疫苗接种不良事件紧急处理中国急诊专家共识
执笔人: 徐胜勇， 张秋彬， 李克莉， 袁媛
作者单位: 100730 北京，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院急诊科疑难重症及罕见病国家重点实验室( 徐胜勇，袁媛) ；570100 海南海口，海南医学院第二附属医院急诊科( 张秋彬) ； 100050 北京，中国疾病预防控制中心免疫规划中心( 李克莉)
传染病一直是人类健康最大的威胁之一，天花、脊髓灰质炎、麻疹、风疹曾给人类社会造成极大伤亡，随着疫苗的发明伤亡已经大大减少甚至基本被消灭。疫苗在人类健康史上具有里程碑意义，接种疫苗是迄今为止最有效的保护全社会免受传染病危害的公共卫生措施之一。现代的疫苗相对是很安全的，但仍然存在着少许不良反应。疫苗接种的安全性和有效性同等重要，如果出现了不良事件而没有恰当处理，尤其是严重不良事件，不仅对个体产生不良影响，也会导致全社会对疫苗的不信任，从而对传染病防控造成不良后果。世界卫生组织(WHO) 认为对疫苗接种的不信任是威胁全球的十大健康问题之一。为了确保预防接种的顺利开展，对疫苗接种后急性不良事件采取恰当的紧急处理措施，是疫苗接种工作的一项重要内容。为此，中国医师协会急诊医师分会组织急诊医学及相关学科专家共同制定此共识。
本共识参考国内外最新的文献资料，结合我国实际情况，使用改良Delphi 流程达成共识陈述，每一条陈述内容需要获得至少80% 全体专家赞成。
本共识经全体专家会议讨论，其证据等级分为三级(见表1) 。
1 疫苗接种不良事件
1.1 疫苗
疫苗是一种生物制品，接种后可使机体产生针对疫苗相关疾病的免疫力。按照疫苗制备技术途径可分为灭活疫苗、减毒活疫苗、类毒素疫苗、亚单位疫苗、载体疫苗、核酸疫苗等不同种类，目前临床上应用最广泛的是灭活疫苗。已经在临床应用的疫苗包括针对30 多种不同疾病共100 多个疫苗品种，如流感疫苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、卡介苗、肺炎球菌疫苗等(见表2) 。
1.2 疫苗接种不良事件和疫苗不良反应
疫苗接种不良事件( adverse events following immunization，AEFI) 是指疫苗接种过程中或接种后发生的，怀疑可能与接种有关的任何不良反应或事件，包括那些尚不确定的尚未排除与接种无关的不良事件。按照发生原因，AEFI 主要包括五大类: ①疫苗不良反应； ②疫苗质量问题相关反应； ③疫苗接种差错相关反应； ④心因性反应； ⑤偶合症。
疫苗不良反应是指合格疫苗在实施规范接种后发生的由疫苗本身特性引发的反应，是五大类不良事件中唯一真正由疫苗引起的，又分为一般反应和异常反应，是最常见的AEFI。一般反应是指受种者接种后发生的一过性、轻微的机体反应，如发热、注射部位疼痛等，一般无需处理可自行好转，少部分需要采取简单对症处理； 异常反应是指造成受种者机体组织、器官功能影响的相关反应，如过敏反应、卡介苗感染等，比较罕见，与受种者个体差异有关，可能需要采取相应临床措施或住院治疗。我国2017年数据显示，疫苗不良反应占所有AEFI 的98.6%，其中一般反应占91.9%，异常反应占6.8%。
