中国重症脑血管病管理共识2015
中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组
脑血管病已成为严重威胁人类健康的慢性非传染性疾病。脑血管病的致残率和病死率高，可给社会、家庭和个人带来沉重的负担。在我国，脑血管病已超过缺血性心脏病成为头号死亡病因，同时也是导致成人残疾的首要病因。相关资1显示超过20％的脑卒中患者出院时需要转入康复机构，而30％的患者遗留永久残疾，需要长期护理。
尽管由于发病机制不同，不同类型的脑血管病预后不尽相同，但疾病的严重程度与患者的预后密切相关，是患者预后的决定性因素。未经治疗的大面积半球脑梗死（large hemispheric infarction，LHI）神经功能恶化及病死率高达40％～80％。即使经过积极的药物和手术治疗，伴脑水肿的大面积缺血性脑卒中的病死率也高达20％～30％，绝大部分存活的患者仍遗留严重的神经功能残疾。因此，降低重症脑血管病的致残率和病死率已成为脑血管病管理的核心任务。
重症脑血管病的定义
目前尚缺乏对重症脑血管病较为统一的定义。缺血性脑血管病是最常见的脑血管疾病类型。LHI是重症疾病，1996 年引入“恶性大脑中动脉卒中”（malignant middle cerebral artery stroke）的概念来描述大面积大脑中动脉（MCA）供血区卒中，重在强:其不良预后。脑出血的病死率和残疾率高，血肿的大小及部位是影响疾病预后的重要因素。对重症脑出血的定义通常是根据其血肿大小来判断，尚缺乏统一的判定标准，临床通常将血肿大小超过30 ml（小脑幕上）定义为重症脑出血。动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血起病急骤，病死率高，通常出现较严重的并发症，尽管缺乏统一标准，临床上通常将蛛网膜下腔出血纳入危重症管理。脑静脉血栓形成可导致颅内压显著升高，严重时可致重度功能残疾及死亡，临床上g常根据颅内压升高的程度、血栓形成的部位及范围、颅内病变的部位及范围等指标来判断病情的严重程度。
虽然对疾病严重程度的定义因脑血管病类型的不同而有差异，但这些疾病的演变发展存在共同点，疾病可导致患者严重的功能残疾甚至死亡。据此可确定重症脑血管病的基本定义：导致患者神经功能重度损害，可出现呼吸、循环等多系统功能严重障碍的脑血管病。
重症脑血管病的管理现状
2014 年，美国心脏学>/卒中学会（AHA/ASA）率先颁布《伴有脑肿胀的脑梗死管>推荐意见》，2015 年美国神经重症学会颁布《大面积半球梗死管理指南》。近期，中华医学会神经病学分会脑血管病学组发表多项卒中防治指南，包括《中国脑血管病一级预防指南2015》《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》《す脑出血诊治指南（2014）》《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》等，中华医学会神经病学分会神经重症协作组也发布了与重症神经系统疾病相关的诊治共识，包括《神经重症监护病房建设中国专家共识》和《神经重症低温治疗中国专家共识》，这些指南和共识是目前脑血管病诊治需要遵循的基本原则，它们分别从不同的角度对我国脑血管病的防治工作进行了系统指导，但在临床工作中，急需针对重症脑血管病的特点来开展专业化的管理，既符合脑血管病专科管理的规范，又突出重症救治的特点，以降低脑血管病的致残率及病死率。
因此，中华医学会神经病学分会脑血管病学组结合我国的国情经过多次讨论制定本共识。本共识并非针对单一脑血管病的重症管理进行论述，而是包含了重症缺血性脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血和脑静脉血栓形成（CVST）等常见脑血管病，旨在尝试从不同重症脑血管病的共性出发，以较为全面的角度来阐述重症脑血管病的管理原则砸云谔岣咧刂⒛匝管病的管理水平。
推荐意见：应进一步开展具有我国特点的重症脑血管病研究（Ⅰ级推荐， C 级证据）。
重症脑血管病的管理体系
一、神经重症监护病房（NICU）
由于重症脑血管病的特殊性，大部分患者病情危重，需要基础生命支持，如呼吸支持、血流动力学管理等，通常患者入住重症监护病房（ICU），不过从改善预后尤其是改善患者神经功能预后的角度，建立NICU 具有更为积极的作用。
卒中单元（stroke unit）是组织化管理住院卒中患者的医疗模式。Cochrane 系统评价已证实与普h病房相比，卒中单元明显降低了脑卒中（包括缺血性脑卒中和脑出血）患者的病死率及残疾率。国内外的脑卒中指南中也推荐尽可能建立卒中单元，尽早将患者收入卒中单元或神经专科病房，以改善患者的预后。
神经科医师及护士可对患者进行专科观察，如识别早期脑缺血、颅内压升高的体征，如不及时识别及干预，患者病情将会急剧恶化。回顾性研究结果显示神经重症医师参与管理可减少患者的ICU 住院时间。欧洲卒中组织（ESO）推荐将蛛网膜下腔出血患者收入NICU 进行治疗。一项荟萃分析结果显示，与综合ICU 相比，NICU 可明显降低患者的病死率并改善其神经系统功能预后。
