急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识
中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会
急性肺血栓栓塞症(acute pulmonary thromboembolism，APTE)已成为我国常见的心血管系统疾病，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一，主要原因为深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)的发病率高。鉴于临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，治疗过程中，也存在溶柃和抗凝治疗等不规范问题，国内心血管内科医师缺乏有指导意义的临床规范性文件，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会邀请国内本领域n家，根据同际最新APTE诊断和治疗指南，结合我国争家临床经验和国内部分文献，起草了本共识。该共识旨在规范我国APTE的诊断流程和治疗策略，提高我国APTE的诊治水平。
一、专用术语与定义
肺栓塞(pulmonary embolism)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环(含右心)和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的肺栓塞即指PTE。
肺梗死(pulmonary infarction，PI)是指肺栓塞后栓塞肺动脉灌注区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，是组织病理学概念，大多数肺栓塞不一定会导致肺梗死，而肺梗死也不一定都由肺栓塞引起。
DVT是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆腔深静脉，也可发生于上肢，血栓脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段，因此统称为VTE。
经济舱综合征(economy class syndrome，ECS)是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉血流减慢、血流淤滞，从而发生DVT和(或)PTE，又称为机舱性血栓形成。长时间坐车(火车、汽车、马车等)旅行也可以引起DVT和(或)PTE，所以广义的ECS又称为旅行者血栓形成(traveler’s thrombosis)。
二、流行病学
美国普通人群中VTE的发病率是(1～3)／1000，主要表现为下pDVT和PTE，有少数患者可发生于上肢深静脉、视网膜、脑窦、肝静脉或者肠系膜静脉。下肢DVT首次发生后，除了有很高的病死率之外，也可以导致存活患者持续存在严重慢性并发症：静脉瓣功能不全和慢性肺动脉高压，发生率可以高达20％。
最新研究表明，全球每年确诊的PTE和DVT患者约数百万人。美国每年发生致死性和非致死症状性VTE超过90万例，其中约29.64万例死亡，其余非致死性VTE包括37.64万例DVT和23.71万例PTE；在致死性病例中，约60％的患者被漏诊9只有7％的患者得到及时与正确的诊断和治疗。我国目前缺乏PTE准确的流行病学资料，但随着临床医师诊断意识和水平的不断提高，国内PTE诊断治疗的病例数逐年大幅提高。
三、危险因素
VTE危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素。易栓倾向除因子V leiden (导致蛋白C活化抵抗)、凝血酶原20210A基因突变s抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C缺乏及蛋白S缺乏等导致易栓症外，还发现ADRB2和LPL基因多态性与VTE独立相关，非洲裔美国人VTE病死率高于白人也提示遗传因素是重要的危险因素。研究还发现，PTE病死率随着年龄增加而增加；PTE发病率无明显性别差异；另外肥胖患者VTE发病率为正常人群的2s3倍；肿瘤患者VTE发病率为非肿瘤人群的5倍等，提示获得性危险因素在VTE发病机制中起重要作用。VTE常见的获得性危险因素有：高龄、动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变、肥胖、真性红细胞增多症、管状石膏固定患肢、VTE病史、近期手术史和创伤或活动受限如卒中、急性感染、抗磷s抗体综合征、长时问旅行、肿瘤、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗、起搏器植入、植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)植入和中心静脉置管。
四、病理生理学
PTE一旦发生。肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，可导致不同程度的血流动力学和呼吸功能改变。轻者几乎无任何症状，重者可导致肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，心输出量下降，严重时因冠状动脉和脑动脉供血不足，导致晕厥甚至死亡。
