒热瘀结证 证候特征：主症：①发病急骤，身黄、目黄，颜色鲜明甚至其色如金；②困倦乏力；③呕恶厌食或脘腹胀满；④舌质红，或红绛，或紫暗，或有瘀斑、瘀点。次症：①口干口苦，或口渴但饮水不多；②大便秘结；③尿黄赤而短少；④皮肤瘙痒，或抓后有出血点，或皮肤灼热；⑤或见壮热、神昏谵语，或有出血表现（吐血、衄血、便血、肌肤瘀斑）；⑥苔黄干燥或灰黑，脉数有力（洪数、滑数、弦数等），舌少苔或苔薄白或薄黄，脉弦或弦涩。凡具备：主症3 项（其中主症①必备），或主症2 项（其中主症①必备）加次症2 项，即可诊断。
3.2.2.2 湿热蕴结证 证候特征：主症：①身目黄染，小便短黄；②肢体困重，乏力明显；③口苦泛恶，脘腹胀满；④舌苔黄腻。次症：①大便黏滞秽臭或先干后溏；②口干欲饮或饮而不多；③高热或身热不畅；④舌质红，脉弦滑或弦数。凡具备：主症3 项（其中主症①必备），或主症2 项（其中主症①必备）加次症2 项，即可诊断。
3.2.2.3 脾肾阳虚证 证候特征：主症：①身目黄染、色黄晦暗；②畏寒肢冷，或少腹腰膝冷痛；③神疲，纳差；④舌质淡胖，或舌边有齿痕，舌苔腻或滑、舌苔白或稍黄，脉沉迟或弱。次症：①腹胀，恶心呕吐；②食少便溏或饮冷则泻；③头身困重；④口干不欲饮；⑤下肢浮肿，或朱砂掌、蜘蛛痣，或有胁下痞块。凡具备：主症3 项（其中主症①必备），或主症2 项（其中主症①必备）加次症2 项，即可诊断。
3.2.2.4 肝肾阴虚证 证候特征：主症：①身目晦暗发黄或黄黑如烟熏；②头晕目涩，腰膝酸软；③口干，口渴；④舌红少津，脉细数。次症：①全身燥热或五心烦热；②少寐多梦；③胁肋隐痛，遇劳加重；④腹壁青筋，朱砂掌及赤缕红丝；⑤腹胀大如鼓，水肿；⑥形体消瘦。凡具备：主症3 项（其中主症①必备），或主症2 项（其中主症①必备）加次症2 项，即可诊断。
3.3 鉴别诊断
3.3.1 西医鉴别诊断 慢加急性肝衰竭主要与其他类型肝衰竭相鉴别：急性肝衰竭、亚急性肝衰竭与慢加急性肝衰竭的主要区别在于前两者无基础肝病史，急性肝衰竭在2 周以内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征，其病情进展迅速，死亡率高；亚急性肝衰竭通常在2～26 周出现肝功能衰竭的临床表现，而慢加急性肝衰竭有慢性肝病基础，通常在4 周内出现肝功能失代偿表现；慢性肝衰竭是指在肝硬化基础上，肝功能缓慢进行性下降，直至不可逆性的肝衰竭出现，其主要临床特点为反复发作的腹水或肝性脑病等慢性肝功能失代偿的临床表现。
3.3.2 中医鉴别诊断
3.3.2.1 与阴黄鉴别 两者均可见目黄、身黄、小便黄症状，急黄为阳黄之疫毒炽盛证，是湿热夹时邪疫毒，热入营血，内陷心包所致，起病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，并现壮热神昏，吐血衄血等危重证候，病情进展迅速，预后较差；阴黄起病缓，病程长，由寒湿阻遏或肝脾血瘀所致，黄色晦黯如烟熏，脘闷腹胀，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白腻，脉濡缓或沉迟，病情进展缓慢，可与急黄鉴别。
3.3.2.2 与胆黄鉴别 两者均可见目黄、身黄、小便黄症状，且黄疸较重，急黄为湿热夹时邪疫毒，热入营血，内陷心包所致，起病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，并现壮热神昏，吐血衄血等危重证候，预后较差；胆黄是因胆石、蛔虫、肿瘤、手术等阻压或损伤胆道，使胆汁排泄受阻，不能泄入肠道而淤积入血，溢于肌肤，以右胁下疼痛、黄疸为主要表现的疸病类疾病，起病可急、可缓，多有明显的皮肤瘙痒，一般不导致神昏、吐血、衄血等并发症。