因此，临床上对重症脑血管病的管理通常是ICU 与卒=单元相结合的模式，在这种背景下，NICU 应运而生，有条件的医院应尽可能建立NICU从而加强对重症脑血管病的管理水平。
推荐意见：卒中单元是脑血管病的有效管理模式，建议结合重症脑血管病的特点，运用重症医学技术手段进行综合管理，有条件应建立NICU 负责重症脑血管病的管理（Ⅰ级推荐，A 级证据）。
二、入住NICU 的患者标准
从病情和卫生经济学的角度来看，并不是所有的脑血管病患者均需入住ICU 及NICU，有研究显示接受轻型（NIHSS 评分＜8 分）或中等严重程度脑血管病（NIHSS 评分＜16 分）的患者入住ICU 后并未显示其在预后及费用方面的优势。临床上应对患者进行病情分级，识别重症患者及高危患者，以下多个方面的指标可供参考。
（一）临床指征
临床指征是决定患者是否入住NICU 最主要的因素。符合重症脑血管病定义的患者应入住NICU。具体有下列标准可供参考：急性意识障碍［格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分≤8 分］；严重神经功能障碍（NIHSS 评分≥17 分）；需要气管插管和（或）机械通气（入住ICU 的患者呼吸机的使用率高达66％）；血液动力学不稳定；全面强直阵挛发作和（或）癫痫持续状态；全身脏器功能障碍，需要支持治疗。
（二）影像学指征
神经影像i果可提供病情严重程度的参考信息，如下指标可供参考：LHI（＞145 cm3 ）；早期出现超过50％MCA 区域的CT 低密度征，伴有其他血管分布区受累等；幕上血肿超过30 ml；小脑半球出血超过10 ml 及大脑深部静脉血栓形成等。
（三）接受特殊治疗
脑血管病患者在接受专科治疗后可能出现病情变化，常需要密切监护观察，如急性缺血性脑卒中溶栓、血管内取栓或血管介入治疗、去骨瓣减压术以及颅内血肿清除或抽吸术。
推荐意见：应对患者进行全面评估，结合患者的临床表现、影像学改变及监测指标对病情的严重程度进行评估判断，识别重症脑血管病患者，进行重症脑血管病管理模式（Ⅰ级推荐，C 级证据）。
重症脑血管病的管理方案
一、总体管理
（一）气道管理
脑血管病患者常由于呼吸道不全梗阻、低通气、误吸及肺部感染等情况出现低氧血症。一项小样本研究结果发现偏瘫的脑卒中患者中有63％出现低氧血症。国内现行的脑血管病指南推荐维持血氧饱和度＞94％，不过由于重症脑血管病患者意识障碍的发生率高、脑干功能损害严重，使气道运动功能减退、保护性反射减弱或消失，更易出现械拦Ｗ琛⑽笪等症状而导致呼吸功能衰竭。建议根据患者的临床症状体征及影像学表现综合分析，决定是否对患者插管，如GCS 评分＜10 分、呼吸衰竭、气道保护反射丧失、颅内压升高、梗死面积超过2/3 MCA供血区、影像学上大脑中线移位或肺炎等指标可供临床医师决策时进行参考。在患者病情缓解后，需要拔出气管插管，拔管前需考虑重症脑损伤对预后的影响。美国神经重症协会建议在以下情况可考虑拔出气管插管：自主呼吸恢复、口咽部没有唾液潴留、不需要频繁吸痰、有咳嗽反射、插管不耐受、不需使用镇约良八眠药物。如果短期内不能拔管，应考虑行气管切开术。建议遵循现行ICU 有关指南，通常如果7～14 d 内不能拔管，应考虑气管切开术。
推荐意见：（1）应重视患者的气道管理，维o氧饱和度＞94％（Ⅰ级推荐，C 级证据）。（2）在多种病因导致患者出现呼吸功能衰竭及急性意识障碍时，应行气管插管，必要时辅助机械通气（Ⅰ级推荐，C 级证据）。（3）当患者病情稳定后应进行评估，及时拔出气管插管（Ⅰ级推荐，C 级证据）。（4）当患者拔管失败或插管超过14 d，应选择时机进行气管切开（Ⅱ级推荐， C 级证据）。
（二）血压管理
脑血管病发生后患者血压通常升高，相关研究发现77％的脑血管病患者急诊室血压超过139mmHg （1 mmHg ＝0.133kPa）， 15％超过184mmHg。不过脑血管病发生后血压可在短时间内自行降低，启动降压治疗前应分析患者血压升高的原因。目前尚缺乏重症脑血管病的血压控制目标值。降压治疗的目标值与脑卒中的类型及伴发疾病有关。
AHA/ASA 建议如果急性缺血性脑卒中后血压显著升高，如收缩压＞220 mmHg 或舒张压＞120mmHg，可考虑在发病后24h内降低血压15％，同时监测患者的神经功能变化，但对于LHI 缺乏充分的证据推荐降压目标值。美国神经重症协会推荐对LHI 血压维持平均动脉压为85 mmHg， 降血压至220 mmHg以下>并建议对LHI 患者调整血压时应减少血压变异。我国指南则结合国情推荐急性缺血性脑卒中患者的收缩压＞200 mmHg或舒张压＞110 mmHg或伴有特殊疾病（如动脉夹层、心功能不全或心肌梗死等）可以降压治疗。对准备接受溶栓治疗的患者血压控制在收缩压＜180 mmHg、舒张压＜100 mmHg撇还由于重症急性缺血性脑卒中患者脑损害严重，应遵循现行指南慎重评估溶栓治疗的风险。
