中国上消化道异物内镜处理专家共识意见（2015年，上海）
中华医学会消化内镜学分会
上消化道异物是指在上消化道内不能被消化且未及时排出而滞留的各种物体，是临床常见急症之一，占急诊内镜诊疗的4%。若处理不及时，可能造成严重并发症，甚至导致死亡。目前，国际上处理上消化道异物的指南及共识意见主要有美国胃肠内镜学会（ASGE）异物处理指南、北美儿科1肠病学⁃肝病学⁃营养学会（NASPGHAN）儿童异物处理指南、美国支气管⁃食管学会（ABEA）儿童纽扣电池异物处理共识意见、欧洲儿科胃肠病学⁃肝病学⁃营养学会（ESPGHAN）联合北美儿科胃肠病学⁃肝病学⁃营养学会（NASPGHAN）儿童磁铁异物处理共识意见、美国伦琴射线学会（ARRS）异物影像学指南。国内尚缺乏针对上消化道异物内镜处理的指南及共识意见。为此，依据我国上消化-异物内镜处理的现状，并参考国际最新相关指南，由中华医学会消化内镜学分会牵头，组织消化、内镜、胸部外科、胃肠外科、耳鼻喉科、急诊科、儿科、影像科等多学科专家共同制定本共识意见，主要涉及因吞食而存在于上消化道内的异物。
一、发生率及危险因素
（一）发生率
依据最新的《美国毒物控制中心年度报告》，2013 年全美新发异物103 737例，占人体有害物的3.99%。我国尚无确切的统计例数，国内学者近5 年发表的文献中共报道上消化道异物24 529 例，实际例数远多于此。
70%～75%的上消化道异物滞留于食管，以食管入口处最多见，其次为胃、十二指肠。80%～85%的上消化道异物发生于儿童，以鱼刺、硬币、电池、磁铁和玩具居多，6 月龄至6 岁为高发年龄段。成人上消化道异物因误吞所致者占95%，西方国家最常见于食物团块，我国以鱼刺、禽类骨头、义齿等为主，其他异物由精神异常者、罪犯、毒贩等特殊人群蓄意吞服所致。
（二）危险因素
1．上消化道异物滞留的危险因素：在西方国家，30%上消化道异物患者伴随基础疾病（如嗜酸性食管炎、食管动力障碍、食管狭窄、食管裂孔疝、胃食管反流病、贲门失弛缓症、上消化道憩室等），这些病变增加了上消化道异物的发生风险；9%的食管异物患者诊断为嗜酸性食管炎，成人食管内食物团块伴嗜酸性食管拚哒33%，儿童患者中高达53%。胃轻瘫、胃肠道术后、肥扌杂拿畔琳、肠道假性梗阻等与胃结石密切相关。在我国，上消化道异物多由误吞引起，因基础疾病所致异物滞留比例较低。
2．上消化道异物所致并发症的危险因素：异物导致的出血、梗阻、穿孔等并发症常发生于消化道狭窄和折返弯曲处，伴有先天性消化道畸形或消化道手术史的异物患者常为并发"的高危人群。食管异物所致并发症发生率最高，与滞留时间成正相关，滞留≥24 h、72 h 的并发症发生率分别上升2倍和7 倍，内镜治疗成功率因此下降。不同异物并发症发生情况与严重程度各异：腐蚀性异物易使食管液化坏死，磁性异物可致消化道瘘管形成，尖锐异物穿孔发生率达15%～35%。
二、诊断
结合病史、临床表现和辅助检查可诊断上消化道异物，诊断流程如图1 所示。
（一）病史及临床表现
异物吞食史是患者就诊的主要原因。高龄儿童和非精神异常者可主诉明确的异物吞食史，应详细询问病史以了解异物大小、形状、种类与吞食时间；低龄患儿与精神异常者无法自诉病史，另有少部分患者异物吞食史不明确，常需根据临床表现推测上消化道异n可能。