4 临床治疗与推荐建议
4.1 西医治疗原则 参照2018 版《肝衰竭诊治指南》，目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段，原则上强调早期诊断、早期治疗，采取相应的病因治疗和综合治疗措施，并积极防治各种并发症。肝衰竭诊断明确后，应动态评估病情、加强监护和治疗。内科综合治疗：包括一般支持治疗（卧床休息、肠道内营养、补充白蛋白或新鲜血浆、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱），对症治疗（护肝药物治疗、微生态调节治疗、应用免疫调节剂），病因治疗，并发症的治疗等。有适应证者可酌情进行人工肝治疗，并视病情进展情况进行肝移植前准备。
4.2 中医治疗原则
4.2.1 解毒凉血利湿是治疗肝衰竭的重要法则 湿热疫毒是主要病因，血分瘀热是重要病机，湿热瘀毒互结，熏蒸肝胆，弥漫三焦，阻遏气血，则皮肤黄染深重。“瘀热以行，身必发黄”，瘀热愈甚，毒邪愈烈，致使病情急转直下。解毒、凉血、利湿是本病的重要治则。
4.2.2 截断逆挽是抢救肝衰竭成功的关键手段 肝衰竭病情凶险，传变极快。清热解毒是截断的关键，通腑是截断的转机，凉血化瘀是截断的要点。“逆流挽舟法”则强调先安未受邪之地，根据病情及早采用滋肝、健脾、温阳、补肾等法，有助于截断病势。
4.2.3 顾护脾胃是提高肝衰竭疗效的基本方法 慢加急性肝衰竭的基本病因病机是“本虚标实”。脾胃是后天之本，气血生化之源，大量临床经验表明，脾胃运化功能是否正常与患者预后密切相关。“解毒凉血重通腑，健脾化湿顾中焦”治疗慢加急性肝衰竭的临床实践和学术经验亦指出解毒凉血，顾护中焦脾胃的重要性。
4.3 辨证论治
4.3.1 毒热瘀结证 病机：湿热交蒸，毒瘀搏结，脾失健运，腑气不通。治法：解毒凉血，健脾化湿。
推荐方药：
（1）犀角散（唐·孙思邈，《备急千金要方》）加减（推荐强度：E；证据级别：Ⅳ）。药物组成：水牛角、黄连、升麻、栀子、茵陈、板蓝根、生地、玄参、丹皮、土茯苓等。
（2）解毒凉血方加减（推荐强度：C；证据级别：Ⅱ）。药物组成：茵陈、生大黄、栀子、生地黄、黄芩、赤芍、蒲公英、郁金、丹参、牡丹皮、紫草、白术、茯苓、陈皮等。
（3）解毒化瘀方加减（推荐强度：C；证据级别：Ⅱ）。药物组成：茵陈、赤芍、大黄、白花蛇舌草、石菖蒲、郁金等。
（4）清肝方加减（推荐强度：D；证据级别：Ⅲ）。药物组成：茵陈、败酱草、黄芩、虎杖、生大黄、赤芍等。
推荐中成药：赤丹退黄颗粒（推荐强度：B；证据级别：Ⅰ）。
药物组成：赤芍、丹参、葛根、瓜蒌。口服，1 袋/次，3 次/ D，8 周为一个疗程。
4.3.2 湿热蕴结证 病机：湿热疫毒，阻滞中焦，熏蒸肝胆，脉络瘀阻。治法：清热利湿，健脾化瘀。
推荐方药：
（1）甘露消毒丹（清·王士雄，《温热经纬》）加减（推荐强度：D；证据级别：Ⅲ）。药物组成：滑石、黄芩、茵陈、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、连翘、白蔻仁、薄荷、射干等。
（2）复方茵陈方加减（推荐强度：B；证据级别：Ⅰ）。药物组成：茵陈、栀子、黄芩、大黄、炒白术、甘草等。
（3）茵虎方加减（推荐强度：C；证据级别：Ⅱ）。药物组成：茵陈、虎杖、赤芍、大黄、栀子、车前子、茯苓、猪苓、三七（粉）、玉米须等。
推荐中成药：
（1）茵栀黄注射液（推荐强度：D；证据级别：Ⅲ）。药物组成：茵陈提取物、栀子提取物、黄芩苷、金银花提取物（以绿原酸计）。辅料为无水葡萄糖、葡甲胺、甘油。用法：静脉滴注，10～20 ml/次，用10%葡萄糖注射液250 ～500 ml 稀释后滴注；1次/ D。