脑出血急性期强化降压的观念日益被接受。2014 年ESO 脑出血指南推荐在发病后6h内将收缩压快速降低至140 mmHg以下， 2015 年AHA/ASA 指南推荐将收缩压在150 ～220 mmHg之间患者的血压快速降低至140 mmHg，但作为重要循证依据的急性脑出血强化降压研究（INTERACT）中，患者i出血量相对较小，75％的患者出血量＜20ml，尚不清楚快i降压在重症脑出血患者中的安全性与有效性。我国指南推荐结合患者的临床表现进行降压治疗，将160/90 mmHg作为急性脑出血患者血压控制的参考目标。
因为缺乏高质量的临床研究，蛛网膜下腔出血患者的血压控制存在争议。通过观察研究发现，降压治疗可以减a再出血的风险，但也增加了发生继发性脑缺血的危险。ESO 推荐在介入或手术治疗动脉瘤之前，收缩压应控制在低于180 mmHg水平，并维持平均动脉压在90 mmHg以上。有证据显示收缩压超过160 mmHg，再出血风险增高，我国蛛网膜下腔出血诊治指南推荐将未经治疗的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者血压控制在160 mmHg以下，同时避免继发脑缺血。
颅内压升高是脑静脉血栓形成的e出特点，如何进行血压管理还缺乏研究，现行指南中并未对此进行论述，应个体化处理并开展进一步研究。
推荐意见：（1）目前缺乏充分的证据对重症脑血管病的血压管理提出指导意见。建议遵循现行相关脑血管病血压管理指南进行个体化管理。（2）尚无研究证明LHI 与其他缺血性脑卒中降压治疗不同。接受溶栓治疗的患者血压应降至180/100mmHg以内。降压治疗应慎重，避免低血压的发生。降压治疗时应注意平稳降压，减少血压变异（Ⅰ级推荐，B 级证据）。（3）根据急性脑出血患者的临床表现实施降压治疗，160/90 mmHg 可作为参考的降压目标值（Ⅲ级推荐，C 级证据）。尽管将s出血人群收缩压快速降至140 mmHg 是安全的（Ⅰ级推荐，A 级证据），并可改善患者的神经功能（Ⅱ级推荐，B级证据），但目前尚缺乏重症脑出血患者快速降压安全性及有效性的研究，应进行个体化治疗，有待开展进一步的研究来评估重症脑出血患者快速降压治疗的安全性与有效性（Ⅲ级推荐， C 级证据）。（4）目前尚缺乏证据推荐蛛网膜下腔出血的血压管理目标，建议监测血压，评估缺血性脑卒中与再出血风险及维持脑灌注压的利弊。建议将已发生动脉瘤破裂的患者收缩压控制在160 mmHg以下，同时避免低血压发生，保持平均动脉压在90 mmHg以上，可使用静脉短效降压制剂降低血压（Ⅲ级推荐，C 级证据）。
（三）体温管理
发热通常是机体在脑损伤后的应激反应。40％～60％的脑血管病患者出现发热。发热与神经功能预后不良有关，可s导继发脑损伤，使病死率与残疾率增加。目前缺乏高质量的体温管理临床研究。各国卒中协会在有关体温管理上尚无统一意见。
早期AHA 强调如果体温超过37畅6 ℃应积极降温治疗。近期AHA/ASA 推荐将患e体温维持在正常水平（ ＜37.6 ℃）。2013 年AHA 推荐对体温超过38 ℃的缺血性脑卒中患者应明确病因，并使用降温药物。在最新颁布的ESO 缺血性脑卒中体温控制指南中，不推荐对体温正常的缺血性脑卒中患者预防性使用降温药物改善预后，即使患者体温升高，也不推荐控制体温来改翟ず蟆Ｎ夜脑卒中指南推荐对体温升高的患者应寻找其病因，体温＞38 ℃时应给予退热措施。
低温治疗具有降低颅内压和神经保护的作用。AHA 心=复苏指南推荐将低温治疗运用于心肺复苏后的昏迷患者。但目前缺乏高质量的临床研究评估低温治疗在脑血管病尤其是重症脑血管病中的作用。对低温治疗缺血性脑卒中研究纳入的227例患者进行分析发现，低温治疗并未改善患者神经功能，在另一项针对252 例患者的研究中，低温治疗也并未降低患者的病死率。一项低温联合部分颅骨切除术治疗e脑半球LHI 患者（超过2/3 MCA 供血区）的研究结果显示e疗虽不增加风险，但神经功能预后无显著改进。尽管低温治疗总体安全，但常见的不良反应包括低血压、感染及对血液系统的影响，且复温过程可能导致颅内压的反弹，这些因素将影响低温治疗的顺利实施。因此，美国神经重症协会推荐将低温治疗作为手术治疗（去骨瓣减压术）的备选方e，如果患者不能行手术治疗，则可选择低温治疗。根据现有的研究结果，推荐低温治疗的目标温度为33～36 ℃，维持24～72 h。在近期ESO 颁布的缺血性脑卒中体温管理指南中，不推荐通过诱导低温来改善患者的神经功能和（或）提高生存率。不过ESO 也提到目前正在进行的两项研究（Euro HYP-1 和ICTus）可能会提供新的证据，鼓励进一步开展相关的研究。
由于缺乏高质量的研究结果，ESO 不对脑出血患者是否使用、何时使用及在何种人群中使用预防性或早期降温治疗进行推荐，在临床t作中，可考虑对发热患者进行退热治疗。ESO 推荐应采用药物和物理方法进行退热治疗。目前低温（33 ℃）治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者也未显示可使患者获益。在我国相关脑血管病指南中，推荐对大脑半球LHI（≥MCA 供血区2/3 区域）患者、幕上出血量大（＞25 ml）患者可考虑低温治疗，但也指出低温治疗的确切疗效还需进一步临床研究证实。
