我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)
中华医学会眼科学会眼底病学组
糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是工作年龄人群第一位的致盲性疾病。随着我国国民经济快速增长和人们生活方式的改变，糖尿病患者迅速增加，2010年发表的数据表明我国20岁以上糖尿病患者已超过9200万，是全球糖尿病患者人口最多的国家。随着糖尿病患者病程的延长，DR的患病率逐年增加，致盲率也逐年升高。制定中国DR的筛查处置指南成为当务之急。
这是第一版我国DR诊疗指南，用以指导全科医师、眼科专科医师和眼底病专业医师。指南包括了DR的预防、筛查、转诊、干预、全身管理、患者教育等方面，干预指南包括了药物干预和手术干预以及DR患者合并白内障、青光眼的处理原则。指南参考了2个中国糖尿病相关指南，1个中国DR分类指南，6个国际DR指南，参考文献212篇，其中发表在《中华眼科杂志》和《中华眼底病杂志》等国内核心杂志论文110篇，包括1年前完成的雷珠单克隆抗体治疗DR黄斑水肿多中铩⑺婊、双盲、对照研究的数据。指南还参考了美国DRS、ETDRS的研究成果以及澳大利亚的DR指南和糖尿病黄斑水肿指南、加拿大、美国和英国皇家眼科学院的DR指南。这是一部基于我国的医疗卫生环境制定的DR筛查、诊断和干预指南。
一、糖尿病的专业术语及疾病定义、类型和诊断标准
1．糖尿病的定义、类型和诊断标准：糖尿病是由于胰岛素分泌和(或)胰岛素作用绝对或相对不足引起的以高血糖为主要特征的综合征。我国目前采用世界卫生组织(World Health Organization，WHO)1999年的糖尿病诊断标准和糖代谢状态分类标准，糖尿病的诊断依据静脉血浆葡萄糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果。诊断依据糖尿病症状和静脉血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L(1 mmol/L=18g/L)或空腹血浆葡萄糖浓度≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)2 h的血糖浓度≥11.1mmol／L。
2．糖尿病分型：)前我国采用WHO 1999年的糖尿病病因学分型体系，主要根据病因学证据为分型的基础。(1)1型糖尿病：特指因胰岛β细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏，具有酮症倾向的糖尿病，患者需要终身依赖)岛素维持生命。又名胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)或青少年糖尿病，易出现糖尿病酮症酸中毒。1型糖尿病病因和发病机制尚不清楚，其显著的病理生理学和病理学特征是胰岛β细胞数量显著减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。按照WHO 1999年对于糖尿病的定义与分类，1型)尿病可分为自身免疫性及特发性1型糖尿病自身免疫性1型糖尿病：胰岛自身抗体多为阳性，提示病因可能是自身免疫反应破坏胰岛β细胞所致，多以酮症或酮症酸中毒起病。成人隐匿性自身免疫糖尿病(1atent autoimmune diabetes in adults，LADA)，在病因上亦属于自身免疫性1型糖尿病，但由于患者起病年龄及临床表现均貌似2型糖尿病，易被误诊。特发性1型糖尿病的病因尚不明确。(2)2型糖尿病：又名非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)，易出现非酮症高血糖高渗性昏迷(NKHHC)2型糖尿病也叫成人发病型糖尿病，多在35～40岁之后发病，占糖尿病患者90％以上。2型糖尿病患者体内产生胰岛素的能力并非完全丧失，但由于血糖过高或胰岛素抵抗，患者体内的胰岛素是一种相对缺乏。可以通过某些口服药物刺激体内胰岛素的分泌。但到后期仍有部分患者需要像1型糖尿病那样进行胰岛素治疗。病因和发病机制目前亦不明确，其显著的病理生理学特征为胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少(或相对减少)或胰岛素抵抗所导致的胰岛素在机体内调控葡萄糖代谢能力的下降或两者共同存在。(3)特殊类型糖尿病：在不同水平上(从环境因素到遗传因素或两者间的相互作用)病因学相对明确的一些高血糖状态。(4)妊娠糖尿病：在妊娠期间被诊断的糖尿病，不包括被诊断糖尿病患者妊娠时的高血糖状态。
二、我国糖尿病和DR的流行病学特征
