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慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识
发布日期:2022-09-26 浏览次数:328

中国医师协会心血管内科医师分会,中国心衰中心联盟,《慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识》工作组

摘要

中国慢性心力衰竭(心衰)患病率持续上升,对民众健康造成极大危害。大型临床研究结果证实,血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)或血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂(SGLT2i)、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂为基础的“新四联”规范化心衰药物治疗模式,能够大幅度改善射血分数降低的心衰患者预后。而 SGLT2i 和 ARNI 能够显著改善射血分数保留的心衰患者预后。本共识提出简洁明了的慢性心衰药物治疗临床决策路径,着重阐述“新四联”药物的启动顺序、启动时机、使用剂量及调整原则、临床注意事项等,强调对慢性心衰患者院内-院外的全程、长期管理,以促进广大临床医师更规范地应用改善心衰预后药物,以期降低中国慢性心衰患者的住院率和死亡率,减轻心衰所造成的社会经济负担。

关键词  心力衰竭;血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂;钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂;β受体阻滞剂;盐皮质激素受体拮抗剂

近 40 年来,尽管我国心力衰竭(心衰)的住院病死率已显著下降,但患病率仍持续上升,对民众健康造成重大危害,并增加了社会卫生经济负担。

对于射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)[左心室射血分数(LVEF)≤ 40%] 的治疗,本世纪初在一系列大型随机对照临床试验证据的基础上,形成了以改善心衰远期预后为主要目标的“金三角 ”[ 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)+β受体阻滞剂(BB)+盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)] 治疗模式。近年来,多种能改善预后的新型心衰治疗药物不断涌现,包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、钠 -葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂(SGLT2i)、伊伐布雷定、可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)刺激剂、选择性肌球蛋白激动剂 OM(omecamtiv mecarbil)。其中,ARNI 和 SGLT2i 的大量临床获益证据,使得改善 HFrEF 预后的药物治疗模式从“金三角”晋阶为“新四联”(ARNI 或ACEI/ARB+SGLT2i+BB+MRA)。新近的研究表明,与传统的“金三角”治疗相比,尽早联合使用“新四联”药物治疗,能够进一步降低 HFrEF 患者全因死亡、心血管死亡和因心衰住院的风险,延长无事件生存期。射血分数轻度降低的心力衰竭(HFmrEF)(LVEF 41%~49%[4])和射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)(LVEF ≥ 50%)常常被同时纳入临床试验,以往多项药物试验均未获得改善 HFpEP/HFmrEF 临床预后的结果。近两年终于有了突破性进展,SGLT2i 和 ARNI 治疗HFpEF(部分包含 HFmrEF)的临床研究结果,改写了没有药物能够改善 HFpEF 远期预后的历史。近年来,心衰药物临床试验的突破还体现在对慢性心衰急性失代偿期用药的探索上,SGLT2i 和 ARNI 在急性期启动方面也率先取得了一定的临床证据。

然而,无论是“金三角”还是“新四联”,尽管已有大量的获益证据,在临床实践中却存在严重应用不足的问题。China-HF 研究结果显示,2012~2015 年我国心衰患者入院时 ACEI/ARB 使用率仅 27.0%,BB 仅 25.6%,MRA 仅 26.6%。 近年来,心衰中心的建设大大提升了我国住院心衰患者的药物规范使用率。新近发表的中国心衰中心注册研究显示,2017~2018 年住院 HFrEF 患者出院时ACEI/ARB/ARNI、BB 和 MRA 的使用率,分别达到78.2%、79.1% 和 83.6%,然而,在长期维持、充足剂量用药方面,仍然存在较大的改进空间。

近年来,越来越多国外权威临床指南及专家共识明确推荐“新四联 ”作为心衰基础药物治疗,而国内对“新四联 ”药物治疗的规范化应用也有日益广泛而迫切的需求。为了加快弥合临床研究进展、临床指南与临床实践之间的差距,强化临床医师改善心衰预后药物治疗理念,中国医师协会心血管内科医师分会和中国心衰中心联盟组织国内临床心血管疾病、肾脏疾病、急诊及危重病强化救护等领域专家组成工作组,经过反复研讨,并经广泛征求意见,形成了本专家共识。本共识聚焦于心衰药物治疗的核心——“新四联”,着眼于临床实践的常见问题(药物启动时机、启动顺序、剂量调整及注意事项),期望通过简明的临床决策路径,帮助临床医师更规范地进行心衰药物治疗,从而改善心衰患者的远期预后。