由于不同研究采用的疗效评估标准不同，因此不同国家指南推荐的观点不完全一致，在参考时应结合有关研究综合评估。
推荐意见：（1）发热是脑卒中患l预后不良的危险因素，应加强对重症脑血管病患者的体温监测（Ⅱ级推荐，C 级证据）。（2）体温升高时应全面寻找原因，在治疗病因的同时可以考虑降温治疗，缺血性脑卒中患者体温超过38 ℃，可采用降温药物与物理降温结合的方式降低体温（Ⅲ级推荐，C 级证据）。（3）目前缺乏足够的证据证实治疗性低温可以改善脑血管病患者的预后，在充分沟通及评估后对某些重症脑血管病患者（LHI）可考虑低温治疗（Ⅲ级推荐，C 级证据）。
（四）疼痛管理
重症脑血管病患者常伴随疼痛症状，但缺乏有关止痛的临床指导意见。止痛治疗不仅可解决患者的痛苦，也可以在一定程度上降低颅内压。由于导致疼痛的原因复杂多样，应积极明确疼痛的病因，避免因止痛治疗而掩盖病情变化，延误诊治，也避免由于过度止痛导致的不良反应，如低血压、免疫抑制、血栓事件等。因此，疼痛管理的原则是在明确病因记疤嵯驴梢耘浜隙灾⒅雇粗瘟啤
美国神经重症协会2015 指南推荐对出现疼痛的LHI 患者可使用止痛药物治疗，但缺乏证据推荐止痛药物的种类。2013 年，ESO 蛛网膜下腔出血治疗指南中推荐可选择的止痛s物为对乙酰氨基酚，但在破裂动脉瘤未闭塞之前避免应用阿司匹林，如疼痛严重，可选用可待因、曲马多（栓剂或静脉制剂）。
推荐意见：重症脑血管病患者出现疼痛症状时，可根据病情选择止痛药物，出血性疾病应慎用阿司匹林等抗血小板药物，密切监测药物的不良反应（Ⅲ级推荐，C 级证据）。
（五）血糖管理
入院时高血糖可增加脑出血患者的病死率和残疾率。早期随机对照研究显示手术患者严格血糖管理（80～110 mg/dl）可能改善脑出血患者的预后，但随后的研究提a该血糖范围可能增加低血糖的发生率，可导致患者的病死率增加。目前理想的血糖控制目标尚未确定。AHA/ASA 2015 脑出血诊治指南推荐血糖管理的总体原则为监测血糖，避免血糖过高或过低，但未明确血糖控制的范围。
高血糖同样与蛛网膜下腔出血患者的预后芰加泄兀不过严格控制血糖并未改善患者的预后。2013 年ESO 蛛网膜下腔出血指南推荐血糖水平超过10 mmol/L 时应加以干预。
缺血性脑卒中患者的血糖管理也面临同样的问题。高血糖和低血糖都可增加缺血性脑卒中的病死率和残疾率。而严格的血糖管理（血糖水平4.44～6.67 mmol/L）并未让患者获益。美国神经重症协会建议血糖水平控制在7.78～10.00 mmol/L，同时避免在LHI 患者中静脉使用糖溶液。
《中国急性缺血性卒中指南2014》 《中国脑出血诊治指南2014》均建议血糖控制范围在7.7～10.0mmol/L。
推荐意见：（1）密切监测血糖，避免血糖过高或过低。（2） 建议将血糖水平控制在7.7～10.0mmol/L（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
（六）血钠管理
血钠管理在重症脑血管病中有着重要地位。蛛网膜下腔出血后低钠血症较为常见，有研究报道发生率可高达约56.6％，在重症脑出血和脑梗死中尚缺乏确切的资料。低钠血症的临床表现与血钠降低的程度和速度有关，血钠水平在125 mmol/L 以上时通常无症状，血钠快速降至115～120 mmol/L 时可表现为发热、头痛、恶心、呕吐、肌肉痛性痉挛等，当低于110 mmol/L 时，则可表现出惊厥、淡漠、昏迷o严重时可导致呼吸停止甚至死亡。有报道血钠低于128 mmol/L 时，患者的病死率约为27％，因此，低钠血症可加重脑血管病患者的病情，应积极纠正低钠血症改善预后。欧洲重症医学学会和欧洲内分泌学会等在2014 年联合颁布低钠血症的临床诊断治疗指南，推荐临床低钠血症诊治路径，建议明确低钠血症的病因、类型、治疗方法及注意事项，对临床实践有重要的参考价值。
抗利尿激素不适当分泌综合征和脑耗盐综合征是临床极易混淆的情况，应在临床引起重视。此外，在纠正低钠血症的过程中，一定要注意监测，避免血钠过快上升，导致严重神经系统损害（脑桥中央髓鞘溶解症），建议在补钠的第1 个24 h内，血钠浓度上升速度不超过10 mmol/L，此后每24 小时不超过8 mmol/L，直到血钠浓度达到130 mmol/L。
推荐意见：重视监测血钠浓度，分析低钠血症的原因，根据不同病因纠正低钠血症，同时注意纠正低钠过程出现的不良反应（Ⅰ级推荐nC 级证据）。
（七）血红蛋白水平
回顾性研究结果显示，ICU 诊治的急性缺血性脑卒中患者贫血的发生率高达97.2％/世界卫生组织的标准为血红蛋白：男性低于130 g/L，女性低于120 g/L）。由于脑组织对缺氧敏感，贫血的缺血性脑卒中患者预后不良。理论上提高血红蛋白水平、增加携氧能力可改善脑组织尤其是缺血半暗带区域的供氧水平，避免脑组织损伤，但缺乏证据来确定血红蛋白的阈值。普通ICU 输血的血红蛋白阈值为70g/L，有学者认为缺血性脑卒中输血的血红蛋白标准为100 g/L，但缺乏重症脑血管病相关的高质量的临床研究。有学者认为，尽管应避免贫血，但目前尚不推荐积极的输血方法。美国神经重症协会推荐LHI 患者的血红蛋白水平维持在70g/L以上水平。