1．血流动力学改变：PTE可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺血管床面积减少30％~40％时肺动脉平均压可达30mmHg(1mmHg=0.133 kPa)以上，右心室平均压可升高；肺血管床面积减少40％～50％时肺动脉平均压可达40mmHg，右心室充盈压升高，心指数下降；肺血管床面积减少50％~70％时可出现持续性肺动脉高压；肺血管床面积减少>85％可导致猝死。
2．右心功能不全：肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是右心功能不全是否发生的最重要因素。5一羟色胺等缩血管物质分泌增多、缺氧及反射性肺动脉收缩痉挛会导致肺血管阻力及肺动脉压力进一步升高，最终发生右心功能不全。右心室超负荷可导致B型利钠肽、N末端B型利钠肽前体等血清标记物升高，预示患者预后较差。右室壁张力增加导致右冠状动脉相对供血不足，右心室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血。
3．心室间相互作用：肺动脉压迅速升高会导致右心室后负荷突然增加，引起右心室扩张、室壁张力增加和功能紊乱。右心室扩张会引起室间隔左移，导致左心室舒张未期容积减少和充盈减少，以及回左心血量的减少，-致心排血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血。大块PTE引起右室壁张力增加导致右冠状动脉供血减少，同时右心室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血、心肌梗死、心源性休克甚至死亡。
4．呼吸功能：PTE还可导致气道阻力增加、相对性肺泡低通气、肺泡无效腔增大以及肺内动静脉分流等呼吸功能改变，引起低氧血症和低CO2血症等病理生理学改变。
五、临床表现
1．症状：PTE缺少特异性临床表现，临床表现主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存"心、肺等器官的基础疾病。较小栓子可能无任何临床症状。较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等。有时昏厥可能是APTE的惟一或首发症状。当PTE引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联征”，表现为：(1)胸痛：为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；(2)咯血；(3)呼吸"难。合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。由于低氧血症及右心功能不全，可出现缺氧表现，如烦躁不安、头晕、胸闷、心悸等。因上述症状缺乏临床特异性，给诊断带来一定困难，应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别。
2．体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加(超过20次／min)、心率加快(超过90次／min)、血压下降及发绀。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；下肢静脉检查发现一侧下肢周径较对侧增加超过1 cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE。其他呼吸系统体征有肺部听诊湿音及哮鸣音，胸腔积液阳性等。肺动脉瓣区可闻第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。APTE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。
六、实验室及辅助检查
1．动脉血气分析：是诊断APTE的筛选性指标。:以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测最值为准，特点为低氧血症、低碳酸血症或正常、肺泡动脉血氧分压差[P（A-a）O2]增大及呼吸性碱中毒。因为动脉血氧分压随年龄的增长而下降，所以血氧分压的正常预计值应按照公式PaO2(mm Hg)=106—0.14×年龄(岁)进行计算。值得注意的是，约20％确诊为APTE的患者血气分析结果正常。
2．血浆D-二聚体：是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可s性降解产物。在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。血浆D-二聚体对APTE诊断的敏感度达92％一100％，但其特异度较低，仅为40％一43％，手术、外伤、感染和急性心肌梗死时D-二聚体也可增高，因此血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除APTE。需注意，我国仍有很多三级甲等医院使用中度敏感的定量乳胶凝集法测定D一二聚体，敏感性和特异性均较低，用于排除APTE存在误诊的可能性。因此建议仍然使用定量乳胶凝集法检测D一二聚体的单位及时改用酶联免疫荧光法。