1  慢性心力衰竭治疗药物的使用原则

使用心衰治疗药物之前,应对患者进行全面临床评估,与决策路径密切相关的血流动力学情况、体液潴留状况和利钠肽 [B 型利钠肽(BNP)/N 末端B 型利钠肽原(NT-proBNP)] 水平应作为评估的三要素(附表 1)。在临床实践中,心衰患者的病情往往不断变化,应及时、反复进行临床评估,并及时调整决策路径。

本共识主要介绍具有改善临床预后循证医学证据的治疗慢性心力衰竭药物。

1.1  改善心力衰竭预后药物的适应证与禁忌证(表 1)

1.2  “新四联 ”药物的启动原则

尽早启动:本共识特别强调,对所有 HFrEF患者,无禁忌证的情况下,应尽早启动 ARNI(或ACEI/ARB)+SGLT2i+BB+MRA,即“新四联 ”治疗,以改善预后。

安全启动:由于“新四联”药物都具有一定程度的降压作用,因此患者基线血压水平决定了启动的模式。本共识参考心衰药物大型临床试验纳入和排除标准,并结合临床实践经验,提出收缩压≥ 100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)为安全启动“新四联 ”的条件。

小剂量药物联合优先,逐渐递增剂量:为尽早达成“新四联 ”,应优先联合药物治疗;为减少联合启动可能存在的低血压风险,强调小剂量药物联合启动;同时也强调在患者耐受的范围内及时递增药物剂量 [尤其是ARNI(或ACEI/ARB)和BB],一般建议在 4 周内递增至目标剂量或最大耐受剂量。

分步启动:即使采用最小剂量,部分患者仍不能耐受“新四联”药物同时启动,则可以先启动 1~2类药物,若患者能够耐受,则在 2~4 周内逐渐达成“新四联”,并逐步递增剂量至目标剂量或最大耐受剂量。

个体化原则:应根据患者个体情况和药物特点进行临床决策。例如合并 2 型糖尿病的患者,建议优先启动 SGLT2i;合并心肌梗死的患者,建议优先启动 ARNI 或 ACEI/ARB 和 BB;长期服用 ARNI 或ACEI/ARB、SGLT2i 和 MRA 类药物具有降低蛋白尿和改善肾功能的作用,因此对合并蛋白尿或慢性肾病患者建议优先考虑这几类药物,但要特别注意肾功能波动和高钾血症的问题(详见 1.4.2 和 1.4.3);BB 能够降低心脏氧耗量,降低心律失常发生风险,尤其适合交感神经过度激活的患者,但对于心肌收缩力严重不足,已导致体液潴留明显加重的患者,由于 BB 具有负性肌力作用,可能加重这一情况,不适合立即启动。

1.3  使用剂量

如前所述,为尽早达成“新四联 ”,建议小剂量药物联合启动,再逐渐递增剂量,因此使用这些改善心衰预后的药物时,存在起始剂量和目标剂量的不同(表 2),尤其是 ARNI(或 ACEI/ARB)和 BB。对于一些特殊情况,如肝肾功能不全或血压较低等情况下,起始剂量要低于一般的心衰患者,加量过程也应谨慎,密切监测相关指标,注意病情变化,及时做相应的调整(表 3)。


1.4  使用注意事项

1.4.1   使用改善心力衰竭预后药物的主要注意事项(表 4)

1.4.2  肾功能不全时“新四联 ”药物的调整原则 “新四 联” 药物中ARNI(或ACEI/ARB)、SGLT2i、MRA 类药物,在启动和加量过程中,可能出现一过性尿素氮和肌酐升高,这并不影响其带来肾脏长期获益,因此,若肌酐水平升高≥ 50%,估算肾小球滤过率(eGFR)> 30 ml/(min·1.73 m2),则无必要停用或减量。但应停止同时合用的肾毒性药物(如非甾体抗炎药),体液潴留不明显时应降低合用利尿剂的剂量。

