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中国儿童脑死亡判定标准与操作规范
发布日期:2019-07-08 浏览次数:271

【编者按】2014年,中华儿科杂志发表了“脑死亡判定标准与技术规范(儿童质控版)”,这是中国首次发表的儿童脑死亡判定行业标准。经过近5年的临床实践,国家卫生健康委员会脑损伤质控评价中心以儿童脑死亡病例质控分析结果为依据、以国家卫生健康委员会脑损伤质控评价中心专家委员会、技术委员会和儿童分中心专家意见为参考,结合儿童病理生理学特点,推出2018版“中国儿童脑死亡判定标准与操作规范”。希冀通过该版标准及操作规范的推广,使中国儿童脑死亡评估工作更为规范、有序。


中国儿童脑死亡判定标准与操作规范


国家卫生健康委员会脑损伤质控评价中心


【摘要】脑死亡是包括脑干在内的全脑功能不可逆丧失。本标准适用于29 d18岁的儿童。判定前必须满足先决条件(昏迷原因明确并排除各种原因的可逆性昏迷),主要判定内容包括临床判定(深昏迷、脑干反射消失、无自主呼吸)和确认试验(脑电图、经颅多普勒、短潜伏期体感诱发电位),临床判定和2项确认试验结果均符合脑死亡判定标准,并完成2次判定后,方可最终确认为脑死亡。脑死亡判定医师必须经过规范化脑死亡判定培训并获得资质。


第一部分  脑死亡判定标准


儿童脑死亡判定标准适用年龄范围:29 d18岁。


一、判定的先决条件


()昏迷原因明确


()排除了各种原因的可逆性昏迷


二、临床判定


()深昏迷


()脑干反射消失


()无自主呼吸


靠呼吸机维持通气,自主呼吸激发试验证实无自主呼吸。


以上3项临床判定必须全部符合。


三、确认试验


()脑电图(electroencephalographyEEG)


EEG显示电静息。


()经颅多普勒超声(transcranial DopplerTCD)


TCD显示颅内前循环和后循环血流呈振荡波、尖小收缩波或血流信号消失。


()短潜伏期体感诱发电位(short latency somatosensory evoked potentialSLSEP)


正中神经SLSEP显示双侧N9()N13存在,P14N18N20消失。


以上3项确认试验需至少2项符合。


四、判定时间


在满足脑死亡判定先决条件的前提下,3项临床判定和2项确认试验结果均符合脑死亡判定标准可首次判定为脑死亡;如果脑干反射缺项,需增加确认试验项目(3)29 d1岁以内婴儿,需在首次判定24 h后复判,结果仍符合脑死亡判定标准,方可最终确认为脑死亡。l18岁儿童,需在首次判定12 h后复判,结果仍符合脑死亡判定标准,方可最终确认为脑死亡。严重颅脑损伤或心跳呼吸骤停复苏后,应至少等待24 h再行脑死亡判定。


第二部分  脑死亡判定操作规范


脑死亡是包括脑干在内的全脑功能不可逆转的丧失,即死亡。


一、判定的先决条件


()昏迷原因明确


原发性脑损伤引起的昏迷包括颅脑外伤、中枢神经系统感染、脑血管疾病等;继发性脑损伤引起的昏迷主要为心跳骤停、溺水、窒息、麻醉意外等所致的缺血缺氧性脑病。昏迷原因不明确者不能实施脑死亡判定。


()排除各种原因的可逆性昏迷


可逆性昏迷包括急性中毒,如一氧化碳中毒、酒精中毒;镇静催眠药、抗精神病药、全身麻醉药的过量、作用消除时间延长或中毒等;低温(膀胱或直肠温度≤32);严重电解质及酸碱平衡紊乱;休克;严重代谢及内分泌功能障碍,如肝性脑病、尿毒症性脑病、低血糖性脑病或高血糖性脑病以及先天性遗传代谢性疾病等。