根据不良事件严重程度，AEFI 可分为轻中度(非严重) 不良事件和严重不良事件两大类。严重不良事件是指死亡、可能危及生命、需要住院或导致住院时间延长、明显影响生活自理能力、引起持续器官功能损害或导致出生缺陷的不良事件。绝大部分AEFI是非严重的，包括发热、注射部位疼痛、皮疹、乏力、恶心等； 严重AEFI十分罕见，包括过敏性休克、急性喉头水肿、过敏性紫癜、热性惊厥、脊髓灰质炎、全身播散性卡介苗感染等。AEFI多为急性发作，常发生在1周之内尤其是3天之内，发生在1天内的占71.6%。
2 疫苗接种前的准备工作
疫苗接种前的准备工作是保证疫苗安全接种的基础，至少包括三方面的准备工作。
2.1 医务人员和受种者的准备接种点医务人员应熟练掌握疫苗接种技术和流程，明确接种适应证和禁忌证，熟悉特殊健康状态受种者(如过敏史、免疫抑制状态、癫痫、惊厥等特殊病史人员)的接种要求，对受种者进行接种前宣教。疫苗接种点医务人员应熟悉各急性AEFI的紧急救治流程，尤其是急性严重过敏反应以及心脏骤停需心肺复苏的紧急救治流程。
2.2 医疗紧急救治设备和急救药品的准备见表3。
2.3 疫苗接种管理提前制定完善的疫苗接种、设备、药品、人员、场地等管理方案，可减少总体不良事件，避免疫苗接种差错相关事件发生。
陈述1: 疫苗接种前应做好人员、物资、流程和管理预案工作( 证据水平中，一致性100%)。
陈述2: 疫苗接种点医疗设备应配备血压计、血氧饱和度监测仪、听诊器、简易呼吸器和除颤仪，药品应配备肾上腺素注射液，同时结合各地实际情况配备其他相关抢救设备和药品(证据水平中，一致性95%)。
3 AEFI 的主要临床表现
一项对美国FDA全国性AEFI上报系统的回顾性分析，纳入了24年间72种不同疫苗的50余万份数据，统计前100名主诉，结果显示，最常见主诉是发热，其次为注射部位不适；其他常见的系统性症状还有恶心、呕吐、乏力等，此外是皮疹、瘙痒等过敏症状；比较特异而罕见的表现有面瘫、感觉异常、神经炎等神经症状，以及减毒活疫苗接种引起的相关感染等。AEFI的主要临床表现见表4。
对中国2017年全国上报的39种疫苗、21万份数据进行分析也得出类似的结论，总AEFI发生率38.9/10万，其中轻中度AEFI 占99.4%； 一般反应中排第一位的是发热，大部分是低热，体温≥38.6℃的发生率为11.8 /10万，其次是接种部位的红肿和硬结； 异常反应中以卡介苗特异反应和过敏反应为最常见，发生率分别为4.2/10万和2.4/10万，其次的异常反应如神经系统反应( 以热性惊厥为主，吉兰巴雷综合征、脑脊髓炎极少) 、注射部位感染、无菌性脓肿等报告发生率均＜0.1/10万； 97.6% 的不良反应发生在3天内，发生在1天内的占71.6%；异常反应死亡病例10例，其中明确或疑似过敏性休克4例，全身播散结核感染3例，另有急性播散性脑脊髓膜炎、窒息和婴儿猝死综合征各1例，与疫苗相关性存疑。
不同种类的疫苗接种所引起的AEFI并不完全相同，但具有相似性，大部分研究均显示即使针对单独的疫苗进行研究，AEFI也是集中在常见的一些临床症状上。一项持续4年的对脑膜炎球菌疫苗的AEFI回顾研究显示，最常见的症状也是发热，其次是注射部位疼痛和头痛； 一项持续9年的对流感疫苗回顾性研究也显示，发热、乏力、呼吸困难、注射部位疼痛、四肢酸痛是最常见的AEFI； 印度的麻疹风疹疫苗接种显示，95%的AEFI 发生在1周内，主要表现是发热、上呼吸道感染症状、注射部位不适和皮疹； 其他关于伤寒疫苗、人乳头瘤病毒疫苗、百白破疫苗、流感疫苗、乙肝疫苗、新冠病毒疫苗、甲型H1N1 流感病毒疫苗等研究也有类似结果。还有一些罕见的不良反应和具体疫苗有一定相关性，如脊髓灰质炎病毒疫苗相关的脊髓灰质炎感染，卡介苗相关的淋巴结炎、骨髓炎和播散感染，这些特异的罕见表现主要是在接种1周之后甚至数周、数月之后发生的，不属于需要紧急处理的AEFI范畴。