低度可疑的APTE患者首选快速定量ELISA法定量测定血浆D-二聚体，若低于500µg／L可排除APTE；高度可疑APTE的患者此检查意义不大，因为对于该类患者，无论血浆D-二聚体检测结果如何，都不能排除APTE，均需进行肺动脉造影等手段进行评价。另外最近研究发现，D-二聚体另一重要价值在于可以帮助我们判断初次VTE患者复发栓塞事件的风险程度。
3．心电图：对APTE的诊断无特异性。心电图早期常常表现为胸前导联V1一V4及肢体导联Ⅱ、III、aVF的ST段电压低和T波倒置，部分病例可出现SI QIIITIII(即I导联S波加深，Ⅲ导联出现Q／q波及T波倒置)，这是由于急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起。应注意与非ST段抬高的急性冠状动脉s合征进行鉴别，并观察心电图的动态改变。
4．超声心动图：在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图可提供APTE的直接征象和间接征象。直接征象s看到肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低，如同时患者临床表现符合PTE，可明确诊断。间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。
5．胸部X线平片：肺动脉栓塞胸部X线平片可出现局部肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺透过度增加，未受累部分可呈现纹理相应增多；如果引起肺动脉高压，表现为肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉丁增宽或呈截e征，右心(房室)扩大。如果发生肺梗死，表现为局部肺野呈楔形浸润阴影，尖端指向肺门；盘状肺不张；患侧膈肌抬高；少量胸腔积液；胸膜增厚粘连等。肺梗死检出率仅为30％。需强调，x线胸片不能直接检出PTE，仅能提示肺动脉栓塞之可能，对临床典型的病例可提示诊断。虽然其敏感e、特异性较低，但是，x线胸片可以提供心胸全貌，有助于对其做出全面评价，并有助于鉴别诊断，是重要检查手段。
6．CT肺动脉造影：CT具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经济的特点。PTE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。CT肺动脉造影是诊断PTE的重要无创检查技茫敏感性为90％，特异性为78％～100％。其局限性主要在于对亚段及以远端肺小动脉血栓的敏感性较差。需注意鉴别肺动脉原位肿瘤与PTE的CT表现。
在临床应用中，CT肺动脉造影应结合患者临床可能性评分进行判断。低危患者如果CT结果正常，即可排除PTE；对临床评分为高危的患者，CT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段PTE。如CT显示段或段以上血栓，能确诊PTE，但对可疑亚段或远端血栓，则需进一步结合下肢静脉超声、肺通气／灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。
7．放射性核素肺通气／灌注扫描：典型征象是肺段灌注扫描缺损与通气显像正常不匹配。其诊断PTE的敏感性为92％，特异性为87％，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以下PTE中具有特殊意义。但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊，部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其临床应用受限。此检查可同时行双下肢静脉显像，与胸部x线平片、CT肺动脉造影相结合，可大大提高诊断的特异性和敏感性。
8．磁共振肺动脉造影(MRPA)：在首次屏气下(20 s内)完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及PTE所致的低灌注区。该法对肺段以上PTE诊断的敏感度和特异度均高，适用于碘造影剂过敏者。但目前大多数专家和文献并不推荐此法在PTE常规诊断中使用。
9．肺动脉造影：是诊断PTE的“金标准”，其敏感性为98％，特异性为95％一98％，PTE的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，可进行p影检查。造影往往会给临床带来更直观的印象从而更好指导治疗。
10．下肢深静脉检查：PTE和DVT为VTE的不同临床表现形式，90％PTE患者栓子来源于下肢DVT，70％PTE患者合并DVTp由于PTE和DVT关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PTE诊断中的价值应引起临床医师重视，对怀疑PTE患者应检测有无下肢DVT。除常规下肢静脉多普勒超声检查外，对可疑患者推荐行加压静脉多普勒超声成像(compression venous ultrasonography，CUS)检查，即p过探头压迫)观察等技术诊断下肢DVT，静脉不能被压陷或静脉腔内无多普勒血流信号为DVT的特定征象。CUS诊断近端血栓的敏感性为90％，特异性为95％。