“新四联 ”药物维持量服用过程中,若新出现eGFR 下降至 <30 ml/(min·1.73 m2), 建议首先暂停 MRA;ARNI(或 ACEI/ARB)剂量减半。同时应分析肾功能下降的可能原因并给予处理。肌酐水平升高≥ 100% 或 eGFR 下降至 <20 ml/(min·1.73 m2),则停用 ARNI(或 ACEI/ARB)和 SGLT2i。

一旦 eGFR 恢复至≥ 30 ml/(min·1.73 m2),则建议重新启动 ARNI(或 ACEI/ARB)和 SGLT2i,并谨慎递增剂量达到目标剂量或最大耐受量后,eGFR 仍持续稳定≥ 30 ml/(min·1.73 m2)则重新启动 MRA。

1.4.3  高钾血症时“新四联”药物的调整原则 急性高钾血症是指血清钾在短时间内大幅升高,超过 5.0 mmol/L。通常需要给予急诊处理以避免发生恶性心律失常等严重并发症,包括对合并高钾心电图表现者静脉使用钙剂、暂停引起高钾血症的药物、给予胰岛素 + 葡萄糖、口服钾离子结合剂、排钾利尿剂、纠酸、必要时透析等。

慢性高钾血症是指在 1 年内高钾血症(血钾>5.0 mmol/L)反复发作,处理如下:(1)血钾 5.1~5.5 mmol/L,不宜启动和加量 MRA 和 ARNI(或 ACEI/ARB);正在使用者,不必减量。建议开始降钾治疗。除非已消除导致高血钾的原因,否则继续维持降钾治疗。(2)血钾 5.6~6.5 mmol/L,应减量 MRA 和ARNI(或 ACEI/ARB)。启动降钾治疗。除非已消除导致高血钾的原因,否则继续维持降钾治疗。(3)血钾> 6.5 mmol/L,停用 MRA 和 ARNI(或 ACEI/ARB),立即开始降钾治疗。如果降钾治疗后血钾≤ 5.0 mmol/L,重新启动或加量 MRA 和 ARNI(或ACEI/ARB)时,均须密切监测血钾水平,并积极寻找和纠正可能引起血钾升高的诱因。

2  慢性稳定期(门诊)心衰药物治疗的临床决策路径

临床决策路径旨在帮助和指导临床医师更好地把握治疗原则,需要强调的是,任何决策路径都无法涵盖所有临床情况,临床实践中对患者进行个体化分析和处理,仍然十分重要。完善的心衰治疗,还包括病因治疗、生活方式管理、改善症状、容量管理、离子管理、器械治疗等(附表 2)。

2.1  慢性稳定期(门诊 )HFrEF 患者的药物治疗临床决策路径(图 1)

2.1.1  HFrEF 患者收缩压≥ 100 mmHg 时的临床决策路径

(1) 建议同时启动 ARNI(或 ACEI/ARB)、SGLT2i 和 BB,并密切随访血压、体液潴留情况、利钠肽水平,及时对药物剂量进行调整。存在显著体液潴留的患者,可在给予袢利尿剂(附表 3)的基础上,同时启动 ARNI(或 ACEI/ARB)和 SGLT2i。体液潴留改善后,应及早启动 BB,并逐步递增 BB剂量。

(2)鉴于大型随机对照试验已经证实 ARNI 对于心衰患者预后改善的作用优于 ACEI 和 ARB,有临床研究表明直接启动 ARNI 具有安全性,因此,在 ARNI 可获取的情形下应优先、直接启动 ARNI 治疗。对正在服用 ARB 者,可直接换用ARNI;对正在服用 ACEI 的患者,则须 ACEI 停用36 h 后,方可换用 ARNI 治疗。ARNI 不应与 ACEI或 ARB 合用。 若无法获取ARNI 或 ARNI 不耐受的患者,可选用 ACEI 替代;ACEI 不耐受者,可用ARB 替代。