陈述3: 不同疫苗的AEFI 不完全相同，但具有相似性，以发热、乏力等全身一般反应和疫苗接种部位局部症状为主，绝大部分是非严重性的(证据水平高，一致性100%) 。
4 严重AEFI的紧急处理
严重AEFI的发生极为罕见，紧急处理上应遵循以下原则: 无论患者发生了任何不适主诉或AEFI，第一时间都应该进行急诊ABC(气道呼吸循环) 评估(见图1) ，在稳定ABC 的基础上采取进一步的紧急处理措施，并且在整个处理过程中密切关注患者的ABC 状态。
陈述4: 处理患者的任何AEFI，第一时间均应进行急诊ABC 评估，并在整个紧急处理过程中密切关注患者的ABC 状态(证据级别低，一致性95%)。
4.1 急性严重过敏反应－过敏性休克
过敏性休克极其罕见，但是严重危及生命安全，是急性死亡的直接相关原因之一。2017年全国报道的所有疫苗接种后共有115例死亡，其中10例死亡结局归因可能与疫苗接种相关，包括需要立即紧急救治的3例过敏和1 例疑似过敏反应。意大利持续9年的回顾性研究中，共有26例严重不良反应，接种后数分钟内即急速发生的需要紧急处理的包括1例过敏性休克和2例迷走神经反射性晕厥，经紧急处理后均痊愈。严重致死性过敏反应可发生在没有过敏史的人群中，一项持续26年专门观察疫苗过敏反应的研究发现，41%的疫苗接种过敏病例无过敏史，8例过敏致死亡病例中4例无过敏史。
过敏性休克发生发展非常迅速，可快至疫苗接种后几分钟内发生，多在30分钟之内，极少超过1小时，起病越迅速常常病情越重(极少数无过敏性皮疹出现)。患者迅速出现胸闷、头晕、苍白、黑蒙、皮疹、皮肤湿冷，进而出现血压下降、呼吸困难、意识障碍、二便失禁，紧急处理不当将会很快出现心脏骤停。一旦怀疑患者发生了过敏性休克，应立即采取以下措施(见图2) 。
4.1.1 肾上腺素肾上腺素是唯一无可替代的最优先紧急处理措施，无绝对禁忌证；第一时间给予肾上腺素肌肉注射，不推荐皮下注射；单次剂量0.01mg /kg(14 岁以上单次剂量不超过0.5 mg，14岁以下单次剂量不超过0.3 mg) ； 已经建立好静脉通路时也可以加入到10mL 生理盐水中缓慢静脉推注2分钟，休克未缓解的可以每5～15 分钟重复(也可以更早)。
4.1.2 维持气道和呼吸若有呕吐需要预防呕吐窒息；必要时建立人工气道，按照困难气道对待，情况危急时对成人可考虑紧急环甲膜穿刺或气管切开。
4.1.3 监护输液平卧患者，给予血压、血氧、心电监护，开通静脉通路，快速给予生理盐水20mL/kg输液；静脉输液通路建立困难时，可以考虑建立快速骨髓输液通路，给药剂量和方法等同于普通静脉通路。
4.1.4 二线药物糖皮质激素、抗组胺药H1受体拮抗剂、短效β2受体激动剂作为次选的二线药物，可以合并肾上腺素或作为休克缓解后的其他过敏症状治疗使用，但不作为抢救过敏性休克一线药物。
4.1.5 会诊和转诊所有严重过敏反应患者均需要进一步观察和诊治，而疫苗接种点的紧急医疗保障能力具有客观局限性，因此在保证现场紧急抢救的前提下，应同时寻求急诊医疗中心支援，并呼叫120 转往急诊医疗中心继续观察治疗，至少监测24小时，完全稳定后才可返家。
陈述5: 过敏性休克极其罕见，可在疫苗接种后几分钟至30分钟发生，一般不超过1小时，推荐所有接种后人群在现场观察至少30分钟( 证据级别中，一致性100%) 。
陈述6: 当患者发生确定或疑似过敏性休克，寻求急诊医疗支援同时必须立即就地展开抢救，肾上腺素是首选用药，应第一时间给药(证据级别高，一致性100%)。