1．糖尿病流行病学特点：糖尿病在全球的患病率很高，且处于快速增长阶段。据国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation，IDF)统计，2013年全球有3.82亿例糖尿病患者，中国是全球20～79岁糖尿病患者最多的国家，拥有9800万糖尿病患者。
近30年，我国糖尿病患病率显著增加。1980年全国14省市30万人流行病学资料显示，糖尿病患病率为0.67％。90年代增长至2.5％。2000年，我国已有2080万糖尿病患者，2007至2008年，中华医学会糖尿病学分会组织全国14个省市进行糖尿病流行病学调查，估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7％，中国成人糖尿病总数达9240万，其农村约4310万，城市约4930万。我国可能已成为世界上糖尿病患者数最多的国家。目前，我们还缺乏有代表性的1型糖尿病患病率和发病率的研究。根据推算，我国糖尿病总体人群中1型糖尿病的比例应小于5％。2011年IDF统计，在全球1.9亿小于15岁的儿童中，1型糖尿病患者约为49万，每湫抡镌7.7万例，年增加率约3.0％，2000年世界卫生组织Diabetes MondiMe(Diamond)研究统计，中国儿童1型糖尿病(小于15岁)的标化发病率为0.57/10万/年，是世界上发病率最低的国家之一。需要指出的是，由于1997年糖尿病诊断标准的改变，以及调查方法的不同，可能造成糖尿病患病涔兰频钠差。2007至2008年完成的全国糖尿病流行病学调查采用自然人群OGTT来调查糖尿病患病率，可能更准确地反映我国糖尿病和糖尿病前期的流行情况。
2．DR的流行病学：在许多国家，DR是成年人中可预防性失明的最常见的原因。美国40岁以上人群的DR患病率为3.4％(410万人)，其中威胁视力的比例为0.75％(89.9万人)。DR在2型和1型糖尿病患者中的患病率分别为40.3％和86％，其中威胁视力的视网膜病变分别占8％和42％。英国利物浦的一项研究哺1估计DR在1型和2型糖尿病患者中的患病率为45.7％和25.3％，其中威胁视力的病变占16.4％和6.0％，增生期的DR比例为3.7％和0.5％。在其他国家也同样报道糖尿病患者中视网膜病变的患病率情况，澳大利亚和加拿大糖尿病患者中视网膜病变比例在25％～40％左右，其中增生期的视网膜病变占2.1％～2.5％。继发于糖尿病的黄斑水肿的视力损害比例约为1％～3％。在我国，视网膜病变在糖尿病患者人群中的患病率为24.7％～37.5％，其中增生期视网膜病变欣在3.3％～7.4％(表1)。一项我国流行病学的Meta分析显示，我国DR、非增生性DR(non—proliferative diabetic retinopathy，NPDR)与增生性DR(proliferative diabetic retinopathy，PDR)在总体人群中的发病率分别为1.3％[95％可信区间(confidence interval，CI)为0.5％，3.2％]、1.1％(95％CI为0.6％，2.1％)和0.1％(95％CI为0.1％，0.3％)，在糖尿病罹患人群中的发病率分别是23.0％ (17.8％～29.2％)、19．1％(13.6％～26.3％)和2.8％(1.9％～4.2％)。基于我R各地区流行病学调查显示，糖尿病黄斑水肿(diabetic macular edema，DME)与临床有意义的黄斑水肿(clinical significant macular edema，CSME)在糖尿病罹患人群中的发病率分别为5.2％(3.1％～7.9％)和3.5％(1.9％～6.0％) (表2)。
三、DR定义、分期及糖尿病黄斑水肿的分型
1．定义：DR是糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起的一系列典型病变，是一种影响视力甚至致盲的慢性进行性疾病。
2．分期：DR新的分期方法延续了我国1985年中华医学会眼科学分会眼底病学组的分期方法，在内容中与国际分类相衔接。具体如下：
NPDR分为：(1)I期(轻度非增生期，Mild NPDR)：仅有毛细血管瘤样膨出改变(对应我国1985年DR分期I期+)(图1)；(2)Ⅱ期(中度非增生期，Moderate NPDR)：介于轻度到重度之间的视网膜病变，可合并视网膜出血、硬渗和(或)棉絮斑(图2)；(3)11I期(重度非增生期，Severe NPDR)：每象限视网膜内出血≥20个出血点，或者至少2个象限已有明确的静脉串珠样改变，或者至少1个象限视网膜内微血管异常(intraretinal microvascular abnormalities，IRMA)，无明显特征的增生性DR(对应我国1985年DR分期Ⅲ期++)(图3)。