七、APTE诊断流程
Dutch研究采用临床诊断评价评分表对临床疑诊PTE患者进行:价(表1)，该评价表具有便捷、准确的特点。其中低度可疑组中仅有5％患者最终诊断为VTE。APTE的诊断流程见图1。
表1临床诊断评价评分表
临床情况 分值
DVT症状或体征 3.0
PTE较其他诊断可能性大 3.0
心率>100次／min 1.5
4周内制动或接受外科手术 1.5
既往有DVT或PTE病史 1.5
咯血 1.0
6个月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移 1.0
注：>4分为s度可疑，≤4分为低度可疑
图1急性肺血栓栓塞症(APTE)的诊断流程
八、APTE治疗
(一)APTE治疗策略
APTE需根据病情严重程度制定相应的治疗方案，应迅速准确地对患者进行危险度分层(表2)，为制定相应的治疗策略提供重要1据(图2)。对于确诊的APTE患者来说，在治疗前进行危险度分层来决定治疗的策略，已经逐渐取代按照栓塞范围来进行治疗策略的选择。目前已经逐渐被欧美的临床医师所采用。2008年欧洲AP'IE指南也是倾向于使用危险度分层来指导治疗。
表2 APTE危险度分层
APTE死亡危险 休克或低血压 右心室功能不全 心肌损伤 推荐治疗
高危（>15%） + + + 溶栓或肺动脉血栓摘除术
— + +
中危（3%~15%) — + — 住院加强治疗
— — +
低危（<3%） — — — 早期出院或门诊治疗
图2基于危险度分层制定急性肺血柃栓塞症(APTE)治疗策略
危险度分层主要根据以下三方面临床资料进行评价：(1)血流动力学是否稳定?[如存在休克、低血压(收缩压<90 mmHg，或血压下降超过40mmHg持续15 min)则定义为不稳定]。(2)右心室功能不全征象是否存在?(右心功能不全表现为超声心动图提示右心室扩张、压力超负荷；CT提示右心室扩张；右心导管检查提示右心室压力过高)。(3)心肌有无损伤?心肌损伤主要看生化标记物是否升高[B型利纳肽、N末端B型利纳肽前体升高；肌钙蛋白Tn）I或TnT阳性]（表2）
1．一般治疗：对高度疑诊或者确诊的APTE患者，应密切监测患者的牛命体征，对有焦虑和惊恐症状的患者应适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗。对合并肢DVT的患者应绝对卧床至抗凝治疗达到一定强度[保持国际标准化比值(INR)在2．0—3．0之间]方可，保持大便通畅，避免用力。并应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和治疗PTE并发感染。动态监测心电图、动脉血气分析。
2．呼吸循环支持治疗：对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面罩吸氧。当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。确诊后尽可能避免其他有创检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。
对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺3～5 mg，去甲肾上腺素1 mg)，持续静脉滴注维持。对于液体负荷疗法需谨慎，因为过多的液体负荷可能会加重右心室扩张进而影响心排血量。
3．抗凝治疗：高度疑诊或确诊APTE的患者应立即给予抗凝治疗。
(1)普通肝素：首先给予负<剂量2000～5000 IU或按80IU／kg静脉注射，继之以18 IU·kg-1·h-1持续静脉滴注。抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。开始治疗最初24 h内需每4小时测定APTT 1次，并根据该测定值调整普通肝素的剂量(表3)，每次调整剂量后3 h测定APTT，使APTT尽快达到并维持于正常值的1．5～2．5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT 1次。由于应用普通肝素可能会引起血小板减少症(heparin induced thrombocytopenia)，故在使用普通肝素的第3—5日必须复查血小板计数。若较长时问使用普通肝素，在第7—10日和第14日复查。而普通肝素治疗2周后较少出现血小板减少症。若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过50％，或血小板计数小于100×109／L，应立即停用普通肝素。一般停用10 d内血小板数量开始逐渐恢复。
表3根据APTT调整普通肝素剂量的方法
APTT 普通肝素调整剂量
<35 s (<1.2倍正常对照值) 静脉注射80 IU／kg，然后静脉滴注剂量增加4 IU·kg-1·h-1。
35~45 s (1.2~1.5倍正常对照值) 静脉注射40 IU／kg，然后静脉滴注剂量增加2 IU·kg-1·h-1。
46~70 s (1.5~2.3倍正常对照值) 无需调整剂量