陈述7: 肾上腺素在抢救过敏性休克时无绝对禁忌证，首选肌肉注射，不推荐皮下注射，已建立输液通路时也可以静脉注射(证据级别高，一致性90%)。
陈述8: 肾上腺素单次剂量0.01mg/kg(14 岁以上≤0.5 mg，14 岁以下≤0.3mg) ；或稀释到10mL生理盐水中缓慢静脉推注2分钟( 证据级别高，一致性90%) 。
陈述9: 严重过敏反应患者发生严重呼吸困难和低氧时，应考虑建立人工气道并按照困难气道对待(证据级别高，一致性100%) 。
4.2 急性过敏性喉头水肿
急性过敏性喉头水肿虽然极其罕见，但起病急骤，进展迅速，病死率高，是严重过敏反应的特殊表现形式，可以单独或合并过敏性休克出现。患者除了皮肤潮红、荨麻疹、颜面肿胀等一般过敏表现外(极少数无典型过敏性皮疹出现)，可迅速出现喉头水肿致急性上气道梗阻症状，包括喉部疼痛不适、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难、三凹征、大汗，可短时间内导致低氧、发绀、窒息、昏迷和心脏骤停。
紧急处理上，除了遵循上述过敏性休克处理原则第一时间给予肾上腺素和监护、吸氧外，可同时给予静脉糖皮质激素，最关键的是需要立即并反复评估气道状态；若考虑建立人工气道，有条件时对成人优选紧急环甲膜穿刺，或紧急气管切开；若考虑经口气管插管，预计将会出现困难气道、困难置管问题，可选择小号气管插管。急性过敏性喉头水肿紧急处理见图3。
陈述10: 急性喉头水肿极其罕见，起病急、进展快、致死率高，一旦怀疑应立即给予肾上腺素，可同时给予糖皮质激素，并立即评估气道，建立人工气道时对成人优选紧急环甲膜穿刺或气管切开(证据级别高，一致性90%) 。
4.3 晕厥
由于迷走神经反射、血管扩张、心理等原因，疫苗接种后短时间内可能发生晕厥。晕厥起病快、持续时间短、恢复快，甚至在接种之前处于等候区时就可发生。轻者表现为虚弱感、恶心、肢端麻木，重者表现为面色苍白、四肢湿冷、心动过缓、血压下降，甚至倒地、小便失禁、意识丧失，多在倒地后数秒或几分钟内自行苏醒。晕厥无需特殊治疗，可给予平卧、监护生命体征，保持安静、给予安慰，防止摔伤、磕碰；少数人晕厥恢复后1～2天仍有头晕、乏力不适，休息即可。所有晕厥患者均应安排专科继续就诊以排除其他晕厥原因。
晕厥易误诊为过敏性休克，其鉴别点主要是晕厥无潮红、无皮疹、无心动过速、平卧三五分钟可好转(见表5)，但在晕厥初发时常难以鉴别。当怀疑晕厥但一时难以与过敏性休克鉴别时，可以先按照过敏性休克处理，给予一剂肾上腺素，不会对患者造成明显伤害。
陈述11: 晕厥可自行恢复，但需要与过敏性休克鉴别，鉴别困难时先按照过敏性休克处理给予一剂肾上腺素(证据级别中，一致性80%) 。
4.4 热性惊厥
发热是AEFI 最常见的一般表现，极少数人可致热性惊厥，常伴随38.5 ℃以上发热，但偶也仅有中低热，多见于6个月～6岁儿童，持续数分钟自行缓解，病因不清，与疫苗的相关性不明确，预后良好，但处理不当也会给患者和周围人群造成恐惧心理。
持续3分钟以内的单纯性热性惊厥无需药物治疗，安慰孩子和家属，保持镇定，松开衣领，侧卧防止呕吐窒息即可，避免采取掐人中、撬开牙关、按压肢体、摇晃儿童等做法。持续5分钟以上的惊厥需要监护，保持侧卧，保护气道，建立静脉通路，可静脉推注地西泮0.25～0.5mg/kg 等镇静药物，静脉推注时需要缓慢推注1mg/min，也可以用水合氯醛0.5mL/kg 灌肠； 如果患者无意识，不可经口喂药和喂水。紧急处理时，需要同时寻求专科医师会诊和收住院，注意排除其他神经系统疾病如中枢神经系统感染。疫苗所致的热性惊厥属于单纯性热性惊厥，不会造成长期或严重的损害。