PDR分为：(1)Ⅳ期(增生早期，early PDR)：出现视网膜新生血管(neovascular elsewhere，NVE)或视乳头新生血管(neovascular of the disc，NVD)，当NVD>1/4～1/3视乳头直径(disc area，DA)或NVE>1/2DA，或伴视网膜前出血或玻璃体出血时称“高危增生型”(high risk PDR)(对应我国1985年DR分期Ⅳ期)(图4)；(2)V期(纤维增生期，fibrous proliferation)：出现纤维膜，可伴视网膜前出血或玻璃体出血(对应我国1985年DR分期V期)(图5)；(3)Ⅵ期(增生晚期，advanced PDR)：牵拉性视网膜脱离，合并纤维膜，可合并或不合并玻璃体积血，也包括虹膜和房角的新生血管(对应我国1985年DR分期Ⅵ期)(图6)。
增生性DR分为两种类型，一种以视网膜新生血管为主，也称红色花边型PDR(Florid PDR)，见图4；另一种以纤维血管膜或纤维膜为主，也称胶质增生型PDR(GlioticPDR)，见图5，我国原DR指南的Ⅳ期和V期对应的是这两种类型。糖尿病黄斑水肿分型采用国际分类。
3．糖尿病黄斑水肿定义及分类：糖尿病黄斑水肿的定义为黄斑区内毛细血管渗漏致黄斑中心2个DA视网膜增厚，糖尿病黄斑水t有局灶型和弥漫型，根据治疗效果又分为临床有意义的黄斑水肿，也可根据治疗效果分为：(1)CSME：又称“局灶性黄斑水肿”。黄斑区有出血点，通常有环形或三角形硬渗，FFA显示局部早期分散的强荧光点，后期渗漏，液体来自毛t血管瘤样膨出，如果黄斑中心500μm内视网膜增厚、黄斑中心500μm内有硬性渗出伴邻近视网膜增厚、≥500μm有硬性渗出及视网膜增厚，并影响位于中心周围至少l PD范围的任意部分；(2)弥漫性t斑水肿：通常黄斑区毛细血管造影晚期广泛渗漏，通常看不到毛细血管瘤样膨出，常无硬渗，黄斑区视网膜弥漫性增厚，可以有视网膜内囊性改变；(3)黄斑缺血(macular ischemia)系指黄斑t内毛细血管网的部分闭锁，可出现在黄斑中心凹旁或中心凹部，表现为中心凹毛细血管拱环扩大，无论是局灶型还是弥漫性黄斑水肿均可合并不同程度缺血性改变，这时也称“混合型黄斑水肿”。黄斑水肿详见表2，眼底表现见图7～9。
四、DR的危险因素及预防
1．糖尿病的危险因素：血糖、血压、血脂是ね膜病变发生的3个重要危险因素。糖尿病病程是视网膜病变最重要的发生因素。1型糖尿病患者病程5、10、15年视网膜病变发生率分别为25％、60％和80％。2型糖尿病5年以内病程者，使用胰岛素与不使用胰岛素治疗的患者中发生视网膜病变的比例为40％和24％，该比例在病程长达19年以上的患者中分别增加到84％和53％。2型糖尿病患者病程5年以下与25年以上发生增生型视网膜病变的比例分别为2％和25％。糖尿病患者的血糖水平、糖化血红蛋白(HbAlC)浓度的水平与视网膜病变的发生有直接关系。
除此以外，视网膜病变的发生发展还与不良嗜好有关，例如吸烟、饮酒。吸烟会增加DR发生率，是2型糖尿病发生视网膜病变独立的可控风险因素。不吸烟者相比吸烟者视网膜病变6年发生率低1/3，相对风险率(relative risk，RR)为0.63，戒烟可以帮助预>DR的进展。其他的风险因素包括蛋白尿、妊娠、体重指数(body mass index，BMI)Ⅲ、维生素D、染色体lP、3和9，ALR2。
2．DR风险因素的预防：良好的血糖控制，可以帮助阻止视网膜病变发生，减缓增生期病变发生进程，特别应注意在糖尿病早期进行良好的血糖控制，对于DR的长久预后非常重要。此外在控制血糖时应密切观察以预防低血r以及心血管事件风险，对于有心血管疾病的老年患者，血糖控制的标准可以放宽(NICE quality standards June 2011)。在有DME的患者中应避免使用比格列酮，有证据提示比格列酮使用可能增加DME发生率高达2.6倍。
目前认为，血压控制可以缓解视网膜病变的进展。推荐血压控制水平在各个指南中有所不同，UKPDS研究中强化血压的目标是小于150/85 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，而非强化治疗组是180/105 mmHg，澳大利亚、英国、加拿大指南推荐血压应控制在130/80 mmHg以下。肾素-血管紧张素系统抑制剂在DR中的应用是有意义的。1型糖尿病应用血管紧张素转化酶抑制剂治疗可以显著的降低50％的DR进展。DIRECT 3个临床试验的整体结果显示血管紧张素受体抑制剂对于DR的减少作用是显著的(P=0.03～0.003)。低血压水平对整体有益，但对于视网膜病变的作用缺少临床证据。建议患者在家自行监测血压水平。同时降低血脂水平可以降低DR的发生发展，建议在内科医师管理下控制血脂。