7l~90 s (2.3~3.0倍正常对照值) 静脉滴注剂量减少2 IU·kg-1·h-1。
>90 s(>3倍正常对照值) 停药1 h，然后静脉滴注剂量减少3 IU·kg-1·h-1。
(2)低分子量肝素：所有低分子量肝素均应按照体重给药(如每次100 IU／kg或1 mg／kg，皮下注射，每日 1—2次)方法用药。对有严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择(肌酐清除率<30 ml／min)，因为普通肝素不经肾脏排泄。对于有严重出血倾向的患者，如须抗凝治疗应选择普通肝素进行问伎鼓，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正。此外，对过度肥胖患者或孕妇庇I监测血浆抗Xa因子活性，并据以调整剂量。而对于其他APTE患者，均可使用皮下注射低分子量肝素进行抗凝。低分子量肝素的相对分子质量较小，血小板减少症发生率较普通肝素低，可在疗程大于7 d时每隔2—3 d检查血小板计数。建议普通肝素、低分子量肝素至少应用5 d，直到临床症状稳定方可停药。对于大块PTE、髂静脉及(或)股静脉血栓患者，约需用至10 d或者更长时间。
使用低分子肝素一般情况下无需监测；但对肾功能不全的患者需谨慎使用低分子量肝素，并应根据抗X a因子活性来调整剂量，当抗Xa因子活性在0．6~<1．0 IU／ml范围内推荐皮下注射每日2次，当抗X a因子活性在1．0—2．0IU／ml范围内推荐皮下注射每日1次，目前更多证据支持普通肝素对于肾功能影响要小于其他低分子量肝素。对于有高度出血危险的患者，以及严重肾功能不全的患者，抗凝治疗应该首选普通肝素而不是低分子量肝素和新型的抗凝药物。
(3)其他新乜鼓药物：选择性Xa因子抑制剂，目前在我国上市的有磺达肝癸钠和利伐沙班等药物，其适应证均为预防骨科术后VTE等。因此批准剂量也是预防血栓形成的剂量。目前国内还没有这些药物治疗PTE的经验。且近期美国FDA增加了磺达肝癸钠治疗者可能出现APTT延长相关的出血事件、出现血小板减少的警示。
(4)华法林：病人需要长期抗凝应首选华法林。华法林是一种维生素K拮抗剂，它通过抑制依赖维生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X)的合成而发挥抗凝作用，初始通常与低分子量肝素联合使用，起始剂量为2．5—3．0 mg／d，3—4 d后开始测定部分凝血酶原活动度的INR，当该比值稳定在2.0～3.0，48 h后停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。抗凝治疗的时间应因人而异，部分病例的危险因素可短期内消除，如口服雌激素、短期制动、创伤和手术等，抗凝治疗3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，给予抗凝治疗至少6个月；特发性或合并凝血因子异常的DVT导致的APTE需长期抗凝；若为复发性PTE或合并慢性血栓栓塞性肺高压的患者，需长期抗凝；肿瘤合并APTE患者抗凝治疗至少6个月，部分病例也需长期抗凝治疗。
4．肺动脉血栓摘除术：1924年第一例PTE外科手术成功，但后来很长时间这个技术只是用来挽救极危重，甚至心肺复苏的患者。传统观念认为，该技术适用于危及生命的伴休克的急性大块PTE，或有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者；但以心脏外科为主的多学科合作在APTE外科治疗领域取得了很好的成绩，因此2008年欧洲APTE指南指出，在当前的外科技术条件下，肺动脉血栓摘除术是治疗高危险度、并且存在溶栓禁忌证或溶栓无效的APTE患者的一种值得推荐的治疗方法。
5．下腔静脉滤器：可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起PTE，主要适应证有：(1)下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者；(2)下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；(3)经充分抗凝治疗后PTE复发者；(4)伴有血流动力学不稳定的大块PTE；(5)行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；(6)伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。因滤器只能预防PTE复发，并不能治疗DVT，因此需严格掌握适应证，植入滤器后仍需长期抗凝治疗，防止血栓形成。苋胗谰眯吐似骱竽芗跎PTE的发生，但并发症发生率较高。早期并发症(如滤器植入部位血栓形成)的发生率为10％；晚期DVT发生率约20％。40％的患者出现栓塞后综合征，5年闭塞率约22％，9年闭塞率约33％。为避免腔静脉滤器长期留置体内带来的并发症，可选择植入可回收滤器。单中心艽惭芯勘砻鳎可回收滤器能有效预防PTE再发，且滤器同收后血栓栓塞事件复发的发生率与对照组差异无统计学意义；待下肢静脉血栓消失或无血栓脱落风险时可将腔静脉滤器回收取出。建议回收取出时间控制在12～14 d内。
(二)溶栓治疗。