二、临床判定


首先排除镇静催眠药、全身麻醉药和肌肉松弛药的影响。


()深昏迷


1.检查方法及结果判定:拇指分别强力按压患儿两侧眶上切迹或针刺面部,面部未出现任何肌肉活动。儿童格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scaleGCS)评分为2T(睁眼=1分,运动=1分,语言=T)


2.注意事项:(1)任何刺激必须局限于头面部。(2)三叉神经或面神经病变时,判定深昏迷应慎重。(3)颈部以下刺激时可引起脊髓反射。脑死亡时脊髓可能存活,仍可有脊髓反射和()脊髓自动反射。脊髓反射包括各种深反射和病理反射。脊髓自动反射大多与刺激部位相关.刺激颈部可引起头部转动;刺激上肢可引起上肢屈曲、伸展、上举、旋前和旋后;刺激腹部可引起腹壁肌肉收缩;刺激下肢可引起下肢屈曲和伸展。脊髓自动反射必须与肢体自发运动区别,脊髓自动反射固定出现于特定刺激相关部位,而自发运动通常在无刺激时发生,多数为一侧性。脑死产时不应有肢体自发运动。(4)脑死亡时不应有去大脑强直、去皮层强直和痉挛发作。


()脑干反射消失


1.瞳孔对光反射:(1)检查方法为用强光照射瞳孔,观察有无缩瞳反应。光线从侧面照射一侧瞳孔,观察同侧瞳孔有无缩小(直接对光反射),检查一侧后再检查另一侧。光线照射一侧瞳孔,观察对侧瞳孔有无缩小(间接对光反射),检查一侧后再检查另一侧。上述检查应重复进行。(2)结果判定为双侧直接和间接对光反射检查均无缩瞳反应,即可判定为瞳孔对光反射消失。(3)注意事项为脑死亡者多数双侧瞳孔散大,少数瞳孔可缩小或双侧不等大。因此,不应将瞳孔大小作为脑死亡判定的必要条件。眼部疾病、外伤、药物均可影响瞳孔对光反射的判定,判定结果应慎重。


2.角膜反射:(1)检查方法为向上轻推一侧上眼睑,露出角膜,用棉花丝触及角膜周边部,观察双眼有无眨眼动作。检查一侧后再检查另一侧。上述检查应重复进行。(2)结果判定为双眼均无眨眼动作即可判定为角膜反射消失。(3)注意事项为即使未见明确眨眼动作,但上下眼睑和眼周肌肉有微弱收缩时,不应判定为角膜反射消失。眼部疾病或外伤、三叉神经或面神经病变均可影响角膜反射判定,判定结果应慎重。


3.头眼反射:(1)检查方法为用手托起头部,撑开双侧眼睑,将头从一侧快速转向对侧,观察眼球是否向反方向转动,检查一侧后再检查另一侧。(2)结果判定为当头部向左侧或向右侧转动时,眼球无相反方向转动,即可判定为头眼反射消失。(3)注意事项为眼外肌疾病或外伤可影响头眼反射判定,判定结果应慎重。颈椎外伤时禁止此项检查,以免损伤脊髓。


4.前庭眼反射:(1)检查方法为头部抬高30°,用弯盘贴近外耳道,以备注水溢出。注射器抽吸04℃盐水20 ml,注入一侧外耳道,注入时间2030 S,同时撑开两侧眼睑,观察有无眼球震颤。检查一侧后再检查另一侧。(2)结果判定为注水后观察13 min,若无眼球震颤即可判定为前庭眼反射消失。(3)注意事项为检查前确认无鼓膜损伤,或耳镜检查两侧鼓膜无损伤,若鼓膜有破损禁做此项检查。外耳道内有血块或堵塞物时,应清除后再行检查。即使未见眼球震颤,但可见微弱眼球运动时,不应判定为前庭眼反射消失。头面部或眼部外伤、出血、水肿可影响前庭眼反射判定,判定结果应慎重。前庭眼反射检查方法与耳鼻喉科使用的温度试验方法不同,后者采用20℃的冷水或体温±7℃的冷热水交替刺激,不能用于脑死亡判定。