尽管近来在糖尿病患者群中采用阿司匹林进行心血管疾病的一级预防，但临床试验结果未显示出阿司匹林对心血管疾病的保护作用。ETDRS研究设计了阿司匹林服药组，但最终结果没有证据证明每天650 mg阿司匹林治疗可以延缓或加速DR进展，相反，阿司匹林可能在PDR患者发生玻璃体出血时延长玻璃体积血的时间。然而，多个临床试验南低匙凼鼋峁仍支持在具有高危心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中阿司匹林对心血管疾病的保护作用，因此中国2型糖尿病指南应用阿司匹林来预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。建议DR患者在心血管医师管理下依据心血管并发症决定是否需要服用阿司匹林。
五、DR的筛查及转诊指南
1．糖尿病患者视网膜病变筛查起始时间：糖尿病患者应在随诊中筛查视网膜病变，对于不同类型的糖尿病，开始筛查视网膜病变以及随诊的时间安排也有所不同。1型糖尿病发生在40岁以前，大多为青a年，发病年龄高峰在14岁，美国和加拿大指南推荐在青年期之后诊断糖尿病者应在诊断3～5年后开始筛查眼底"。澳大利亚指南和加拿大指南中提到青春期前诊断的1型糖尿病，应在青春期后开始筛查眼底。英国指南建议12岁开始。我国DR患者的发病年龄与诊断年龄有时不完全符合，某些患者第一次诊断为DM时可能已出现视网膜病变，故建议青春期前或青春期诊断的1型糖尿病在青春期后(12岁后)开始检查眼底(表3)，之后应每年随诊，青春期后发病的患者一旦确诊即进行视网膜病成覆椤６杂2型糖尿病应在确诊时开始筛查眼底病变，每年随诊一次。对于妊娠糖尿病应在妊娠前或妊娠初期3个月开始筛查(表3)。不同资源的医院可承担不同的筛查内容(图10)，视力出现损伤，不具备诊断和治疗资源的医院应向有资源的医院转诊(表4)；如果患者得不到充分的视网膜评估，则应交由眼科医师和眼底病科医师进行检查。在我国医疗资源水平不均一，需要针对不同资源水平的医院进行转诊指导。
2．DR筛查内容和执行医院的建5(图10)：DR的初级筛查可由全科医师或经过培训的社区人员进行，非眼科人员进行筛查可通过视力检查，一旦视力≤0.63(20/30或4.8)患者出现突发的视力下降以及视物模糊应进行及时转诊。鉴于我5眼科的资源设施在某些综合医院分布不足，所以筛查执行医院采用“资源匮乏”、“资源有限”和“资源充足”分类。“资源”系指眼科设施。资源匮乏的医院：仅能作视力检查，视力检查者应接受培训。
资源有限的医院：可以进行直接或间接眼底镜检查或眼底照相，能够对DR进行分期，最好是由眼科医师进行，如果无眼科医师，可以由经过培训的全科医师进行。
资源充足的医院：具备各种眼底照相、FFA、OCT及治疗设备，可以对严重视网膜病变进行评估和干预。
六、DR的评估
1．糖尿病患者首诊评估：糖尿病患者首诊时栏眯邢晗傅难劭破拦酪匀面了解双眼视力情况，DR的严重程度，是否伴有黄斑水肿以及黄斑水肿的分型。同时了解患者糖尿病的病史以及治疗情况。具体内容包括：
患者病史记录要点：(1)糖尿病病程；(2)既往和当前血糖控制(糖化血红蛋白)和生化检查结果；(3)药物(尤其是胰岛素、口服降糖药、降压药和降脂药和全身抗凝药)；(4)全身病史(如。肾脏疾病、系统性高血压、血脂水平、妊娠)； (5)眼病史，眼和全身手术史。
初次体检要点：(1)视力；(2)眼压；(3)必要时行前房角镜检查(例如，发现虹膜新生血管或者眼压升高时)；(4)裂隙灯生物显微镜；(5)眼底检查。
眼底检查评估方法：(1)诊断DR最常用的两个方法是散瞳后眼底照相和裂隙灯生物显微镜下眼底检查；(2)眼底情况的检查需要注意以下几点：帮助DR的诊断和分期；周边视网膜以及玻璃体检查；黄斑水肿检查建议采用OCT和FFA；新生血管检查(NVD和NVE)必要时可用FFA；严重NPDR征象；玻璃体积血或白内障建议使用眼底超声评估视网膜被牵拉和牵引性视网膜脱离。
2．DR患者随访评估：DR患者随访检墒保视觉症状、视力、眼压和眼底检查是必不可少的。具体包括：
随访病史：(1)视觉症状；(2)血糖(血红蛋白A1C)；(3)全身情况(如妊娠、血压、血清胆固醇、肾功能)；(4)全身用汕榭觯(5)眼部治疗。随访时查体项目：(1)视力；(2)眼压；(3)眼底检查；(4)裂隙灯与虹膜检查；(5)必要时行前房角镜检查(例如，可疑虹膜新生血管或者眼压升高时)。
辅助检查：(1)各种类型眼底照相设备；(2)FFA并非诊断DME或PDR所必需的，这两者都能通过临床检查进行确诊；(3)FFA可用于指导DME治疗和评价不明原因的视力下降。造影可识别可能导致黄斑水肿的黄斑毛细血管无灌注区或毛细血管渗漏来解释视力丧失的原因；(4)OCT是识别视网膜水肿的部位和严撼潭鹊淖盍槊舻姆椒ā