胃内或十二指肠内异物患者多无明显临床表现，口咽部、食管内异物患者症状较明n，常表现为异物阻塞感、恶心、呕吐、疼痛、吞咽困难等。不能主诉病史的儿童，若表现为拒食、流涎与易激惹等，应考虑异物可能。异物造成食管周围软组织肿胀并压迫气管者，可表现为咳嗽、气促等呼吸系统症状，此时仍需警惕消化道异物可能。
特异性的临床表现提示存在相应并发症：发热提示感染；血性唾液、呕血预示有黏膜损伤；吞咽唾液困难、流涎者常伴随食管完全梗阻；出现胃型、胃蠕动波应考虑幽门梗阻；颈部肿胀、红斑、压痛高度怀疑食管穿孔；腹膜刺激征（腹部压痛、反跳痛、肌紧张）与胃肠穿孔密切相关；致命性大出血警惕食管⁃主动脉瘘。
根据病史及临床表现可初步判断异物所在部位和病情严重程度，对辅助检查具有指导意义。
（二）辅助检查
1．额镜、喉镜：病史及临床表现提示异物位于口咽部、食管入口上方者，先行额镜、喉镜检查，发现异物后应尝试取出。
2．影像学检查：上消化道异物的临床表现与病变部位并非完全一致，额镜、喉镜检查结果阴性者尚无法排除诊断，仍需行影像学检查；病史及临床表现提示异物位于食管:口以下部位者，应首先行影像学检查。
（1）X 线平片：通过正位和侧位X 线平片，可以确定异物部位、大小、形状、数量，发现潜在的梗阻和穿孔等并发症。但是，仅60% ～90%的上消化道异物在平片下可见，食物团块、木屑、塑料、玻璃、细金属异物等往往表现为阴性结果，此时须进一步检查以明确诊断。
虽然X 线平片检查前吞服棉花、钡剂，可以;高异物检出率，但因棉花、钡剂包裹异物，影响内镜操作视野，延迟内镜治疗时机，甚至有误吸风险，故不建议用于诊断上消化道异物。必要时可口服非离子型造影剂。
（2） CT 扫描：CT 扫描诊断异物的敏感度为70%～100%，特异度为70%～94%，可以发现部分X 线平片未能显示的异物，并判断是否存在相关并发症，应作为诊断上消化道异物的重要影像学手段。可疑伴发腹膜炎、脓肿、瘘等，增强CT 的诊断价值更高。
虽然影像学检查是诊断上消化道异物的重要辅助手段，但其存在一定的漏诊率，结果阴性者尚无法排除诊断。临床实践中，影像学检查并非必需，可根据具体病情酌l选择。
3．胃镜：拟诊上消化道异物而额镜、喉镜或影像学检查结果阴性的患者，需进一步行胃镜以明确诊断，发现潜在基础疾病，并给予相应的治疗。硬质食管镜须在气管内插管全身麻醉下操作，且无法确诊胃内或十二指肠内异物，故不用于诊断。
（三）实验室检查
可疑存在并发症的上消化道异物患者，必要时行实验室检查以评估病情，如血常规可提示是否合并出血、感染等。因异物而禁食多日的患者，检查肝肾功能可反映机体基本状况，评估内镜操作风险。
上消化道异物所致危害的大小和严重程度与多种因素相关，一经确诊，应结合病佟⒘俅脖硐帧⒁煳镒陨硇灾始八在部位评估其危险性，根据危险性高低，分为高危异物与普通异物。临近重要器官与大血管的异物、易损伤黏膜或血管而导致穿孔等并发症的尖锐异物、腐蚀性异物、磁性异物等属于高危异物，应引起足够重视，酌情拟定最佳治疗方案。
三、内镜处理
（一）内镜处理原则