5.咳嗽反射:(1)检查方法为用长度超过人工气道的吸引管刺激受检者气管黏膜,引起咳嗽反射。(2)结果判定为刺激气管黏膜无咳嗽动作,判定为咳嗽反射消失。(3)注意事项为刺激气管黏膜时,出现胸、腹部运动,不能判定为咳嗽反射消失。


上述5项脑干反射全部消失,即可判定为脑干反射消失。若5项脑干反射有不能判定的项目时,需增加确认试验项目(完成3项确认试验)


()无自主呼吸


受检者无自主呼吸,必须依赖呼吸机维持通气。判定无自主呼吸,除肉眼观察胸、腹部无呼吸运动和呼吸机无自主触发外,还需通过自主呼吸激发试验验证,并严格按照以下步骤和方法进行。


1.先决条件:(1)核心体温>35℃,如低于这一标准,应予物理升温。(2)收缩压达到同年龄正常低限值(1),如果低于低限值,应予升血压药物。(3)动脉氧分压(PaO2)200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),如果低于这一标准,应予100%氧气吸人1015 min。直至PaO2达到标准。(4)动脉二氧化碳分压(PaCO2)3545 mmHg,如果低于这一标准,可降低每分钟通气量,直至PaCO2达到标准;慢性二氧化碳潴留者,PaCO2可>45 mmHg。自主呼吸激发试验实施前,应加强生命支持与器官功能支持。


2.试验方法与步骤:(1)脱离呼吸机。(2)即刻将输氧导管通过人工气道置于隆突水平,输入100%氧气46 Lmin(3)密切观察胸、腹部有无呼吸运动。(4)脱离呼吸机810 min后,再次抽取动脉血检测PaCO2(5)恢复机械通气。


3.试验结果判定:如果先决条件的PaCO23545 mmHg,试验结果显示PaCO2160 mmHgPaCO2超过原有水平20 mmHg仍无呼吸运动,即可判定无自主呼吸。如果先决条件的PaCO245 mmHg,试验结果显示PaCO2超过原有水平20 mmHg仍无呼吸运动,即可判定无自主呼吸。


4.注意事项:(1)需要确认是否存在机械通气误触发可能。(2)自主呼吸激发试验过程中,一旦出现明显血氧饱和度下降、血压下降、心率减慢或心律失常等,即刻终止试验,若此时PaCO2升高达到判定要求,仍可进行结果判定;如果PaCO2升高未达到判定要求,宣告本次试验失败。为了避免自主呼吸激发试验对确认试验的影响,可放在脑死亡判定的最后一步。(3)自主呼吸激发试验至少由2名医师(一名医师监测呼吸、心率、心律、血压和血氧饱和度,另一名医师观察胸腹有无呼吸运动)1名医生或护士(负责呼吸机和输氧管道管理、抽取动脉血)完成。(4)如果自主呼吸激发试验未能实施或未能完成,需加强生命支持和各器官系统功能支持,达到先决条件后重新实施。


三、确认试验


()EEG


1.环境条件:使用独立电源,必要时加用稳压器或暂停其他可能干扰脑电图记录的医疗仪器设备。


2.参数设置:电极与头皮间阻抗>100Ω<5 kΩ,两侧对应电极的阻抗应基本匹配。高频滤波3075 Hz,低频滤波0.5 Hz。陷波滤波50 Hz。灵敏度2µ Vmm


3.电极安放:记录电极按照国际1020系统至少安放8个,即额极FplFp2,中央C3C4,枕Ol02,中颞T3T4。参考电极安放于双侧耳垂或双侧乳突。接地电极安放于额极中点(FPz)。公共参考电极安放于中央中线点(Cz)