(3)应及早启动 SGLT2i 的治疗。临床研究已经证实,无论是否合并糖尿病,心衰患者使用SGLT2i 均能显著改善预后。

(4)对于 BB 已经达到目标剂量或最大耐受量,窦性心率仍≥ 70 次/min 者,应给予伊伐布雷定,将心率控制于 60 次/min 左右;心房颤动心室率仍≥ 110 次/min 者,建议加用洋地黄类药物或胺碘酮以及必要时手术处理以控制心室率。

(5)对已经接受 ARNI(或 ACEI/ARB)、SGLT2i 和 BB 治疗,若 eGFR ≥ 30 ml/(min·1.73 m2), 血钾< 5.0 mmol/L,则应加用 MRA。

(6)对于 NYHA 心功能分级Ⅱ~ Ⅳ级的患者,在“新四联 ”药物治疗的基础上,仍有心衰症状,可考虑使用维立西呱,以降低心血管死亡和心衰住院风险。

2.1.2  HFrEF 患者收缩压 <90 mmHg 时的临床决策路径

对于这类患者,寻找和去除导致血压低的病因、诱因尤为重要。在对因治疗基础上,建议给予地高辛增加心肌收缩力;若存在显著的体液潴留,建议强心同时加强利尿。经过处理,收缩压稳定于 100 mmHg 以上,则及早按照收缩压≥ 100 mmHg 的路径启动“新四联 ”药物。

已使用“新四联 ”药物者,若新出现收缩压< 90 mmHg,则应先调整或停用其他影响血压的药物;如血压仍低,考虑存在容量负荷不足时,则可调整或停用利尿剂。因 HFrEF 患者即使血压偏低时仍常常存在容量负荷过重,故应先调整其他影响血压的药物而非利尿剂。应尽可能继续维持“新四联”治疗,一般不建议直接停用“新四联”药物,必要时可适当减量应用,待血压回升后,应再次尝试递增剂量。

2.1.3  HFrEF 患者 90 mmHg ≤收缩压<100 mmHg 时的临床决策路径

若临床状况稳定,则按照收缩压≥ 100 mmHg的路径启动“新四联”药物,但应谨慎地从最小剂量起,并密切监测血压、症状和体征的变化;临床不稳定则按照收缩压 <90 mmHg 的路径处理。

2.2  慢性稳定期(门诊)HFpEF 患者的药物治疗临床决策路径(图 2)

HFpEF 患者应尽量筛查其潜在病因,并给予相应的药物治疗,如冠心病、高血压、心房颤动、糖尿病、肥胖等。利尿剂可改善体液潴留所致的症状。对收缩压≥ 100 mmHg 的 HFpEF 患者,应该尽早启动 SGLT2i,以降低心血管死亡和心衰住院的风险。SGLT2i 对低体重 HFpEF 患者的治疗获益尚未明确。对收缩压≥ 100 mmHg 的 HFpEF 患者, 建议启动ARNI(尤其适用于 LVEF 低于正常的患者),以改善患者生活质量、降低心血管死亡和心衰住院率。

3  急性失代偿期(急诊/住院)心衰药物治疗的临床决策路径(图 3)

慢性心衰患者出现急性失代偿,临床心功能分级通常为 NYHA 心功能分级Ⅲ ~ Ⅳ级,严重者同时伴有血流动力学不稳定,往往需要至急诊就诊或住院治疗。大多数患者存在容量超负荷,需迅速静脉使用袢利尿剂,同时去除导致心衰恶化的诱因和治疗病因。对重症患者,临床处理首先必须积极稳定血流动力学、维持生命体征,绝大多数患者需要静脉用药(附表 4),对严重危及生命的患者,需要机械辅助呼吸或循环等手段进行救治。待患者血流动力学稳定后(本共识出于安全启动“新四联”药物的考虑,对“血流动力学稳定”做了明确的定义,见附表 1),应考虑及时恢复或开启“新四联”治疗。