患者教育：(1)与患者讨论检查结果及其意义；(2)建议无DR的糖尿病患者每年接受一次散瞳检查；(3)告知患者DR的有效治疗依赖于及时的治疗，即使是有良好菏恿η椅扪鄄恐⒆凑咭惨定期随诊；(4)告知患者降低血脂水平、维持接近正常的血糖水平和血压的重要性；(5)与其内科医师或内分泌科医师沟通眼部的相关检查结果；(6)为手术效果不好或无法接受治疗的患者提供适当的支持(例如，提供咨询、康复或社会服务等)；(7)为低视力患者提供菏恿功能康复治疗和社会服务。
3．非增生期DR的眼底表现：(1)点状出血和毛细血管瘤样膨出(图11)：眼底显示孤立的、小球形的、不同大小的红点。FFA显示毛细血管瘤样膨出，这可能反映视网膜毛细血管周细胞破坏后，血管壁张力下降。是DR的特征性改变；个别毛细血管瘤样膨出可能发生渗漏，导致点状出血、水肿和渗出，但可以在自发血栓形成后自发吸收，栓塞后的毛细血管瘤样膨出通常临床不可见。(2)斑状血(图12)：该区域由于成群毛细血管闭塞导致视网膜内斑状出血形成(图12)。病变位于外丛状层，因此并不遮挡位于其上方的毛细血管床，这与火焰状出血不同，后者位于视网膜更表浅的位置。斑状出血提示视网膜深层梗死的存在。(3)棉绒斑(图13)：神经纤维层的梗死灶，因轴突的轴浆流中断运输物质累积，造成末端肿胀，形成了棉绒斑；棉絮斑最常见于神经纤维密集区域，例如视神经鼻侧，这些特征不是DR所特有的，它们的出现也不会增加产生新生血管的风险。例如，它们可以在高血压或HIV/AIDS等其他疾病中出现。其本身不会增加新生血管形成的风险。除非视网膜广泛发生棉絮斑，这一变化仍然属于NPDR范围。(4)IRMA(图14)：IRMA是增生前期的改变，发生在无灌注区旁，为毛细血管床或吻合支的扩张部分，也可以是新发生的血管芽，眼底镜下呈树墩状或末端尖形扩张，FFA下容易识别。(5)视乳头改变(图15)：糖尿病患者偶尔可见视乳头水肿(糖尿病性视乳头病变或糖尿病性视神经病变)，可以是视乳头炎踩毖性视神经病变或视乳头新生血管等。在糖尿病性视乳头病变的患者中，视力损伤通常不显著。一般与视网膜病变程度关联不大。糖尿病视乳头病变需要与缺血性视神经病变和视乳头新生血管相鉴别。患者的视野大多完整，但视力会有下降。
4．增生期DR眼底特点：增生期DR以视网膜或视乳头出现新生血管为标志。(1)增生早期(Ⅳ期)视网<或视乳头新生血管：NVE常发生于视网膜正常区域和毛细血管闭塞区域的交界处。不要与IRMA相混淆，后者也常发生在相同区域。但不会形成血管襻。NVE开始呈芽状，逐渐长大成网状，FFA显示随时间延长新生血管大面积荧光渗漏，常沿着主干血管生长。当NVD>1/4～1/3 DA或NVE>1/2DA或伴视网膜前出血或玻璃体出血称“高危增生型”(图16)。NVD的新生血管网位于视乳头上和视乳头周围(图17)。(2)纤维增生期(V期)：以纤维增生膜为特点(图18)，胶质细胞将E主要成分。纤维膜与视网膜血管粘连紧，部分后脱离的玻璃体牵拉纤维组织，造成玻璃体出血和牵引性视网膜脱离。纤维膜常沿着视乳头和主干血管生长。(3)增生晚期(Ⅵ期)：以发生纤维血管膜和牵引性视网膜脱离或混合性视网膜脱离为特点(图6)，可合并玻璃体出血，也包括虹膜的新生血管。
5Ｆ渌部位的新生血管：虹膜新生血管(neovascularization of iris，NVI)又称虹膜红变，表示存在严重的缺血性改变(图18)。在这种情况下进行房角镜检查以排除房角存在新生血管。NVI和房角新生血管都可发展为新生血管性青光眼(图19)。
6．DR黄斑水肿的眼底特点：DR患者黄斑区视网膜增厚是由于血一视网膜屏障破坏导致渗出液聚积(细胞外水肿)，黄斑区视网膜增厚，常合并硬性渗出(图8—10)。(1)CSME：黄斑区有出血点，通常有环形或三角形硬渗，FFA显示局部早期分散的强荧光点f后期渗漏，液体来自毛细血管瘤样膨出。(2)弥漫性黄斑水肿：黄斑区毛细血管造影晚期广泛渗漏，通常看不到毛细血管瘤样膨出，常无硬渗，黄斑区视网膜弥漫性增厚，可以有视网膜内囊性改变。(3)缺血性黄斑改变：弥漫型和局限型黄斑渗漏均可合并黄斑缺血，FFA可见黄斑内拱环毛细血管网部分消失或拱环无血管区扩大。黄斑缺血可以是中心性的，中央凹无血管区域受累并扩大；也可以是周s性的，累及颞侧血管弓的分水带或旁中央凹区。如果中央凹无血管区的旁中央凹毛细血管受到影响，患者的视力预后将受限。
七、DR的干预指南
1．非增生期DR：根据视网膜病变的程度以及是否合并黄斑水肿决v是否选行激光治疗。对于未合并黄斑水肿的DR不建议行全视网膜光凝(panretinal photocoagulation，PRP)治疗，ETDRS研究结果显示，进行早期PRP比推迟光凝治疗的更容易进展到中度视力下降。NPDR如合并临床有意义的DME进行光凝可以减少5年内视力严重下降的风险，一般先行黄斑局部v凝+推迟的PRP，即PRP只在发生重度NPDR或PDR时再进行，这种方式是降低中等度视力下降最有效的战略布局。对NPDR早期PRP光凝显示出对视力的不利影响和视野缩小。