陈述12: 热性惊厥多见于6个月～6岁儿童，预后良好，需要防止呕吐窒息，避免采取掐人中、撬开牙关、按压肢体、摇晃儿童等做法(证据级别高，一致性90%)。
4.5 群体性癔症
急性群体性发病，在校、年长儿童为主，常在同一区域、同一环境下的人群，在同一时间段内受同一刺激后发作，起病急骤，暗示性强，发病人群可快速扩散。临床表现多样化，可反复短暂发作，以自主神经系统功能紊乱为主，主观症状明显而无明显阳性体征(见表6) 。癔症虽然不会导致躯体损害后果，但极容易引起非常恶劣的社会性群体恐慌事件，必须果断进行紧急快速处理。
4.5.1 首先以宣教预防为主，疫苗接种前和接种中做好教育工作，接种环境轻松友好，接种区和等候区分开，避免受种者的焦虑、紧张等心理负担。
4.5.2 一旦发现有群发性癔症患者，不宜集中处理，要立即隔离治疗，疏散人群，避免相互感应造成连锁反应。
4.5.3 以心理暗示治疗为主，正面疏导，避免给予监护吸氧、CT 核磁、输液抽血等医疗行为刺激，必要时给予口服低剂量安慰剂或镇静剂治疗。
4.5.4 沉着冷静，快速应对；治疗同时，要做好信息通报工作，安排专人向其他群众和家长及时通报诊治进展；同时及时汇报上级以寻求各方面专家的协助。
陈述13: 群体性癔症应立即快速处理，隔离治疗，心理暗示治疗为主，不宜采用有刺激的医疗行为(证据级别中，一致性100%) 。
4.6 其他严重的AEFI
十分罕见，如过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、Arthus 反应、吉兰巴雷综合征、脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、卡介苗感染等，多为接种数日或数周后发病，卡介苗引起的播散结核感染甚至可达数月；除极少部分与疫苗相关外，大多需要经过调查后才能明确病因。一旦发病，均需要相应专科就诊和住院治疗，非骤然起病，一般不属于紧急处理范畴。
5 轻中度AEFI 的紧急处理
绝大部分AEFI 为轻中度，由于各国的严重性定义和AEFI 上报系统各有不同，导致结果不尽相同，但轻中度占比基本均在90%以上，韩国占95.4%，中国占99.4%，美国占94.6%。
绝大部分持续时间短暂，预后良好，印度一个持续3年的前瞻性研究显示，97%无需特殊治疗，2天左右自行好转。
5.1 全身系统性症状
发热是最常见的AEFI，大部分是中低热，少部分可达38.5 ℃以上。其次是纳差、恶心等胃肠道症状，还有头晕、乏力、全身酸痛等全身不适症状。疫苗接种后还可能出现疼痛不适如头痛、胸痛等，程度不重，注意排除其他引起类似症状的疾病如颅脑急症、冠心病等。部分人群会出现咳嗽、咽痛等上呼吸道感染症状，和普通感冒症状类似。极少部分人群还可能出现焦虑、烦躁、失眠等心理症状或原有症状加重。
上述症状绝大部分是轻度的，无需特殊药物治疗，休息可自行好转；少部分症状较重者可给予口服药物支持对症处理。疫苗相关不良反应症状轻，持续时间短，预后良好，一般3天内自行好转，若病情持续加重或3～5天仍无好转，需要到医院相应专科进一步就诊评估其他原因。
5.2 注射局部症状
注射部位疼痛、发红、肿胀、硬结等较为常见，一般不伴随全身症状，无需特殊药物治疗，多1周内自行缓解，注意局部清洁、预防感染即可，偏重者可给予冷敷处理。注意排除局部继发细菌感染，若怀疑则需要进一步专科就诊。