溶栓约可直接或问接地将纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，迅速降解纤维蛋白，使血块溶解；另外还通过清除和灭活纤:蛋白原、凝血因子Ⅱ、V、Ⅷ及系统纤维蛋白溶酶原，干扰血凝；纤维蛋白原降解产物增多，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变，并干扰纤维蛋白的聚合。溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。欧美多项随机临床试验一致证实，溶栓治疗能够快速改善肺血流动力学指标，改善患者早期生存率。国内一项大样本回顾性研究也证实，对APTE患者行尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓治疗+抗凝治疗的总有效率96．6％，显效率42．7％，病死率3．4％，显著优于对症治疗组和单纯抗凝治疗组。美困胸科なπ会已制定PTE溶栓治疗专家共识，对于血流动力学不稳定的APTE患者建议立即溶枪治疗。结合国内外循证医学资料以及国内专家的临床经验，本共识对APTE溶栓治疗建议如下。
1．适应证：(1)2个肺叶以上的大块PTE者；(2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；(3)并发休克和体循环低灌注[如低血压、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降]者；(4)原有心肺疾病的次大块PTE引起循环衰竭者；(5)有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的PTE患者；(6)PTE后出现窦性心动过速的患者。
2．禁忌证：(1)绝对禁忌证：①活动性内出血；②有自发性颅内出血或有出血性卒中病史。(2)相对禁忌证：①2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；②2个月内的缺血件卒中；③10 d内的胃肠道出血；④15 d内的严重创伤；⑤1个月内的神经外科或眼科手术；⑥难于控制的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)；⑦近期曾行心肺复苏；⑧血小板计数低于100×109／L；⑨妊娠；④细菌性心内膜炎；⑧严重肝肾功能小全；⑩糖尿病出血性视网膜病变；⑩出血性疾病；⑩动脉瘤；@左心房血栓；⑩年龄>75岁。
3．临床常用溶栓药物及用法：我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶和rt-PA，因此本共识未涉及其他溶栓药物。
(1)尿激酶：1997—1999年国内有22家医院参加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”，其方案是尿激酶20 000IU·kg-1·2 h-1静脉滴注，共治疗101例，总有效率为86．1％，无大出血发生，初步证明该方案安全、有效和简便易行。2008年欧洲心脏病协会推荐方法为：负荷最4400IU／kg，静脉注射10min，随后以44001U·kg-1·h-1。持续静脉滴注12～24 h；或者可考虑2 h溶栓方案：3MIU持续静脉滴注2 h。
本专家共识建议尿激酶治疗APTE的用n为：20000IU·kg-1·2 h-1静脉滴注。
(2)rt-PA：2003年法国Le Conte等公布了rt-PA治疗APTE合并休克的临床研究结果，共入选2l例血流动力n不稳定合并休克的大块PTE患者，按0．6 mg／kg给予rt-PA静脉注射15 min，结果住院期间患者病死率仪为23．8％，并且仅有5例发生轻微出血并发症。而国际PTE注册登记协作研究中类似患者的病死率高达58．3％。该研究证实，rt—PA溶栓治疗血流动力学不稳定的急性大块PTE疗效显著并且耐受性较好。1992年意大利Dalla-Volta等开展一项rt—PA溶栓治疗与肝素抗凝治疗APTE的比较研究，入选20例肺血管床阻塞超过30％，发病时间10 d内的APTE患者，rt-PA组患者给予静脉推注10 mg，90 mg静脉滴注2 h，然后给予肝素抗凝。结果与常规肝素抗凝治疗相比，rt-PA能够更快更明显改善PTE患者的血流动力学和肺动脉造影结果，但相应出血并发症发生率增加。2002年德国Konstantinides等公布了rt-PA治疗次大块PT'E的临床研究结果，入选256例血流动力学稳定的次大块PTE患者，其中118例患者接受rt—PA治疗，用药方法为静脉推注10 mg，90mg静脉滴注2 h，结果表明rt—PA能够改善血流动力学稳定的APTE临床病程，降低病情恶化事件的发生率。国内目前缺乏严格设计的rt-PA溶栓治疗APTE的临床资料，大多数医院采用的方案是rt—PA50～100mg持续静脉滴注，无需负荷量。
本专家共识推荐rt-PA用法：50—100 mg持续静脉滴注2 h。