PRP的激光强度应使病灶出现轻度灰白色(即2+～3+反应)，通过2～4次激光完成，点阵激光可一次完成。激光范围鼻侧距离视乳头≥500μm完成，颞侧距离黄斑中心≥3 000μm，上下不超过颞侧血管弓l～3个光斑直径。
PRP具体方法见表5：(1)光斑大小(视网膜上)：200～500μm，500μm[如使用Rodenstock镜(或类似镜子)氩激光光斑直径为200μm，使用三面镜时则为500μm；(2)曝光时间：0.1～0.3 S；(3)曝光强度：轻度灰白色(即2+～3+反应)；(4)分布：间隔l～2个光斑直径；(5)激光次数：1～3次；(6)鼻侧距离视乳头：>／500仙m；(7)颞侧距离黄斑中心：≥3000μm；(8)上/下界：不超过颞侧血管弓l～3个光斑直径；(9)延伸程度：血管弓开始(黄斑中心3000μm以外)，至少到赤道；(10)激光斑总数：一般1200～1600。有可能少于1200，如玻璃体出血或无法发成预先计划的PRP。同样，也可能超过1600，如屈光介质混浊导致激光吸收所致的初始治疗困难；(11)波长：绿色或黄色或红色。
2．增生期DR：增生早期DR如果不合并黄斑水肿可以考虑推迟PRP，直至出现黄斑水肿，根据ETDRS研究报告，不合并黄斑水肿的严重DR(严重视网膜病o指严重NPDR或早期PDR)不要行PRP，作了PRP的比推迟光凝更容易进展到中度视力下降。合并DME的重度NPDR和PDR早期，进行光凝对比推迟光凝5年视力严重下降的风险从6.5％降到3.8％～4.7％。因此如果合并黄斑水肿的增生早期DR可以先进行PRP，PRP后如果仍存在黄斑水肿再进行黄斑局部o凝。不建议PRP和黄斑光凝同时进行。PRP的目的是破坏视网膜的无灌注区，降低视网膜的缺血反应。方法见表5。对高危PDR增生早期应在能看清眼底时尽快积极的进行PRP。增生晚期存在纤维血管膜(胶质型PDR)和牵拉性视网膜脱离建议玻璃体切除术治疗。
DR的治疗流程见图20。
3．增生早期视网膜新生血管合并黄斑水肿的治疗：先进行PRP还是先进行黄斑光凝取决于下列思考：对于年轻人活动性的视网膜新生血管，考虑新生血管发展迅速，建议先进性周边部PRP，也可考虑与黄斑光凝同时进行。PRP可以分几次完成，也>以一次或二次完成，这方面没有I级循证，但是避免过强大量的光斑导致治疗后的脉络膜水肿反应。目前使用的点阵扫描激光(pattern scanning laser systems)不会增加黄斑水肿，不再需要多次完成。
4．增生高危期避免PRP：当患者合并严重的玻璃体积血或视网膜前出血，激光治疗常常不能进行，有些病例可以考虑玻璃体切除手术。
5．PRP治疗的并发症：激光治疗时可能会有疼痛，通过球旁或球周麻醉缓解；激光治疗后会有患者出现视物模糊、黄斑水肿等，可球旁注射地塞米松；激光斑过密可导致视野缩小；激光斑过强时可穿透Bruch膜引发脉络膜新生血管膜。
6．DR的玻璃体手术：增生期进展性DR的玻璃体手术的适应证为不吸收的玻璃体出血，增生性DR纤维增生膜、视网膜前出血、视网膜被牵拉以及牵拉导致的视网膜脱离，i拉孔源混合性视网膜脱离；玻璃体出血合并白内障，玻璃体出血合并虹膜新生血管等。
八、糖尿病黄斑水肿的干预指南
DME的治疗方法包括激光治疗，抗VEGF治疗和糖皮质激素治疗。根据疾病特征选择适合的单独治疗或联合治疗方法。
1．DME的激光治疗：美国ETDRS多中心随机双盲对照研究(1985年)确定了DME激光治疗的有效类型是临床有意义的黄斑水肿，激光的可治疗病变包括两种，分别是视网膜强荧光点(多数是毛细血管瘤样膨出)和渗漏区(包括视网膜无血管区、视网膜内微血管异常、弥漫渗漏的毛细血管床)，前者采用局部光凝，后者采用格栅光凝。ETDRS研究显示基线在0.5视力以下激光后改善6个字母在12个月时治疗组与推迟组分别约为45％和13％(P<0.05)，视力改善15个字母以上不常见<3％。2007年Diabetic Retinopathy Clinical Research Network组织多中心研究，将这两种方法对263例临床有意义黄斑水肿患者进行了对比研究，可治疗病变为距中心凹500～3 000μm，采用50μm直径的光斑替代原ETDRS研究的50～200μm光斑，对视网膜增厚区内的微血管瘤样扩张进行直接光凝(修改EDTRS组)，另一组行全黄斑区的弥散格栅光凝(轻微黄斑格栅组)，光凝参数相同，均为淡灰色光斑。12个月结果显示修改EDTRS组23％黄斑厚度恢复正常，黄斑格栅激光组17％恢复正常，视力改善15个字母在修改EDTRS组7％，黄斑格栅组5％。修改EDTRS组的局部光凝显示了较好的消除黄斑水肿和改善视力的趋势。弥漫性黄斑水肿、以及部分不能明确划分到临床有意义的黄斑水肿，激光治疗未显示出有效，通常首选其他治疗方法，如抗VEGF、眼内应用糖皮质激素或手术治疗。光凝治疗一般3～4个月后再次评估黄斑水肿存在与否，如果存在激光的可治疗病变则进行再次局部光凝。