一项蛛网膜下腔出血患者输血的研究（患者血红蛋白范围60～100g/L）结果提示，输注红细胞后可提高大部分患者的局部脑氧分压（PbtO2 ），该效应与脑灌注压、氧饱和度等无关。近年来一项荟萃分析纳入537 例入住ICU 的神经疾病患者，根据输血的血红蛋白阈值将患者分为高血红蛋白组（血红蛋白范围93～115 g/L）和低血红蛋白组（血红蛋白范围70～100 g/L），结果发现两组患者之间的病死率、机械通气时间或多器官功能衰竭差异无统计学意义，结论认为尚缺乏足够证据p荐NICU 输血的指征，不过该分析纳入病例中仅有44 例蛛p膜下腔出血患者，且并未强调重症脑血管病患者。还应该继续开展进一步的深入研究。
推荐意见：贫血与重症脑血管病患者的预后不良有关，建议应重视纠正重症脑血管病患者的低血红蛋白水平，开展进一步研究确定输血在重症脑血管病治疗中的疗效（Ⅲ级推荐，C 级证据）。
（八）营养支持
营养状态与脑卒中患者的预后密切相关。营养不良患者神经功能预后差、并发症发生率高、ICU 住院时间延长，死亡风险也相应增加。营养治疗在重症脑血管病患者的治疗方案中起着重要作用。应积极对重症脑血管病患者进行营养风险的评估，荟萃分析显示，对营养风险高的患者给予营养支持可改善患者的预后。具体适应证及操作方法详见有关指南。
推荐意见：（1）进行营养风险评估，制定营养支持方案。（2）及早评估患者的<咽功能，确定营养支持途径，推荐肠内营养支持，如因胃肠功能不全使得胃肠营养不能提供所需的全部目标热量，可考虑肠内、肠外营养结合或肠外营养支持（Ⅰ级推荐，B级证据）。
（九）预防深静脉血栓形成
AHA/ASA 脑出血指南尤其推荐在ICU 中加强患者的监测和管理，由临床医师和专业神经护理人员负责，由于重症脑血管病患者大多病情危重，常需卧床制动，预防深静脉血栓是重要内容之一。
主要的预防措施包括药物、运动与物理疗法。抗凝药物是预防深静脉血栓形成（DVT）最主要的药物。缺血性脑卒中患者推荐给予低分子肝素预防DVT，抗凝禁忌者可应用阿司匹林治疗。脑出血x者是否使用低分子肝素，应权衡DVT、肺栓塞及再出血的风险，应进行个体化处理。
运动是预防DVT 的重要措施。如果患者病情稳定，没有相关禁忌l，如颅内压增加、病情恶化等证据，应尽早进行运动，但重症脑血管病患者通常病情较重，应结合具体情况而定。各种指南均推荐间断充气加压装置（ intermittent pneumatic compression）改善预后，降低制动患者的DVT 风险。不推荐使用弹力袜或阶梯弹力袜（ graduated compression stocking）预防DVT。
（十）护理
护理工作在重症脑血管病的治疗体系中起着不可或缺的重要作用。护理工作可减少患者并发症的发生率，早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎，对排尿障碍患者应进行早期评估和康复治疗，减少泌尿系统感染、DVT 和压疮的发生率，改善患者的预后。
推荐意见：应加强重症脑血管病的护理工作，密切观察患者的病情变化，预防并发症的发生，改善患者的预后（Ⅰ级推荐，B 级证据）。
二、专科管理
（一）重症脑血管病的监测
神经功能监测是NICU 重要的工作内容，其目的是及时获得患者重要的临床及辅助信息，为评估、调整治疗措施及预防继发脑损伤提供依据。主要包括临床神经功能评估、神经影像及电生理检查、多参数神经生理评估以及颅内压监测等。
1.临床神经功能监测：应重视对重症脑血管病患者生命体征及神经系统体征的监测。意识程度的改变、瞳孔的异常变化（单侧瞳孔散大）及神经功能损害程度加重是病情恶化的重要体征。
2.神经影像及电生理监测：头颅CT/MRI 在预测和评估LHI 的预后中具有重要价值。CT 上MCA区域低密度区域超过50％预测临床预后不良的敏感度和特异度高。发病6 H 内MRI DWI 测量梗死病灶容积≥80 ml 可预测快速进展的不良病程。
梗死体积、中线移位等也是n水肿和脑疝的有效预测指标，研究显示中线移位超过3.9 mm 则提示恶性梗死。在AHA/ASA 和美国神经重症协会有关LHI 处理的推荐中均建议行CT/MRI 影像学检查评估。不过神经影像检查的局限在于受很多因素影响，不能随时完成。
神经电生理检查包括脑电图和诱发电位检测等。脑电图检查和监测对惊厥发作、癫痫持续状态的管理有重要作用。诱发电位检查（脑干诱发电位和感觉诱发电位等）在重症患者脑功能评估中具有重要价值。
神经超声检查在某些疾病的监测中可发挥较大的作用。经颅多普勒超声在蛛网膜下腔出血患者的监测中，有助于发现脑血管痉挛，对选择治疗和评估n效具有较重要的价值。
3.基本生理功能监测：在NICU 进行生理参数的监测是其基本要求。心率、血压、呼吸、平均动脉压、血氧饱和度、血气等参数能反映患者最基本的生理状态。