上消化道异物处理方式主要包括自然排出、内镜处理和外科手术。在西方国家，绝大多数（80%～90%）消化道异物让其自然排出，10% ～20%须内镜处理，约1%的患者借助外科手术，但蓄意吞服异物者内镜s理比例高达63%～76%。我国上消化道异物种类与西方国家s同， 内镜处理比例较高。与传统外科手术相比，内镜处理具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，兼具诊断和治疗的双重价值。原则上，耐受内镜操作且无并发症的普通上消化道异物均适合内镜处理：口咽部、食管入口上方的异物，应首先用喉镜试取，失败者再行胃镜或硬质食管镜；食管中上段异物可在胃镜或硬质食管镜下处理；虽然某些胃内或十二指肠内异物可等待其自然排出，但存在排出失败、长期滞留于体内而造成并发症的风险，临床实践中，可酌情安排内镜干预，尝试取出。
（二）内镜处理适应证及禁忌证
1．适应证：
（1）绝对适应证：耐受并配合内镜操作、预计难以自然排出且无并发症的普通异物患f。
（2）相对适应证：① 胃内容物未完全排空的急诊内镜患者，应气管内插管，防止误吸；② 不配合内镜操作者，应在气管内插管全身麻醉下操作；③ 无并发症的高危异物患者，宜在气管内插管全身麻醉下操作。
2．禁忌证：
（1）绝对禁忌证：① =并有心、脑、肺等重要器官疾病，不能耐受内镜诊疗者；② 异物导致大量出血者；③ 异物导致严重全身感染者；④ 异物为毒品袋者。符合内镜处理绝对禁忌证的患者，由外科医生评估病情后拟定手术治疗方案。
（2）相对禁忌证：① 异物导致瘘管形成者；②异s导致局部脓肿、积气者；③ 异物导致可疑或明确穿孔者；④ 异物临近重要器官与大血管，内镜下取出后可能导致器官损伤、大量出血等严重并发症者。符合内镜处理相对禁忌证的患者，经各相关科室医生会诊后拟定多学科协作治疗方案（如图2 所示）：不宜内镜干预的患者应通过外科手术处理；如需内镜干预，应以外科处理为主，按照外科手术标准做术前准备，在外科医生的协助下，内镜医生于手术室试取异物，内镜处理失败者转为外科手术。
（三）内镜处理时机
内镜处理时机取决于临床表现、异物种类、部位、滞留时间等，主要包括急诊内镜和择期内镜。原则上，高危异物以急诊内镜处理为主，普通异物常于择期内镜下处理。
1．急诊内镜：存在以下情况的上消化道异物患者，须行急诊内镜：（1）易损伤黏膜、血管而导致穿孔等并发症的尖锐异物；（2）腐蚀性异物；（3）多个磁性异物或磁性异物合并金属；（4）食管内异物滞留≥24 h；（5）食管内异物出现气促、呼吸窘迫等气管严重受压合并梗阻表现；（6）食管内异物出现吞咽唾液困难、流涎等食管完全梗阻表现；（7）胃内或十二指肠内异物出现胃肠道梗阻、损伤表现。
2．择期内镜：存在以下情况的上消化道异物患者，应在24 h 内尽早安排内镜诊疗：（1）直径≥2.5 cm 的异物；（2）长度≥6 cm 的异物；（3）单个磁性异物；（4）自然排出失败的异物；（5）未达到急诊内镜指征的食管异物；（6）出现临床表现但未达到急诊内镜指征的胃内或十二指肠内异物。
（四）术前准备
1．患者准备：
（1）禁食、水：择期内镜患者须禁食至少6～8 h以排空胃内容物，禁水至少2 h；急诊内镜患者可酌情放宽禁食、水时间。
（2）镇静、麻醉：成人患者可行普通胃镜诊疗，有时因异物处理时间较长、操作相对复杂造成患者不适，导致消化道蠕动增加，可能造成异物移位，增加治疗t度，宜在深度镇静或麻醉下处理；儿童、精神异常、不配合内镜操作、行硬质食管镜或术前、术中内镜的患者应在气管内插管全身麻醉下操作；难以耐受普通胃镜、异物数量多或预计内镜处理难度较大者，必要时也可考虑全身麻醉。