黄斑水肿的激光治疗方法：(1)直接光凝：对距中心小凹500～3 000μm范围内的黄斑水肿区域内的微动脉瘤样扩张采用光斑直径50～100μm，波长最好选择绿或黄，时间0.1 S或更短，直接对微血管瘤样扩张部(microaneurism)或渗漏区光凝，对于毛细血管瘤样扩张采用直径>40～50μm的光斑直接光凝，直至微血管瘤样扩张部变暗，可重复治疗，但不要造成Brueh膜断裂，激光斑之间的间隔为激光斑宽度的2～3倍。(2)格栅光凝：对距中心小凹500～3 000μm范围内的黄斑水肿m域内的无灌注区及其周围弥漫渗漏可采用格栅光凝，光斑直径<200μm，强度为淡灰色，可以在盘斑束上但距中心小凹500 μm，彼此间隔1个光斑直径。(3)首次治疗区：距离黄斑中心500～3 000μm范围内，直接针对视网膜增厚区的微动脉瘤进行光凝。(4)再次治疗区：若侵犯黄斑中心的水肿持续存在，可在距离黄斑中心300～500μm的范围内，对视网膜增厚区的残留微动脉瘤进行激光光凝。
2．抗VEGF治疗和与光凝的组合治疗：VEGF是参与DME病生理过程的一个重要因子，缺氧、高血糖的病理条件可能导致VEGF上调，进而引起渗漏，血管增生等病理过程。目前已有大量证据显示抗VEGF治疗在DME治疗中的疗效。目前临床有4种抗VEGF制剂：雷珠单克隆抗体、贝伐单克隆抗体(标签外s药)、阿柏西普、康柏西普。雷珠单克隆抗体的一项随机、双盲、多中心III期注册研究(RESTORE)1年结果显示雷珠单克隆抗体连续3个月每月1次给药，之后行PRN(pro re nata，when necessary)模式给药可s高视力6.1个字母，雷珠单克隆抗体联合激光治疗模式视力提高5.9个字母，效果优于单独激光。中国人群参与的REVEAL研究结果显示雷珠单克隆抗体和雷珠单克隆抗体与激光组合治疗12个月时视力改善达5.9和5.7个字母，优于激光治疗组(DME不分水肿类型)(P<0.0001)，改善15个字母的s例分别为18.8％，17.8％。一项eIII期临床试验比较了贝伐单克隆抗体单用、贝伐单克隆抗体联用曲安奈德、激光治疗对于DME的疗效，各治疗方法平均提高视力为12.8％、9.5％、10.9％，但差异无统计学s义。
抗VEGF治疗需要反复注射，其治疗的模式尚在多项RCT中进行探索。推荐在以下情况下应进行抗VEGF重复治疗：水肿持续威胁或累及黄斑中心，包括以下任一种：OCT显示中心视网膜厚度≥250μm，尚未完成激光治疗(针对黄斑水肿区域内仍然存在或新出现的毛细血管微动脉瘤样膨出)，抗VEGF治疗后水肿消退再次评估黄斑水肿类型，如果是临床有意义的黄斑水肿，尚存在血管瘤，建议对血管瘤进行直接局部光凝。
对临床有意义的黄斑水肿的联合治疗，先行抗VEGF或曲安奈德还是激光治疗，目前没有专门设计的临床研究证实，DRCR研究、RESTORE研究中采用先行抗VEGF或曲安奈德减少渗出，然后7 d之内进行局部光凝。
抗VEGF并发症：雷珠单克隆抗体的安全性已在多个临床研究中得到验证，其最常见的眼部严重不良反应包括眼内炎和眼内压升高，其中眼内炎发生率很低，发生眼内压升高的比例与激光治疗相当。DRCR．net 2011年的2年研究中，雷珠单克隆抗体+适度激光组治疗眼内压升高比例为9％；霄珠单克隆抗体+推迟激光组为6％，对比激光单独治疗(8％)差异无统计学意义，激素联合激光组眼压明显升高。其中28％激素治疗组中需要用降籽怪瘟疲该比例在激光组和雷珠单克隆抗体联合激光组分别为5％和3％。
3．糖皮质激素的玻璃体腔注射治疗：2008年DRCR发表了一项多中心随机对照研究，88个中心参与了对非增生期DME，该研究采用修改ERTRS的局部光凝，强度采用淡灰色反应进行直接／格栅光凝(330例)对比曲安奈德1 mg(256例)4 mg(254例)，无近期PRP指征患者中进行的3期随机临床试验，比较3个治疗组：激光、曲安奈德1 mg、曲安奈德4 mg、曲安奈德4 mg视力改善优于曲安奈德1 mg和激光，1年时3组视力改善无差异，2年时视力激光组优于曲安奈德组：视力≥15个字母在4个月时激光、曲安奈德1 mg、曲安奈4 mg分别为7％、5％和12％；1年时分别为14％、10％和12％；2年时分别为20％、15％和16％。最终确定局部/格栅光凝治疗比曲安奈德对控制DME更有效。2009年Gillies发表了曲安奈德治疗的5年随机对照研究，视力改善5个字母以上曲安奈德对比安慰剂在12个月时56％比26％，曲安奈德组平均改善5.7个字母，5年时为42％比32％，两组间无统计学差异，曲安奈德组并未减少再治疗的需求。这项研究强调了曲安奈德治疗仍有空间。
再治疗标准：水肿持续存在，没有获得5个以上字母改善，一般光凝再治疗间隔4个月，很少超过2次，经过2次光凝或2次TA，治疗视力不改善建议转变治疗方案。
糖皮质激素治疗的并发症：可合并多种并发症，主要副作用包括眼压升高和白内障。