3.1  血流动力学不稳定的患者

最主要的治疗目标:快速稳定血流动力学状态,维持生命体征。

(1)任何慢性心衰患者,一旦出现急性失代偿症状,必须仔细甄别其诱因,比如感染、缺血、心律失常等,并给予积极迅速处理。

(2)对于血氧饱和度< 90% 的患者,应尽早考虑启动无创通气(如持续气道正压通气,双水平气道正压通气)。

(3)对心肌收缩力严重减退的血压偏低患者,通常需要短期静脉给予正性肌力药物(附表 4)。

(4)当收缩压 <90 mmHg 时,并导致明显的脑、心及肾脏灌注不良(注意观测尿量),应考虑及时静脉给予血管收缩药物以维持血压,并暂停所有具有降压作用的药物,包括“新四联”药物。

(5)体液潴留明显的患者,需要加强利尿剂治疗,此时低血压不应成为利尿的顾虑,必要时可合用血管收缩药和(或)正性肌力药帮助维持血压。

(6)若无体液潴留,但血压持续偏低,除了考虑收缩功能不足之外,还应该考虑到容量不足的可能性,必要时可谨慎扩容,通常给予葡萄糖液、生理盐水或平衡液,扩容过程中一旦出现体液潴留表现,应停止扩容,并考虑加用利尿剂。

(7)对存在端坐呼吸、粉红色泡沫痰、两肺大量湿啰音等急性肺水肿表现的患者,应及时静脉应用血管扩张药物和利尿剂,尽快降低心脏前后负荷。收缩压< 90 mmHg 者不宜使用静脉血管扩张剂。

(8)对于药物治疗效果欠佳的顽固心衰,应及时考虑器械辅助治疗,比如容量过多时采用血液超滤或肾脏替代治疗,或机械循环支持,包括主动脉内球囊反搏、左心室辅助装置、体外膜肺氧合等协助治疗。

(9)血流动力学稳定后,应及早启动“新四联”药物。

3.2  血流动力学稳定的患者

最主要的治疗目标:尽量在出院前完成“新四联”药物的启动。

(1)绝大多数急性失代偿性心衰患者,需要给予利尿剂治疗。根据体液潴留严重程度,选择静脉或口服袢利尿剂。容量不足者,不应给予利尿剂。

(2)收缩压≥ 100 mmHg 者,建议同时小剂量启动 ARNI(或 ACEI/ARB)、SGLT2i 和 BB, 并密切监测血压,此时正在静脉使用扩血管药物的患者应减量或停用。体液潴留明显的患者,可先启动ARNI(或 ACEI/ARB)和 SGLT2i,酌情给予利尿剂和(或)血管扩张药和(或)正性肌力药物(附表 4),体液潴留改善后及早启动 BB。

(3)尚未使用“新四联 ”药物者,建议尽早启动;“新四联 ”暂停或减量的患者,应及时重新从小剂量启动,在密切监测血压、体液潴留、利钠肽水平变化的情况下,逐渐递增至目标剂量或最大耐受剂量。

(4)接受“新四联 ”治疗后仍有心衰症状的HFrEF,亦可加用地高辛,注意监测地高辛血浓度。

4  慢性心力衰竭的长期随访和管理 (图 4)

心衰患者长期随访和管理的核心是尽可能长期维持足量“新四联 ”药物治疗,注意多种药物联合应用时可能出现的不良反应情况,及时调整药物方案。心衰患者的病情往往复杂多变,很难制定统一的随访计划,下次随访和检查的时间安排,往往要根据本次随访的具体情况来决定,例如出现肾功能异常、电解质紊乱等情况时,需要更频繁的随访,个体化原则在随访中仍然十分重要。以下仅就共性问题进行建议:

(1)一般而言,启动“新四联”药物后 1~2 周应进行一次随访,递增“新四联 ”药物剂量期间,应2~4 周随访一次。“新四联”药物均已达到目标剂量和最大耐受剂量且病情稳定的患者,可 1~3 个月随访一次。

(2)急性失代偿期心衰患者,出院后 3 个月内是容易发生病情反复的易损期,因此 3 个月内至少2~4 周随访一次;出院 3 个月后病情稳定者,可 1~3个月随访一次。

(3)随访时应详细询问心衰症状的变化、药物实际服用情况,测量血压、心率与心律、检查体液潴留相关的体征,指导患者记录症状、体重变化等。建议每 1~3 个月查电解质(尤其是血钾)、肾功能(主要是血肌酐)、NT-proBNP 与 BNP,必要时复查超声心动图、肝功能和心肌标志物等。