（2）苦黄注射液（推荐强度：E；证据级别：Ⅳ）。药物组成：苦参、大黄、茵陈、柴胡、大青叶。用法：苦黄注射液60 ml 加入10%葡萄糖注射液250 ml 中静滴，1 次/ D。
4.3.3 脾肾阳虚证 病机：湿毒久羁，耗伤正气，气虚及阳。
治法：健脾温阳，化湿解毒。
推荐方药：
（1）茵陈四逆汤（宋·韩祗和，《伤寒微旨论》）加减（推荐强度：B；证据级别：Ⅰ）。药物组成：茵陈、炮附子（先煎）、干姜、炙甘草等。
（2）温阳退黄方加减（推荐强度：B；证据级别：Ⅰ）。药物组成：茵陈、白术、炮附片、白蔻仁、赤芍等。
（3）温阳解毒化瘀方加减（推荐强度：C；证据级别：Ⅱ）。药物组成：茵陈、薏苡仁、白术、丹参、制附片、赤芍等。
附：如果患者阳虚不明显，以脾气虚弱为主，可选用以下方药。
A）扶正解毒化瘀方加减（推荐强度：B；证据级别：Ⅰ）。药物组成：炙黄芪、虎杖、茯苓、刘寄奴、丹参、益母草、猪苓、炒白术等。
B）益气健脾基本方［43 － 44］加减（推荐强度：C；证据级别：Ⅱ）。
药物组成：黄芪、太子参、炒白术、陈皮、当归、茯苓、炙甘草、女贞子等。
4.3.4 肝肾阴虚证 病机：湿热之邪，内蕴脾胃，熏蒸肝胆，久则肝血不足，肝肾亏虚。治法：滋补肝肾，健脾化湿。
推荐方药：
（1）一贯煎（清·魏之，《柳州医话》）合六味地黄丸（宋·钱乙，《小儿药证直诀》）加减（推荐强度：E；证据级别：Ⅳ）。药物组成：北沙参、麦冬、当归、生地、枸杞子、川楝子、熟地、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山茱萸等。
（2）补肾生髓成肝方加减（推荐强度：B；证据级别：Ⅰ）。药物组成：地黄、茵陈、姜黄、五味子、生甘草、山药、枸杞、山茱萸、菟丝子、茯苓、丹皮、泽泻等。
（3）柔肝化纤方加减（推荐强度：C；证据级别：Ⅱ）。药物组成：黄芪、牡蛎、黄精、枸杞、薏苡仁、橘红、泽兰、鸡内金、鳖甲、虎杖、丹皮、大枣等。
4.4 对症治疗
4.4.1 神昏（肝性脑病） 推荐方药：清开方（推荐强度：C；证据级别：Ⅱ）加减。药物组成：制大黄、败酱草、石菖蒲等。推荐中成药：安宫牛黄丸（清，吴鞠通，温病条辨）（推荐强度：E；证据级别：Ⅳ）。药物组成：牛黄、水牛角浓缩粉、人工麝香、珍珠、朱砂、雄黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、冰片。用法：口服，1丸/次，1 次/ D；或遵医嘱。其他疗法：大黄煎剂保留灌肠（推荐强度：B；证据级别：Ⅰ）。药物组成：醋制大黄30 g，乌梅30 g，煎制成200 ml/瓶的灌肠液备用，煎药时间为30 min。灌肠药液使用时将温度加热至40 ℃，灌肠操作程序为先用50 ml 注射器抽离取灌肠液，连接14 号肛管，润滑前端，患者取左侧卧位，抬高臀部20cm，将肛管轻柔插入直肠30cm，缓慢注入药液。灌肠时使药物在肠内尽量保持120 min。7 天为1 个疗程，治疗2 个疗程。
4.4.2 水鼓（腹水） 参考中华中医药学会脾胃病专业委员会《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》辨证论治。
4.4.3 肠源性内毒素血症
（1）温阳解毒化瘀方（推荐强度：C；证据级别：Ⅱ）。药物组成：茵陈、薏苡仁、白术、丹参、制附片、赤芍。
（2）清毒汤（推荐强度：C；证据级别：Ⅱ）。药物组成：黄连、大黄、厚朴、枳实、生地、玄参、乌梅、小蓟、茜草、血余炭。
5 预防与调摄