临床研究显示白内障以及眼y压升高的比例明显高于空白对照组或激光治疗组。DRCR．net研究结果中显示，4 mg玻璃体腔曲安奈德(IVTA)组与激光组3年的安全性比较，IVTA治疗组中83％的患者接受了白内障摘除手术，激光组该比例为3l％。4 mg IVTA组中有33％患者眼内压升高超过10 mmHg(激光组为4％)，其中12％患者接受了降眼压药物治疗(激光组为3％)，5％接受手术干预。
玻璃体腔应用糖皮质激素治疗应注意监测眼压，发现眼压升高给予降眼压药物，一次注药后一般8个月时大部分患者眼压蓟指矗对于眼压升高药物不能控制者可进行选择性小梁激光成型术或其他青光眼手术。
当前的临床试验显示，不含防腐剂的曲安奈德单一治疗随诊3年劣效于光凝，曲安奈德联合光凝夹в诶字榈タ寺】固辶合即刻光凝或推迟光凝。采纳糖皮质激素治疗要考虑高眼压和白内障形成的并发症。
4．DME的玻璃体切除术治疗：DRCR组织的50个单位的前瞻性队列研究，人组标准除玻璃体黄斑牵引外，也包括无牵引的黄斑水肿，术中61％剥除前膜，54％剥除内界膜，40％进行了PRP，64％术e玻璃体腔给予糖皮质激素。6个月时43％黄斑厚度下降到250μm以下，视力≥10个字母占38％。也有13％～31％患者术后视力下降。由于手术具有一定的风险，玻璃体切除术一般不作首选治疗方法，但黄斑前膜和玻璃体黄斑牵引导致的黄斑水肿应考虑玻璃体切除术，无牵引的持续不吸收的黄斑水肿也可以考虑玻璃体切除术，只是要考虑存在视力下降的风险。
九、糖尿病患者白内障处置指南
年龄相关性白内障在糖尿病患者中发病年龄会提前，患有DR是白内障发生的危险因素，糖尿病视网膜手术治疗可能增加白内障发展。因此在白内障摘除术前应该做好术前评估，如果术前DR稳定的情况下可以考虑白内障摘除手术。白内障摘除手术之前无视网膜病变、无DME或有视网膜病变不需要行激光治疗的患者，视力恢复程度与无视网膜病变的糖尿病患者相当，术前存在视网膜病变或做过激光治疗对白内障摘除术后视力恢复可能有负面影响，白内障并发PDR时，术前应尽可能使用激光治疗PDR。如果晶状体透光度差，应作B超检查，无增生性病变可正常行白内障摘除手术，术后尽快评估眼底病变，有增生性视网膜病变，甚至视网膜前发现纤维膜则应行前后联合手术。
糖尿病患者靼啄谡险除手术中容易发生并发症(OR1.8)，术中瞳孔开大差，术后易发生虹膜新生血管、葡萄膜炎。此外，糖尿病患者后囊膜增生风险较高，术后感染风险增加且眼内炎风险在糖尿病患者高于非糖尿病患者，视力预后差于非糖尿病患者。因此术后应该进行积极的随诊，发生并发症及时处理。
白内障摘除手术可能会加重术后DR病情，术后1年约20％患者的DR有进展，术眼DR进展风险高于呤跹邸Ｖ瘟剖侄味园啄谡鲜鹾DR预后有很大影响，因此应在术后密切随访DR进展，以争取最佳治疗效果。白内障摘除手术同样会加重黄斑水肿，术前已存在的黄斑水肿、DR严重程度和血糖水平都可影响术后黄斑水肿的进展。白内障摘除手术前存在DME应尽可能先控制DME，也可以考虑在白内哒除手术同时治疗黄斑水肿。对于白内障术后的黄斑水肿的治疗，糖皮质激素药物和非甾体抗炎药对囊样黄斑水肿效果有一定作用。白内障术后的囊样黄斑水肿应首选非甾体类滴眼液，并行FFA以排除糖尿病性黄斑水肿。IVTA和抗VEGF用于人工晶状体眼的黄斑水肿患者也有疗效，可于白内障摘除手术后给予。糖皮质激素对有晶状体眼有导致白内障的副作用，但人工晶状体眼黄斑水肿可考虑糖皮质激素治疗黄斑水肿，如长效糖皮质激素植入装置，但要注意眼压。
十、虹膜红变和新生血管性青光眼的处置指南
虹膜红变和新生血管性青光眼是指晚期视网膜缺血可诱发虹膜新生血管的生长，如果累及前房角，可导致难治性青光眼。对于虹膜新生血管的处理推荐：如果屈光间质透明的程度允许光凝，应立即行PRP治疗，以促使虹膜新生血管退化，PRP是促使周边缺血性新生血管退行的关键性治疗。术前给予抗VEGF治疗可以减少术中出血，可短期内提高新生血管消退率(不是永久性的)，一旦有房角新生血管，可以使用抗VEGF药物来控制新生血管性青光眼的发生和发展。屈光间质混浊不能进行PRP的患者，同时还有活动性虹膜新生血管，可以考虑先行周边视网膜的冷凝，再补充光凝或者早期玻璃体切除术联合术中PRP治疗。(这两种做法的优劣尚待大量循证依据来确定)。
如果新生血管已造成眼压升高，则应立刻使用各种全身和局部药物降低眼压，尽快使用玻璃体腔抗VEGF药物，PRP或冷凝+光凝，新生血管退行后的残留青光眼，可进一步使用控制眼压的手术治疗：包括引流管植入、小梁切除术等，个别病例可附加睫状体光凝。同时应邀请青光眼专科医师参与治疗视力尚可的新生血管性青光眼患者。对于青光眼绝对期患者，应以去除疼痛为主。可以使用外用糖皮质激素类药物和阿托品。糖皮质激素药物有增加角膜感染和穿孔的风险，因此应尽量单独使用阿托品。
参考文献 略
文章来源：中华眼科杂志2014年11月第50卷第11期