2．器械准备：
（1）内镜：① 喉镜：口咽部、食管入口上方的异物，可尝试在喉镜下处理。② 胃镜和硬质食管镜：胃镜的使用最为广泛，可以发现消化道潜在病变，明确异物所致并发症，治疗成功率≥95%，仅0～5%出现术后并发症。硬质食管镜可以保护食管黏膜，方便钳取>械反复进出食管，并能扩张、支撑食管，获得较大的视野和操作空间。国内外学者研究表明，胃镜与硬质食管镜的治疗成功率相当，联合两种内镜可100%取出异物，但使用硬>食管镜的患者舒适度较低且术后更易出现并发症。处于环咽部、下咽部、食管上括约肌平面的异物，可尝试胃镜或硬质食管镜处理，若需扩张、支撑食管，或需钳取器械多次进出食管，建议使用硬质食管镜；其余部位的食管中上段异物宜使用胃镜处理，操作失败者，再试行硬质食管镜。③ 鼻胃镜、小肠镜：低龄患儿或普通内镜难以通过消化道者，可尝试更为纤细的鼻胃镜。十二指肠内异物可酌情使用小肠镜处理。
（2）钳取器械：常规钳取器械包括活检钳、异物钳（鼠齿钳、鳄嘴钳等）、圈套器、取石网篮、取石网兜等（如图3 所示）。国内外多个内镜中心的数据显示， 鼠齿钳的使用最为广泛， 占所有器械的24.0%～ 46. 6%，圈套器占4. 0% ～ 23. 6%。器械的选择取决于异物大小、形状、种类等。圈套器和取石网篮常用于取出较长异物，取石网兜适用于较小的圆球形异物，而扁平异物（如硬币、纽扣等）首选异物钳。某些取出难度较大的异物，可尝试双通道内镜下联合使用多个钳取器械处理。另外，某些异物可酌情采用特殊器械取出：若食管内异物难以钳取，可将扩张气囊越过异物远端，充气扩张后３觯挥锌滓煳铮ㄈ缗扣、戒指、钥匙等）可用活检钳将丝线穿引入孔后通过牵拉丝线取出；金属性异物、磁性异物等可尝试在磁性异物钳吸引下取出。
（3）保护器材：常用保护器材有外套管、保护罩、透明帽等，如图4 所示。① 外套管：外套管在保护食管和食管⁃胃交界处黏2的同时，便于内镜下试取长异物、尖锐异物、多件异物和清理食物团块，增加治疗的安全性与有效性。但儿童患者食管相对狭小，不宜使用外套管，可用保护罩或透明帽代替。② 保护罩：将保护罩倒置于内镜前端，钳取异物后，退镜时保护罩顺势翻转并包裹异物，避免异物与消化道黏膜接触，起到保护作用。保护罩配合适当的钳取器械，便于安全取出尖锐、较长和较大异物。③ 透明帽：国内学者研究发现，将透明帽置于内镜前端能获得更加清晰的视野，减少操作时间，降低操作风险。通过负压吸引作用，透明帽有助于吸取食物团块，方便后续处理。
（五）常见上消化道异物内镜处理方式
上消化道异物主要包括短、钝异物，长异物，尖锐异物，金属性异物，腐蚀性异物，磁性异物，食管内食物团块，毒品袋等，其内镜处理l式有所不同，详见表1。
1．短、钝异物：绝大多数短、钝异物可通过异物钳、圈套器、取石网篮、取石网兜等取出。若食管内异物不易直接取出，可推入胃内调整方位后再试行取出。胃内直径≥2. 5 cm 的短、钝异物较难通过幽门，应尽早内镜干预；直径较小的胃内或十二指肠内异物若无胃肠道损伤表现，可等待其自然排出，若停留3 ～ 4 周以上仍无法排出者， 须内镜下取出。