4.操作步骤:(1)准备脑电图检测相关物品。(2)仪器调试。开机并输人受检者一般资料,检查脑电图仪参数设定,描记前先做10 S仪器校准,将10µV方形波输入放大器,各导联灵敏度一致。(3)安放电极。盘状电极安放前,先用75%乙醇棉球和磨砂膏脱脂、去角质,然后涂抹适量导电膏,使电阻降至最低。安放针电极前消毒皮肤。(4)描记。


采用单极和双极两种方式描记(同时描记心电图);描记过程中任何来自外界、仪器和受检者的干扰均应实时记录;无明显干扰的脑电图描记至少30 min,低龄儿童(2月龄)至少60 min,并完整保存。(5)脑电反应性检查。描记过程中,行脑电图反应性检查,即分别重复(2/)双手甲床疼痛刺激和耳旁声音呼唤刺激,观察脑电图波幅和频率变化。


5.结果判定:EEG长时程(30 min,≤2月龄者≥60 min)显示电静息状态(脑电波活动≤2µV),符合EEG脑死亡判定标准。


6.注意事项:(1)脑电图仪必须具备上述参数设置要求。(2)镇静麻醉药物(脑电图检查距最后一次应用镇静麻醉药物≤5个药物半衰期或受检者体内仍可查到相关血药浓度)及电极安放部位外伤或水肿均可影响脑电图判定,此时脑电图结果仅供参考,脑死亡判定应以其他确认试验为依据。


()TCD


1.仪器要求:需配备2.0 MHz脉冲波多普勒超声探头。


2.参数设置:(1)设定适宜的输出功率。(2)设定取样容积415 mm(3)根据频谱显示的清晰度调整增益强度。(4)调整速度标尺,使频谱以适当大小完整显示在屏幕上。(5)调整基线,使上下频谱完整显示在屏幕上。(6)调整信噪比,使其清晰显示频谱,尽量减少噪声。(7)屏幕扫描速度为每屏48 S(8)设定多普勒频率滤波为低滤波状态(50 Hz)


3.检查部位:(1)颞窗,仰卧体位,于眉弓与耳缘上方水平连线区域内,检测双侧大脑中动脉(middle cerebral arteryMCA)或颈内动脉终末段(terminal internal cerebral arteryTICA)(2)枕窗或枕旁窗,仰卧体位(抬高头部,使颈部悬空)或侧卧体位,于枕骨粗隆下方枕骨大孔或枕骨大孔旁,检测椎动脉(vertebral arteryVA)和基底动脉(basilar arteryBA)(3)眼窗,仰卧体位,于闭合上眼睑处,检测对侧MCA和同侧颈内动脉虹吸部(siphon carotid arterySCA)各段。


4.血管识别:(1)MCA,经颞窗,深度为<12555 mml63560 mm;>6184065 mm。收缩期血流方向朝向探头,必要时通过颈总动脉压迫试验予以确认。(2)SCA,经眼窗,深度4070 mm,血流方向朝向或背离探头。(3)VA,经枕窗或枕旁窗,深度4880 mm,收缩期血流方向背离探头。(4)BA,经枕窗或枕旁窗,深度54120 mm,收缩期血流方向背离探头。


5.结果判定:(1)判定血管,前循环以双侧MCA为主要判定血管,双侧TICASCA为备选判定血管;后循环以BA为主要判定血管,双侧VA颅内段为备选判定血管。(2)判定血流频谱,①振荡波即在一个心动周期内出现收缩期正向和舒张期反向血流信号,脑死亡血流指数(direction of flowing indexDFI)08DFI=1-R/F(R为反向血流速度,F为正向血流速度);②收缩早期尖小收缩波即收缩早期单向性血流信号,持续时间<200 ms,流速<50 cms;③血流信号消失。(3)颅内前循环和后循环均为上述任一血流频谱,符合TCD脑死亡判定标准。