有慢性肝病基础的患者，应严格戒酒，避免过度劳累，保持情志舒畅，HBV 感染者应定期在专科医生处随访，有抗病毒治疗适应证时应及时进行抗病毒治疗。服用抗病毒药物期间应加强用药依从性，不得自行停药。慢性肝病患者应定期复查，以便及时发现病情变化。
附录A（资料性附录）
指南质量方法学策略
A1 临床证据的检索策略
以“慢加急性肝衰竭”、“肝衰竭”、“慢性重型肝炎”、“重型肝炎”、“急黄”、“瘟黄”、“诊断”、“治疗”、“中医药”、“中西医结合”、“辨证论治”等作为关键词，检索中国期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊数据库（维普）、万方全文数据库、中国秀优博硕士学位论文全文数据库等，检索年限从2000 年1 月到2015 年10 月；英文以“acute-on-chronic liver failure”，“ACLF”，“traditional Chinesese medicine”，“herbal-medicine”，“medicine-chinese”，“integrative medicine”，“Chinese medicine-enema”等作为关键词，检索Medline、Cochrane 图书馆、Clinical Trial、美国国立指南库（The National Guideline Clearinghouse，NGC）等，检索年限从2000 年1 月到2015 年10 月，选择中医及中西医结合治疗性文献作为评价对象，对于来自同一单位同一时段的研究和报道以及署名为同一作者的实质内容重复的研究和报道，则选择其中一篇作为目标文献。
A2 质量评价和证据强度
A2.1 文献质量评价 对所检索到的每篇临床文献均按以下方法分别作出文献评价：
（1）随机临床试验的评价：结合Cochrane 偏倚风险评价工具评价，选出采用改良Jadad 量表评分≥3 分的文献作为指南证据（Jadad 量表见附件1）。Jadad 评分＞3 分文献的有7 篇。
（2）非随机临床试验的评价：采用MINORS 条目评分。评价指标共12 条，每一条为0～2 分。前8 条针对无对照组的研究，最高分为16 分；后4 条与前8 条一起针对有对照组的研究，最高分共24 分，0 分表示未报道；1 分表示报道了但信息不充分；2分表示报道了且提供了充分的信息。选择总分≥13 分的文献作为治疗性建议证据（MINORS 条目见附件2）。MINORS 评分＞13 分的文献有6 篇。
（3）队列研究及病例系列的评价：采用NOS 量表进行文献质量评价。该标准包括3 个方面的评价：病例组与对照组选择方法、病例组与对照组的可比性、接触暴露评估方法。评价后星数越多质量越好，最好为10 颗。本指南的制订选择评分＞ 5 颗星的文献为证据（NOS量表见附件3）。NOS评分＞5 星文献2 篇。
A2.2 证据评价分级 文献分级方法按《ZYYXH/T 中华人民共和国中医药行业标准·中医临床诊疗指南编制通则》（送审稿）提出的“中医文献依据分级标准”实施。本指南证据级别分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ五个级别，参见表1。
A3 推荐等级
推荐等级参照《ZYYXH/T 中华人民共和国中医药行业标准·中医临床诊疗指南编制通则》（送审稿）提出的“证据分级及推荐强度参考依据”实施。推荐等级分为A、B、C、D、E 五个级别。
附件3 Newcastle-OttawaScale（NOS）文献质量评价量表
病例对照研究
注：每一项研究在“选择”和“暴露”上的每一个条目最多可以有一个，而在“可比性”上的条目最多可以有两个。
选择
1）病例的定义是否充分？