服用药物的依从性对心衰患者维护生活质量和避免猝死事件至关重要。若因合并其他疾病病情变化,导致抗心衰药物(特别是“新四联 ”药物)的停用或减量,原发病好转后,须重新递增剂量,尽量恢复到目标剂量或最大耐受剂量。

(4)对心衰患者进行教育和指导,也是随访的重要内容。鼓励医疗机构建立患者长期随访的联络群,建立主动提醒患者就诊的流程。心衰患者坚持接受“新四联 ”药物为核心的规范化治疗时间越长,其生存质量的维持,减少心衰再住院和延长寿命的获益越大。

5  总结

随着人口老龄化加速,高血压、糖尿病、缺血性心肌病等发病率的进行性上升,使得处于心血管事件链终端的心衰,其患病率也必将随之上升。加强心衰患者在长期治疗随访中的规范化综合管理,尤其是积极合理应用能明显改善心血管预后的“新四联”药物,不仅能显著改善患者的生活质量、降低死亡率,同时,因减少了心衰患者反复住院或急诊治疗,必将显著减轻心衰所造成的社会卫生经济负担。

《慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识》工作组(按姓氏拼音排序):

工作组主席:葛均波(复旦大学附属中山医院),霍勇(北京大学第一医院),杨杰孚(北京医院)

执笔专家:高秀芳(复旦大学附属华山医院),李勇(复旦大学附属华山医院)

核心专家组成员:董吁钢(中山大学附属第一医院),高传玉(阜外华中心血管病医院),高秀芳(复旦大学附属华山医院),葛均波(复旦大学附属中山医院),郝传明(复旦大学附属华山医院),霍勇(北京大学第一医院),李勇(复旦大学附属华山医院),苏晞(武汉亚洲心脏病医院),杨杰孚(北京医院),杨进刚(中国医学科学院阜外医院),余静(兰州大学第二医院),张庆(四川大学华西医院),张松(上海交通大学医学院附属新华医院),张宇辉(中国医学科学院阜外医院),周京敏(复旦大学附属中山医院),周胜华(中南大学湘雅二医院)

专家组成员:白玲(西安交通大学医学院第一附属医院),卜蓓莉(山东大学齐鲁医院),卜军(上海交通大学医学院附属仁济医院),陈红(北京大学人民医院),陈纪言(广东省人民医院),陈雯艾(浙江大学医学院附属第二医院),陈晓农(上海交通大学医学院附属瑞金医院),陈晓平(四川大学华西医院),陈韵岱(中国人民解放军总医院),丁小强(复旦大学附属中山医院),封启明(上海市第六人民医院),傅国胜(浙江大学医学院附属邵逸夫医院),甘良英(北京大学人民医院),高丹忱(浙江大学医学院附属第一医院),郭晓纲(浙江大学医学院附属第一医院),季晓平(山东大学齐鲁医院),金玮(上海交通大学医学院附属瑞金医院),孔洪(四川省人民医院),孔祥清(南京医科大学第一附属医院),黎励文(广东省人民医院),李新立(南京医科大学第一附属医院),梁馨苓(广东省人民医院),马根山(东南大学附属中大医院),马娟(昆明市第一人民医院),钱菊英(复旦大学附属中山医院),曲鹏(大连医科大学附属第二医院),山缨(复旦大学附属华山医院),孙志军(中国医科大学附属盛京医院),王江(陆军军医大学第二附属医院),王肖龙(上海中医药大学附属曙光医院),汪芳(北京医院),吴镜(成都市第三人民医院),许顶立(南方医科大学南方医院),严晓伟(中国医学科学院北京协和医院),杨海慧(普洱市人民医院),杨艳敏(中国医学科学院阜外医院),袁祖贻(西安交通大学医学院第一附属医院),张萍(清华大学附属北京清华长庚医院),赵燕(云南省第一人民医院),左力(北京大学人民医院)

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献:略

文章来源:中国循环杂志2022年8月第37卷第8期
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