5.3 急性轻中度过敏症状
疫苗接种过敏反应很少见，中国2017年报道显示总发生率为2.4/10万，世界过敏组织2016年报道是1/10万～2/10万，仅有临床上报道的头孢类、喹诺酮类、青霉素类抗生素严重过敏反应发生率的1/20～1/40。症状轻者观察即可，无需用药；症状明显者可以考虑口服H1受体拮抗剂和糖皮质激素治疗； 若出现支气管痉挛症状，可给予雾化吸入短效β2受体激动剂。过敏表现明显者均需要安排医院进一步就诊。
除了上述情况外，还可能发生斑丘疹、湿疹、水肿、紫癜等，一般无明显急性不适症状，无需采取紧急措施，可根据情况安排相应专科就诊。
5.4 神经系统症状
感觉障碍、多发性神经炎、面神经麻痹、臂丛神经炎、肌张力障碍等神经系统症状起病缓慢，与疫苗相关性存疑，多在症状出现前一段时间有病毒感染，需要到医院相应专科评估，多可自行恢复，无需紧急处理，预后良好。
5.5 其他
其他不良事件如血尿便实验室检查异常、关节炎、淋巴结炎、病毒感染、细菌感染等，建议到医院相应专科进一步诊治，不涉及紧急处理事宜。
陈述14: 绝大部分AEFI 为轻中度的，大部分无需特殊处理，少部分可给予支持对症治疗，总体预后良好(证据级别高，一致性100%) 。
6 结语
疫苗接种是一项重大的公共卫生健康服务，接种前做好各项准备工作，对接种后出现的急性AEFI(尤其是严重AEFI) 采取恰当的紧急处理，是疫苗接种极其重要的保障措施。绝大部分AEFI是轻中度的，休息后可自行好转，无需特殊治疗，仅少部分需要采取简单支持对症处理；严重的急性AEFI需要立即就地采取紧急救治措施，及时获取急诊医疗支援并转诊至急危重症医疗中心进一步诊疗。
专家组名单(以姓氏拼音为序):
曹钰(四川大学附属华西医院)，柴艳芬(天津医科大学总医院)，陈凤英(内蒙古医科大学附属医院)，陈宏毅(福建省立医院)，邓颖(哈尔滨医科大学第二附属医院)，高恒波(河北医科大学第二医院)，何小军(中华急诊医学杂志社)，蒋龙元(中山大学孙逸仙纪念医院)，金魁(安徽省立医院)，Joseph Harold Walline(香港中文大学威尔斯亲王医院)，李彩霞(山西省人民医院)，李晨(天津医科大学总医院)，李克莉(中国疾病预防控制中心)，李湘民(中南大学湘雅医院)，梁显泉(贵州医科大学第三附属医院)，刘丹平(陕西省人民医院)，刘树元(中国人民解放军总医院第六医学中心)，刘笑然(海南医学院附属医院)，吕传柱(海南医学院急救与创伤教育部重点实验室)，吕菁君(武汉大学人民医院)，马岳峰(中华急诊医学杂志社)，裴俏(中国急救医学杂志社)，彭鹏(新疆医科大学第一附属医院)，钱传云(昆明医科大学第一附属医院)，秦历杰(河南省人民医院)，孙明(宿迁市人民医院)，田英平(河北医科大学第二医院)，王庆(北京市西城区疾病预防控制中心)，邢吉红(吉林大学第一医院)，徐锋(山东大学齐鲁医院)，徐军(北京协和医院)，燕宪亮(徐州医科大学附属医院)，杨建中(新疆医科大学第一附属医院)，杨立山(宁夏医科大学总医院)，姚冬奇(河北医科大学第二医院)，尹文(空军军医大学第一附属医院西京医院)，于学忠(北京协和医院)，詹红(中山大学附属第一医院)，张茂(浙江大学医学院附属第二医院)，张玮(昆明医科大学第一附属医院)，张小龙(中国全科医学杂志社)，赵晓东(中国人民解放军总医院第四医学中心)，朱华栋(北京协和医院)
参考文献：略
文章来源：中国急救医学2021 年2 月第41 卷第2 期
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