A）是，并有独立验证（如至少2 名医生共同对病例做出诊断；或至少依据2 种或2 次的诊断结果；或者查阅了原始记录，如X 线、医院病历）
B）是，并有联动数据（如根据肿瘤登记数据中的ICD 编码来判断是否为病例）或基于自我报告，但无原始记录
C）没有说明
2）病例的代表性
A）连续收集且有代表性的病例（如规定时间内患有目标疾病的所有合格病例；或特定饮水供应区的所有病例；或特定医院或诊所、一组医院、健康管理机构的所有病例；或从这些病例中得到的一个合适的样本，如随机样本）
B）存在潜在的选择偏倚或没有说明
3）对照的选择
A）社区对照
B）医院对照
C）没有说明
4）对照的定义
A）没有疾病史（或未发生终点事件）
B）没有说明来源
可比性
1）基于设计或分析所得的病例与对照的可比性
A）研究控制了 （选择最重要的因素，如年龄）（如设计时，病例和对照按年龄匹配；或两组人群的年龄比较无统计学差异）
B）研究控制了其他重要的混杂因素（如设计时，病例和对照除按年龄匹配以外，还匹配了其他因素；或两组人群的其他重要混杂因素之间的比较无统计学差异）
暴露
1）暴露的确定
A）可靠的记录（如手术记录）
B）在盲法（不清楚谁是病例，谁是对照）的情况下，采用结构化调查获得
C）在非盲（已清楚谁是病例，谁是对照）的情况下进行的调查
D）书面的自我报告或病历记录
E）无描述
2）病例和对照的暴露是否采用了相同的确定方法
A）是
B）没有
3）无应答率
A）两组的无应答相同
B）无描述
C）两组的无应答率不同且没有说明原因
队列研究
注：每一项研究在“选择”和“结局”上的每一个条目最多可以有一个“”。而在“可比性”上的条目最多可以有两个“”。
选择
1）暴露队列的代表性
A）能够很真实地代表社区人群的平均（请说明）
B）基本可以代表社区人群的平均
C）选取特殊人群，如护士，志愿者
D）没有说明队列的来源
（注：该条目说的是对社区中所有个体的代表性，而非普通人群中某一样本的代表性。如某些健康管理机构的成员，这些女性通常是中层阶级，受过良好教育，而且很注意自身健康。该群体有可能可以作为绝经后雌激素使用者的代表性的样本，但他们并不能代表所有女性。因此，如果选用该群体作为研究人群的话，势必会低估收入低、也没受过很好教育女性的代表性）
2）非暴露队列的选择
A）来自暴露队列的同一社区
B）与暴露队列的来源不同
C）没有说明非暴露队列的来源
3）暴露的确定
A）可靠的记录（如手术记录）
B）结构化调查
C）书面的自我报告
D）无描述
4）研究开始前没有研究对象发生结局事件
A）是
B）否
可比性
1）基于设计或分析所得的队列的可比性
A）研究控制了 （选择最重要的因素，如年龄）（如设计时，暴露组和非暴露组按年龄匹配；或两组人群的年龄比较无统计学差异）
B）研究控制了其他重要的混杂因素（如设计时，暴露组和非暴露组除按年龄匹配以外，还匹配了其他因素；或两组人群的其他重要混杂因素之间的比较无统计学差异）
结局
1）结局事件的评估
A）独立的、盲法的评估或鉴定（如骨折，采用了独立的盲法进行了鉴定；或有可靠的医院病历或X 线等原始记录的证实）
B）联动数据（如根据肿瘤登记数据中的ICD 编码来判断是否为病例）
C）自我报告（如骨折，没有原始病历，也没有X 线等的证实）
D）无描述
2）为观察到结局发生，随访是否充分？（如5 年）
A）是（选择了充分的随访时间来观察结局发生）
B）否
3）随访的完整性
A）全部随访：所有参与者都完成了随访
B）少数失访，但不大可能引入偏倚：如随访＞—% （选择合适的随访比例），或对失访进行了描述
C）随访率＜—% （选择合适的随访比例），且没有对失访进行描述
D）未声明
参考文献：略
文章来源：临床肝胆病杂志第35卷第3期2019年3月 494－503．