2．长异物：长度≥6 cm 的异物（如笔、牙f、餐具等） 不易自然排出，常用圈套器或取石网篮钳取。对于胃内较长异物，可将外套管置于食管⁃胃交界处，钳取异物后平稳退入外套管内，以免损伤黏膜。
3．尖锐异物：鱼刺、禽类骨头、义齿、枣核、牙签、回形针、刀片等尖锐应引起足够重视，对于易损伤黏膜、血管而导致穿孔等并发症的尖锐异物，应急诊内镜处理。内镜下取出尖锐异物时易划伤消化道黏膜，推荐使用保护器材以降低黏膜损伤风险。
（1）义齿：进食、咳嗽、说话时，患者不慎脱落义齿，而后随吞咽动作进入上消化道，两端附有金属卡环的尖锐义齿易嵌顿于消化道管壁，取出难度较大，常规内镜处理失败者，可在双通道内镜下联合使用多个钳取器械尝试取出。
（2）枣核：误吞枣核常发生于中老年患者。嵌顿于食管的枣核两端尖锐，较短时间内即可导致黏膜损伤、出血、局部化脓性感染等并发症，应急诊内镜处理。胃内或十二指肠内枣核若无胃肠道损伤表现，绝大多数可在48 h 内排出体外，无法自然排出者应尽早取出。
4．金属性异物：除常规钳取器械外，金属性异物可尝试在磁性异物钳吸引下取出。危险性较大或取出难度较高的金属性异物，可在X 射线透视下行内镜处理。硬币是儿童中最常见的金属性异物，虽然食管内硬币大多数能自然排出，但建议择期内镜处理，不易取出者可推入胃内；胃内硬币若无症状，可等待其自然排出，停留3～4 周以上未排出者，须内镜下处理。
5．腐蚀性异物：腐蚀性异物易造成消化道损伤甚至坏死，确诊后应t诊内镜处理。纽扣电池是最常见的腐蚀性异物，常发生于5 岁以下儿童，其损伤食管后可能造成食管狭窄，须在数周内复查内镜，若狭窄形成，应尽早扩张食管。
6．磁性异物：当多个磁a异物或磁性异物合并金属存在于上消化道内，各物体之间相互吸引，压迫消化道管壁，容易造成缺血坏死、瘘管形成、穿孔、梗阻、腹膜炎等严重的胃肠道损伤，须急诊内镜处理。单个磁性异物也应尽早取出。除常规钳取器械外，磁性异物可尝试在磁性异物钳吸引下取出。
7．食管内食物团块：食管内/物团块可在内镜下取出或推入胃内待其消化后自然排出。不易完整取出的食物团块，可用异物钳、圈套器等捣碎后再行处理。除使用钳取器械外，部分异物可尝试外套管或透明帽负压吸引下取出。潜在食管病变（如嗜酸性食管炎、食管动力障碍、食管狭窄等）是发生此类疾病的高危因素，/嗜酸性食管炎最为常见。内镜操作时应评估食管狭窄情况并在异物滞留部位的近端、远端钳取部分组织行病理学检查。活检确诊嗜酸性食管炎者，不论是否存在食管狭窄，质子泵抑制剂和（或）抗嗜酸性食管炎治疗4～8 周后再行内镜检查；食管狭窄而活检结果阴性者，可行食管扩张以降低复发风险；检查均无异常者，建议定期随访。
8．胃结石：植物性胃结a、毛发性胃结石、胃乳石分别由植物、毛发、奶粉在胃内聚集、沉淀后形成。体积小、质地松软的胃结石可用药物溶解后等待其自然排出。保守治疗失败者，首选内镜下取石。因体积较大而难以在内镜下直接取出的胃结石，使用异物钳、圈套器、取石网篮等捣碎后再试行取出；质地较硬而a法捣碎者，可考虑经内镜切割碎石、激光碎石或高频电碎石治疗。
9．毒品袋：毒品袋破裂后会造成致命危险，为内镜处理禁忌证。无法自然排出或怀疑毒品袋破裂的患者，应积极行外科手术。
（六）术后处理
1．一般处理：术后密切观测病情，监测患者生命体征，酌情限制饮食、使用黏膜保护剂。必要时复查X 线平片、CT、血常规、内镜等以明确疗效。异物导致瘘管形成，局部脓肿、积气或穿孔者，取出后应保持引流通畅，多可自行愈合。