(3)尿激酶与rt-PA比较：国外已开展多项临床研究比较不同溶柃药物的疗效和安全性。1992年法国Meyer等开展了rt-PA与尿激酶治疗急性大块PTE的比较研究，结果表明使用100 mg rt-PA输注2 h与输注尿激酶4400 IU·Kg-1·12 h-1相比，rt—PA能够更快地改善肺动脉造影和血流动力学指标，治疗12 h涣街忠┪锏牧菩相当。另外，有两个临床试验比较了2h内输注100 mg rt-PA和15 min输注0．6mg／kg rt—PA，结果均显示15min输注方案与2 h输注方案相比，血流动力学指标改善速度要略快于后者，另外出血事件的发生率也略高于后者，但差异均兄统计学意义。
本专家共识建议：尽管尿激酶和rt-PA两种溶栓药物12 h疗效相当，但rt-PA能够更快发挥作用，降低早期病死率，减少血栓在肺动脉内停留时间而造成的肺动脉内皮损伤。以及减少血栓附着在静脉瓣上的v间。从理论上讲可以降低远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣功能不全后遗症的发生危险，因此推荐首选rt-PA方案。
4．溶栓时间窗：肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相对比较轻。PTE溶栓治疗的目的不完全是保护肺组织。更主要是尽早溶解血栓疏通血管，改善肺血流动力学，降低早期死亡的风险，并可减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发牛危险。因此在APTE起病48 h内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，仅对于那些有症状的APTE患者在6～14 d内行溶栓治疗仍有一定作用。
5．溶栓治疗过程中注意事项：(1)溶栓前应常规检查血常规、血型、APTT锤紊龉δ堋⒍脉血气、超声心动图、x线胸片及心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓疗效。(2)备血，向家属交待病情，签署知情同意书。(3)使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt—PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。(4)溶栓使用rt—PA时，可在第1小时内泵入50mg观察有无不良反应，如无则序贯在第2小时内泵入另外50 mg。应在溶栓开始后每30分钟做1次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。(5)溶栓治疗结束后，应每2—4小时测定APTT，当其水平低于基线值的2倍(或<80 s)时，开始规范的肝素治P。常规使用肝素或低分子量肝素治疗。使用低分子量肝素时，剂量一般按体重给予，皮下注射，每日2次，且不需监测APTT。普通肝素多主张静脉滴注，有起效快、停药后作用消失也快的优点，这对拟行溶栓或手术治疗的患者十分重要。普通肝素治疗先予2000—5000 IU或按80 IU／kgP脉注射，继以18 IU·kg-1·h-1维持。根据APTT调整肝素剂量，APTT的目标范围为基线对照值的1．5—2．5倍。(6)溶栓结束后24 h除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或CT肺动脉造影等复查，以观察溶栓的疗效。(7)使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝药，最常用的是华法林。华法林与肝素并用直到INR达2．0—3．0即可停用肝素。有些基因突变的患者，华法林S-对映体代谢减慢，对小剂量华法林极为敏感。INR过高应减少或停服华法林，可按以下公式推算减药后的INR值：INR下降=0.4+3.1 ×华法林剂量减少的％，必要时可应用维生素K予以纠正。对危急的INR延长患者，人重组VIIa因子浓缩剂迅速地防止或逆转出血。抗凝时限前文已做介绍。
6．溶栓疗效观察指1：(1)症状减轻，特别是呼吸困难好转。(2)呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。(3)动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，pH下降，合并代谢性酸中毒者pH上升。(4)心电网提示急性有心室扩张表现(如不完全性右束支传导阻滞或完全件右束支传导阻滞、V1S波挫折，V1一V3S波挫折粗顿消失等)好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变。(5)胸部x线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血流分布不均改善。(6)超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖s反流减轻等。
7．疗效评价标准：(1)治愈：指呼吸困难等症状消失，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。(2)显效：指呼吸困难等s状明显减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少7—9个或缺损肺而积缩小75％。(3)好转：指呼吸困难等症状较前减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少1～6个或缺损肺匝积缩小50％。(4)无效：指呼吸困难等症状无明显变化，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。(5)恶化：呼吸困难等症状加晕，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。(6)死亡。