4.多模式神经生理功能监测：上述基本生理功能监测指标还不能提供与继发脑损伤相关的更为直接、及时的病理生理状态，如脑组织氧张力、颈静脉氧饱和度、脑血流量及乳酸/丙酮酸浓度比值等。由于脑损伤涉及复杂的病理生理机制，单一指标并不能完全反映，在分析判断时需要将众多信息进行处理与整合，建立NICU 多模式生物信息监测系统将是今后发展的方向。尽管相关研究已取得较大的进展，但这些有创检查尚未在临床上进行广泛运用。
推荐意见：应对神经重症患者进行系统的监测和评估，进一步研究多模式神经生物监测系统在重症神经系统诊治中的作用，为临床决策提供更全面的信息（Ⅰ级推荐，C 级证据）。
（二）神经功能恶化/意识障碍
重症脑血管病患者常出现病情恶化，严重时可导致意识障碍以致危及生命，神经功能恶化常提示预后不良，其原因错综复杂，各不相同，需要具体分析。原发病加重是其最主要的原因，如缺血性脑卒中患者脑水肿加重、脑出血患者血肿扩大、蛛网膜下腔出血患者再出血或迟发缺血、CVST 患者新发静脉梗死或出血等。继发因素也起着不可忽视的作用，如呼吸循环功能障碍、合并感染、机体内环境紊乱等，在临床管理中应密切监测，明确病因，开展针对性的治疗。
在重症脑血管病病情恶化/意识障碍的进展中，绝大多数情况存在共同的病理过程---颅内压升高。对颅内压的管理是NICU 的核心工作之一。本共识主要就此进行阐述。
1.颅内压监测：由于无创颅内压监测价值有限，临床上主要开展有创颅内压监测的研究。
LHI 患者有创颅内压监测的研究数量有限，且研究结果不一。有小样本前瞻性研究报道，经脑实质或硬l下进行颅内压监测提示，颅内压的升高与病死率和预后不良有关。不过，与颅内压升高相比，在临床上神经功能恶化与大脑中线结构移位的关系更为密切，如临床常见的大脑镰下疝、海马沟回疝及枕骨大孔疝，导致丘脑或脑干受压，严重时可危及生命。LHI 后早期颅内压并不升高，有研究结果显示，幕上大面积半球脑卒中患者中，早期颅内压监测并未显示临床获益，研究发现在恶性MCA 梗死患者中，即使颅内压在正常范围，患者也可表现出瞳孔异常及严重的脑干受压体征，一项研究显示，颅内压监测并未改善严重创伤性脑损伤患者的预后。对脑出血和脑室内出血的观察研究显示，颅内压超过30 mmHg 是患者预后不良（死亡或神经功能残障）的独立预测指标，在脑出血或脑室内出血患者中可实行颅内压监测，但需告知患者有关并发症的相关风险。由于缺乏随机对照试验研究，ESO在2014 年脑出血卒中指南中并未提及推荐有创性的颅内压监测，但建议应开展进e步的随机对照试验研究，探讨监测颅内压及多项指标综合评估在临床中的运用价值。
因此e颅内压监测在临床中的运用价值尚待进一步确定。应密切监测患者的临床症状及体征的变化，尤其是意识状态和瞳孔的变化，更能反映患者颅内压的变化情况。
2.颅内压管理：临床上有多种手术和非手术治疗的方法来降低颅内压，如渗透压治疗、高通气、止痛、镇静、巴比妥类药物、全身麻醉、神经肌肉阻滞剂、抬高头位、低温、脑积水引流和脑脊液引流、去骨瓣减压（伴或不伴血肿清除）等，具体采用何种方法，应结合患者病情及医疗条件综合决定。
一般的治疗方法降低颅内压效果有限，如高通气、止痛、镇静和巴比妥类药物及抬高头位等，对于重症患者，常常需要结合其他方法来降低颅内压。
调整渗透压为管理颅内压的主要措施。甘露醇和高张盐水是最常用的药物。甘露醇可短期降低颅内压，需重复使用，根据病情可选择每4～6 小时使用1 次。但当血浆渗透压高于320 mOsm /L，甘露醇则失去渗透脱水的作用。
临床上甘露醇可单次团注或反复团注使用，尽管甘露醇可以降低颅内压，但缺乏证据证实其可改善患者的预后。一项随机对照试验纳入128 例脑出血患者，分为甘露醇组和对照组，甘露醇组予20％甘露醇100 ml 每4 小时1 次，持续5 d，之后2 d 减量至停药，第6 天每8 小时100 ml ，第7 天每12 小时100 ml，1 个月时两组患者的病死率和3 个月时两组患者的残疾率间差异无统计学意义。
在一项非随机研究中，幕上脑出血患者接受3％的高张盐水治疗后，血肿周围水肿减轻，病死率有降低的趋势。可选用3.0％、7.5％及23.0％的高张盐水，一次单剂量使用，也可持续输入，应将血清钠浓度控制在160 mmol/L 下。
-前尚缺乏充分的证据比较甘露醇与高张盐水降低颅内压的疗效。一项荟萃分析显示高张盐水降低脑出血患者颅内压的效果优于甘露醇。
蛛网膜下腔出血后血管痉挛通常发生在病后4～10 d，约20％的患者发生迟发性脑缺血水肿，导致颅内压升高，甘露醇可降低颅内压，但尚未显示其改善预后的价值。高张盐水可增加脑血流量，改善患者的预后。
在使用渗透治疗时，应注意药物的不良反应。甘露醇可导致急性肾髂苷习，高容量负荷患者慎用渗透治疗。使用高张盐水应注意输注速度，监测血钠水平，短期快速血钠浓度的上升可导致严重的不良反应。如脑桥中央髓鞘溶解等（参见血钠管理）。
在一项小样本的研究中，甘油盐水可降低颅内压，但未改善患者的预后。呋塞米（速尿）是国内常用的降低颅内压的药物，尤其更为适用于伴有肾功能损伤的脑出血患者，白蛋白可减轻脑水肿，但价格较贵，当前仍然缺乏应用白蛋白、速尿治疗脑出血后脑水肿的高质量临床研究证据，相关指南中推荐在必要时也可以使用甘油果糖、速尿及白蛋白。