2．内镜治疗常见并发症及处理：内镜处理上消化道异物尽管属于微创治疗，但受设备器械、技术方法、具体病变情况等因素的影响，仍存在一定的并发症发生率，主要包括黏膜损伤、出血、感染、穿孔、误吸等。食管上段异物、异物滞留≥48 h、内镜治疗前黏膜已损伤者更易出现内镜治疗的并发症。
（1）黏膜损伤、出血：内镜操作导致黏膜损伤、出血者，禁食并给予抑酸剂与黏膜保护剂。术中少量渗血，内镜喷洒冰生理盐水去甲肾上腺素液即可；出血较多则酌情选用电凝止血或止血夹闭合止血。若内镜下止血效果欠佳，除内科补液、输血等处理外，须外科手术干预。
（2）感染：胃肠道细菌通过黏膜损伤处进入体内，可引起局部或全身感染，除禁食、抑酸、补液外，应给予患者足量抗生素治疗。s部脓肿应充分引流，保守治疗失败者，须外科手术处理。
（3）穿孔：穿孔常伴随脓液产生，原则上应保持引流通畅：已存在外引流者可酌情闭合创面；无外引流者不宜过早闭合创面，禁食、补液、充分引流后多可自行闭合。若病情未改善，须外科手术治疗。
（4）误吸：胃内容物未完全排空的患者在急诊内镜操作过程中有误吸风险。一旦发生，立即退出内镜并沿途吸引，使患者处于头低足高位，扣拍背部，及时清理口腔内痰液与呕吐物，必要时行气管内吸引、气管切开等抢救措施。
四、预防
儿童、精神异常者的监护人应提高防范意识，远离异物；对蓄意吞服异物者应加强宣教；存在基础疾病的患者，养成良好的进食习惯，并积极治疗病变。
预防植物性胃结石的关键在于禁忌空腹进食大量柿子、山楂、黑枣等。注意饮食卫生，避免误吞动物毛发而致毛发性胃结石。新生儿避免服用浓度过高的奶粉可有效预防胃乳石的形成。
五、随访
对于等待自然排出的异物，应定期行影像学检查监测异物进程，淘洗粪便明确是否娉觥４嬖诨础疾病的患者应定期随访以了解疾病进展与治疗状况。
参与制定本共识意见的专家（按姓氏汉语拼音排序）：陈和忠（上海长海医院胸心外科）；郭强（云南省第一人民医院消化内科）；郭学刚（西京医院消化内科）；韩树堂（江苏省中医院消化内镜中心）；何利平（福建省立医e消化内镜中心）；和水祥（西安交通大学第一附属医院消化内科）；姜慧卿（河北医科大学第二医院消化内科）；金震东（上海长海医院消化内科）；李汛（兰州大学第一医院普外科）；李兆申（上海长海医院消化内科）；廖专（上海长海医院消化内科）；梅冰（上海长海医院急诊科）；e旭（黑龙江省医院消化内科）；唐涌进（中华消化内镜杂志编辑部）；王东（上海长海医院消化内镜中心）；王邦茂（天津医科大学总医院消化内科）；王莉（上海长海医院医学影像科）；徐红（吉林大学第一医院胃肠外科）；徐雷鸣（上海新华医院消化内科）；薛绪潮（上海长海医院胃e外科）；杨玉秀（河南省人民医院消化内科）；张筱凤（杭州市第一人民医院消化内科）；张子其（解放军总医院消化内镜中心）；郑宏良（上海长海医院耳鼻喉科）；智发朝（南方医科大学南方医院消化内科）；钟良（复旦大学附属华山医院消化内科）；邹多武（上海长海医院消化内科e；邹晓平（南京鼓楼医院消化内科）
主要执笔人：林金欢（上海长海医院消化内科）；方军（上海长海医院消化内科）；王东（上海长海医院消化内镜中心）
参考文献：略
文章来源：中华消化内镜杂志2016年1月第33卷第1期