(三)特殊情况治疗
1．大块PTE(目前也称为高危PTE患者)溶栓治疗策略：对于大块PTE，医院必须制定书面治疗方案和治疗措施，就像ST段抬高型急性心肌梗死一样，必须严格制定详细的治疗步骤。(1)一旦怀疑PTE，应静脉推注大剂量的普通肝素，因为目前缺乏低分子量肝素治疗此类高危患者资料；(2)开始静脉输注肝素以便达到目标APTT值至少80 s；(3)控制液体入量避免过多液体摄人加重樾乃ソ撸(4)使用小剂量血管活性药物和正性肌力药物；(5)迅速评价患者有无溶栓适应证及禁忌证，如考虑溶栓疗效大于可能发生的出血风险，建议立即进行溶栓治疗；(6)如果溶栓风险太大，有禁忌证可考虑安置下腔静脉滤器、导管取栓术或外科取栓(尽管没有更多循证医学证据来支持这橹瘟品椒)；(7)不要联合使用溶栓及下腔静脉滤器，因为滤器的尖头会刺伤下腔静脉，同时溶栓可能导致下腔静脉管壁出血而使后果难以处理；(8)成立由心内科、呼吸科、急诊科、放射科及胸外科等多专业临床医师组成的专业团队，具备快速病史采集、体格检查、实验室枪查，迅速制定诊疗策略的能力，这对于成功治疗十分关键。如接诊医院无诊治条件，建议尽快转运患者到专科诊治中心。
2．妊娠PTE的溶栓治疗：有一项对36例妊娠期间使用溶栓剂妇女的资料，其中大约1／3有大块PTE。因溶栓药物不能通过胎盘，因此推荐可以在妊娠期妇女应用。然而溶栓治疗后孕妇总的出血发生率在8％左右，通常是阴道出血。与单用肝素治疗大块PTE的病死率相比，这种出血风险可以接受。注意分娩时不能使用溶栓治疗，除非在栓塞极为严重且外科取栓手术无法马上进行的情况下可谨慎溶栓。孕妇下腔静脉滤器植入的适应证与其他PTE患者相同。
3．右心血栓：PTE患者合并右心血栓的发生率为7％～18％。PTE合并右心血栓，特别是活动性血栓恚血栓很可能从右心进入肺动脉，早期病死率可高达80％～100％。国际PTE注册登记协作研究首选溶栓治疗，但14 d病死率超过20％。另外外科或者经导管血栓清除术也是可以选择的治疗方法，但是相关资料较少。外科血栓摘除术适用于那些通过卵圆孔横跨于房间隔的血栓。需要强调，本砘颊叩ザ揽鼓疗效较差。
4．经静脉导管碎栓+溶栓：通过导管直接在肺动脉内输注rt—PA溶栓(剂量较静脉输注方法少)和体静脉输注溶栓相比优势并不明显。但是对于血栓栓塞矸味脉近段的高危APTE患者，当有溶栓禁忌证或溶栓治疗及积极内科治疗无效，可用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形术，同时局部给予小剂量溶栓剂溶栓可明显改善肺循环血流动力学指标，因为血栓破碎而增加溶栓药物与血栓接触的表而积，进而增加溶栓药物的效率并淼腿芩ㄋ需要的药物荆最。需注意，当血流动力学改善后就应终止治疗，而不是以造影结果为参照标准。
九、小结
APTE目前已得到临床医师的高度重视，早期诊断率不断提高，越来越多患者得到及时治疗，早期病死率有明显下降趋势；但仍有相当多临床医师尤其是基层医院医师对APTE的诊断意识较薄弱，规范化诊治流程不熟悉，更缺乏急性大块PTE溶栓抢救经验。本专家共识旨在提高我国临床医师对APTE的诊断意识，规范临床诊治行为，制定适合我国国情的APTE治疗方案，尤其是危险度分层用于指导治疗策略的概念，对于绝大多数临床一线医师正确处理确诊的症状性PTE具有重要意义。
急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识编写组名单(按姓氏汉语拼音排序)：陈君柱(浙江大学氏学院附属第一医院)；陈绍良(南京医科大学附属南京第一医院)；杜捷夫(解放军总医院)；胡大一(北京大学人民医院)；黄岚(第一军医大学新桥医院)；荆志成(同济大学附属E海市肺科医院)；李为民(哈尔滨医科大学附属第一医院)；李广平(天津医科大学附属第二医院)；李占全(辽宁省人民医院)；曲鹏(大连医科大学附属第一：医院)；孙英贤(中国医科大学附属盛京医院)；乇乐民(同济大学附属同济医院)；吴炳祥(哈尔滨医科大学附属第一医院)；徐弧伟(同济大学附属卜．海市第十人民医院)；余再新(中南大学湘雅医院)；于波(哈尔滨陕科大学附属第一二医院)；朱文玲(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院)；朱小玲(首都医科大学附属北京安贞医院)
本专家共识审阅专家名单(按姓氏汉语拼音排序)：戴汝平(中国医学科学院北京协和医学院电外心血管病医院)；邓伟爵(上海交通大学医学院附属瑞金医院)；杜志民(中山大学附属第一医院)；范玮琥(复旦大学附属华山医院)；方会(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院)；方唯一(上海市胸科医院)；韩雅玲(沈阳军区总医院)；何奔(上海交通大学医学院附属仁济医院)；黄峻(南京医科大学第一附属医院)；霍勇(北京大学第一医院)；万欢英(上海交
通大学医学院附属瑞金医院)；魏盟(上海市第六人民医院)；张运(山东大学齐鲁医院)
参考文献：略
来源：《中华内科杂志》2010年1月第49卷第1期