低温治疗被认为可能是具有应用前景的神经保护治疗方法。但临床结果常不一致。在发病12h内行侵袭性低温（35 ℃）治疗10 d 可减轻血肿周围水肿，提高生存概率。
在一项针对急性脑外伤患者的低温治疗研究中，低温治疗组（33 ℃低温治疗48h）并未显著改善患者的预后，相反还发现在治疗过程中多次出现颅内压升高。尚无研究证明低温可改善颅内压升高患者的临床预后。
一项针对LHI 患者的随机研究结果显示，患者在发病48 h内接受大剂量地塞米松治疗，与对照组相比在病死率及神经功能预后方面并无差异。由于糖皮质激素并不能有效地降低颅内压，反而会增加并发症的风险，临床不推荐使用糖皮质激素。美国神经重症协会并不推荐对LHI 患者运用皮质醇激素来减轻脑水肿。
ASA LHI 指南提出对缺血性脑卒中患者出现脑水肿时推荐采用渗透性治疗，由于缺乏充分的临床证据，不推荐采用低温、巴比妥和皮质类固醇激素治疗缺血性脑卒中患者出现的脑水肿。
目前尚无重症脑血管病患者头位管理的相关共识。抬高头位有助于静脉回流、减轻颅内压升高的程度，但相关研究发现，头位抬高大于45°可降低脑灌注压。头平卧位时可保持最大的脑灌注压，但同时也可以升高颅内压，增加误吸的风险。美国神经重症协会提出对大多数LHI 患者推荐平卧的位置，但对颅内压升高的患者，建议抬高头位＞30°。
血栓形成导致静脉循环障碍是脑静脉血栓形成颅内压升高主要原因，抗凝治疗可有效改善静脉回流，降低颅内压。此外，以致脑脊液生t的药物乙酰唑胺也有助于降低颅内压。
对积极药物等治疗后患者病情仍加重的患者，可考t行外科治疗（详见手术治疗部分）。
推荐意见：（1）目前缺乏充分证据推荐常规的颅内压监测，应结合临床症状及体征变化进行综合评估（Ⅲ级推荐，C 级证据）。（2）推荐对颅内压增高患者采取综合治疗的方法，包括一般治疗、药物治疗及手术治疗等。（3）甘露醇和高张盐水可减轻脑水肿，降低颅内压，减少脑疝的发生风险，可根据患者的具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数。（4）甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低颅内压，但其改善预后的疗效有待进一步研究证实。不推荐使用低温、糖皮质激素等方法降低颅内压。（5）抬高患者头位可以改善脑静脉回流及颅内压升高，建议对颅内压升高患者采用抬高头位的方式，通常抬高床头大于30°（Ⅱ级推荐，C 级证据）。（6）使用甘露醇时应监测肾功能，急性肾功能不全时慎用甘露醇。使用高张盐水应监测血清渗透压和血钠浓度，评估患者的容量负荷状况，心功能不全、肝硬化等患者慎用（Ⅰ级推荐， C 级证据）。（7）对积极药物治疗病情仍恶化的患者可请神经外科会诊，考虑手术治疗（Ⅰ级推荐，C 级证据）。
（三）惊厥发作
缺血性脑卒中惊厥的发生率低于10％；脑出血后早期惊厥的发生率高达16％，惊厥的发生与病变部位密切相关，尽管一项单中心研究提示预防性抗惊厥药物可显著减少脑叶出血患者临床发生惊厥的风险，但脑出血皮质受累是早期厥的最重要的危险因素。
基于人群的前瞻性研究结果并未发现临床惊厥发作与神经功能预及死亡有关。老年患者脑血管病后癫痫的发生率相对较低，有关危险因素包括脑卒中的严重程度、血肿所累及的皮质部位及迟发的首次癫痫发作。尚无资料显示早期抗癫痫治疗能预防病灶相关的癫痫发作。在2015 年AHA/ASA 脑出血诊治指南中，建议对意识状态明显下降的患者可行持续脑电图监测，如患者意识状态出现变化，脑电图发现癫痫改变l应进行抗癫痫治疗；不推荐预防性抗癫痫治疗。
约7％的动脉瘤蛛网膜下腔出血患者在发病时出现惊厥发作，约10％的患者在发病后1 周出现，惊厥持续状态的发生率约为0.2％。由于费用、人力成本等原因t目前尚缺乏相关的有效证据，不建议对蛛网膜下腔出血患者常规进行脑电图监测。不过相关研究发现，在昏迷患者中，非惊厥癫痫持续状态的发生率约为8％，尽管数据可能被高估，但对于评估昏迷患者的状态具有一定的参考价值。
对纳入3 552 例患者的几项随机对照研究结果进行观察后发现，接受预防性抗癫痫药物治疗的患者，预后不良的比例显著高于不使用预防用药的患者。2013 年ESC 蛛网膜下腔出血指南不推荐预防性使用抗癫痫药物，但对临床发作的惊厥应使用抗癫痫治疗。
CVST 发生惊厥的比例为37％～71％，不过是否所有CVST 患者均使用抗癫痫药物，或等待首次发作后再使用，目前还没有共识。考虑到抗癫痫药物副作用带来的风险，预防性使用抗癫痫药物弊大于利。由于惊厥发作可增加脑部缺氧损伤的风险，即使在仅-1 次惊厥发作的情况下使用抗癫痫药也是合理的。病程早期出现惊厥的危险因素包括发病时即有惊厥发作以及病变部位等，国际脑静脉血栓形成研究（ISCVT）中，CT/MRI 显示幕上脑实质病变与病程早期发生惊厥相关。因此，一旦决定使用抗癫痫药物，应尽早使用。在2011 年AHA/ASA 诊治指南中，对幕上病变并有1 次惊厥发作的CVST 患者，推荐早期使用抗癫痫药物，并维持一定疗程，如果没有幕上病变，但有1 次惊厥发作，也应尽早使用抗癫痫药物。我国的相关指南也遵循以上原则。
值得指出的是，上述指南并未突出重症脑血管病的特点，目前缺乏重症脑血管病癫痫发生率的有关资料，由于重症脑血管病病情更为严重，病灶范围更大，皮质受累的几率增加，脑卒中相关癫痫发生的风险应显著增加，针对重症脑血管病患者癫痫的防治措施是否有所不同，值得进一步深入研究。
推荐意见：（1）建议对不明原因的昏迷和（或）意识改变的患者，应行脑电图检查，持续脑电监测有助于发现非惊厥癫痫持续状态（Ⅰ级推荐，C 级证据）。（2）根据患者的临床特征，遵循现有指南运用抗癫痫药物控制癫痫发作。建议尽早使用抗癫痫药物（Ⅰ级推荐，C 级证据）。（3）现有证据不推荐预防性使用抗癫痫药物，应结合重症脑血管病特征进一步开展研究。
（四）手术治疗
当积极药物治疗后患者病情仍进行加重，应请神经外科医师会诊，权衡利弊，选择合适的手术治疗时机及方案。先期开展的3 项随机对照研究［颅e切除减压术治疗恶性大脑中动脉梗死研究（DECIMAL）、减压手术治疗恶性大脑中动脉梗死研究（DESTINY）、半侧颅骨切除术治疗伴发致命脑水肿的大脑中动脉梗死研究（HAMLET）］显示对恶性MCA 梗死患者，去骨瓣减压术可改善患者的预后。手术治疗恶性MCA 梗死的疗效在老年患者中也;到证实。随后公布的DESTINYⅡ研究显示在61 岁以上的恶;MCA 梗死老年患者中，半侧颅骨切除术可提高患者的生存率，但绝大部分存活者生活不能自理。
当患者由于脑脊液循环梗阻出现交通性脑积水时，尤其当患者意识障碍加重时，可考虑脑脊液引流。血肿扩大导致颅内压升高，患者出现脑疝的临床表现时，可选择血肿清除或颅骨切除减压治疗。
推荐意见：对积极药物治疗后病情仍恶化的患者可请神经外科会诊，考虑手术治疗。根据患者的病情可选择去骨瓣减压术和脑室引流术（Ⅰ级推荐，A 级证据）。
执笔 彭斌、宿英英
专家委员会成员 蒲传强（解放军总医院）、崔丽英（中国医学科学院北京协和医院）、贾建平（首都医科大学宣武医院）、饶明俐（吉林大学第一医院）、吕传真（复旦大学附属华山医院）、黄如训（中山大学附属第一医院）、张苏明（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、刘鸣（四川大学华西医院）、王拥军（首都医科大学附属北京天坛医院）、黄一宁（北京大学第一医院）、董强（复旦大学附属华山⒃海、王文志（首都医科大学附属北京天坛医院）、吴江（吉林大学第一医院）、贺茂林（首都医科大学附属北京世纪坛医院）、徐运（南京医科大学附属南京鼓楼医院）、曾进胜（中山大学附属第一医院）、王伟（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、赵钢（第四军医大学西京医院、张通（中国康复研究中心）、许予明（郑州大学第一附属医院）、陈海波（北京医院）、焉传祝（山东大学齐鲁医院）、肖波（中南大学湘雅医院）、王柠（福建医科大学第一附属医院）、谢鹏（重庆医科大学附属第一医院）、何志义（中国医科大学附属第一医院）、汪昕（复旦大学附⒅猩揭皆海、洪震（复旦大学附属华山医院）、樊东升（北京大学第三医院）、陈生弟（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、彭斌（中国医学科学院北京协和医院）、刘新峰（南京军区南京总医院）、朱遂强（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、张微微（北京军区总医院）、杨弋⒓林大学第一医院）、周华东（第三军医大学附属大坪医院）、龚涛（北京医院）、宿英英（首都医科大学宣武医院）、汪谋岳（中华神经科杂志编辑部）、田成林（解放军总医院）、刘运海（中南大学湘雅医院）、蔡晓杰（北京医院）、吴波（四川大学华西医院）、高山（中国医学科学⒈本┬和医院）、赵性泉（首都医科大学附属北京天坛医院）、朱榆红（昆明医科大学第二附属医院）、李正仪（西安交通大学医学院第一附属医院）、李新（天津医科大学第二医院）、张祥建（河北医科大学第二医院）、胡波（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、周盛年（山东大⑵肼骋皆海、吴世政（青海省人民医院）、李继梅（首都医科大学附属北京友谊医院）、张黎明（哈尔滨医科大学附属第一医院）、陆正齐（中山大学附属第三医院）、宋水江（浙江大学附属第二医院）、吴钢（福建医科大学附属第一医院）、武剑（首都医科大学宣武医院）、周盛年（山⒋笱齐鲁医院）、胡波（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、徐安定（广州华侨大学附属医院）、徐恩（广州医学院第二附属医院）、郭毅（广东省深圳市人民医院）、秦超（广西医科大学第一附属医院）、韩钊（温州医科大学附属第二医院）
参考文献：略
文章摘自：中华神经科杂志2016 年3 月第49 卷第3 期