6.注意事项:(1)低血压时,应升高血压后再行检测。(2)颞窗透声不良时,可选择眼窗检测同侧SCA和对侧MCA(3)首次检测不到血流信号时,必须排除因操作技术造成的假象,此时TCD结果仅供参考,判定脑死亡应以其他确认试验为据。(4)颅骨密闭性受损,如脑室引流、部分颅骨切除减压、前囟未闭均可能影响判定结果。此时,TCD结果若阴性,仅供参考,脑死亡判定应以其他确认试验为依据。


()SLSEP


1.环境条件:环境温度调控在2025℃。使用独立电源,必要时加用稳压器,或暂停其他可能干扰诱发电位记录的医疗仪器设备。


2.参数设置:电极导联组合(记录电极-参考电极)至少4通道。第1通道为CLi-CLe(N9),第2通道为Cy6-FzCy6-FPzCv6-CLe(N13),第3通道为C´e-CLe(P14N18),第4通道为C´e-FzC´e-FPz(N20)。记录、参考电极阻抗≤5 kΩ。地线电极安放于刺激点上方约5 cm,阻抗≤7 kΩ。带通为102 000 Hz。分析时间为50 ms,必要时100 ms。刺激方波时程为0.10.2 ms,必要时可达0.5 ms。刺激频率为15 Hz


3.电极安放:参考国际1020系统安放盘状电极或一次性针电极。C´3C´4分别安放于国际10-20系统的C3C42 cm,刺激对侧时C´3C´4C´eFz安放于国际1020系统的额正中点,FPz安放于国际1020系统的额极中点。Cv6安放于第6颈椎棘突(亦可选择Cv5)CLiCLe分别安放于同侧或对侧锁骨中点上方l cm,同侧称为CLi,对侧称为CLe


4.操作步骤:(1)诱发电位检测相关物品准备。(2)开机并输入受检者一般资料。(3)记录电极和参考电极安放。盘状电极安放前,用75%乙醇和磨砂膏脱脂、去角质,然后涂抹适量导电膏,使电阻降至最低。针电极安放前消毒皮肤。(4)刺激电极安放和刺激参数设置。刺激电极安放在腕横纹中点上1-2 cm正中神经走行的部位。刺激电流一般控制在525 mA,当受检者肢端水肿或合并周围神经疾病时,电流强度可适当增大。刺激强度以诱发出该神经支配肌肉轻度收缩为宜,即引起拇指屈曲约l cm。每次检测过程中强度指标均应保持一致。(5)检测记录。平均每次叠加500-l000次,直到波形稳定光滑,每侧至少重复测试2次,测试一侧后再测试另一侧,并分别保存双侧2次测试曲线。


5.结果判定:双侧N9()N13存在,双侧P14N18N20消失,符合SLSEP脑死亡判定标准。


6.注意事项:(1)保持被检测肢体皮肤温度正常(低温可使诱发电位潜伏期延长)(2)电极安放部位外伤或水肿、正中神经病变、颈髓病变以及周围环境电磁场干扰等均可影响结果判定,SLSEP结果仅供参考,脑死亡判定应以其他确认试验为依据。


()确认试验顺序


确认试验的优选顺序依次为EEGTCDSLSEP,确认试验应至少2项符合脑死亡判定标准。如果EEGSLSEPTCD联合,可降低判定的假阳性率,提高与临床判定的一致性。如果TCD检查受限,可参考CT血管造影或数字减影血管造影检查结果。


四、判定步骤


脑死亡判定可分为以下3个步骤:第1步进行脑死亡临床判定,符合判定标准(深昏迷、脑于反射消失、无自主呼吸)的进行下一步;第2步进行脑死亡确认试验,至少2项符合脑死亡判定标准的进行下一步;第3步进行脑死亡自主呼吸激发试验,验证自主呼吸消失。2次完成上述3个步骤并均符合脑死亡判定标准时,方可判定为脑死亡。


五、判定人员


脑死亡判定医师均为从事临床工作5年以上的执业医师(仅限于儿科医师、神经内科医师、神经外科医师、重症医学科医师、急诊科医师和麻醉科医师),并经过规范化脑死亡判定培训获得资质者。脑死亡判定时,应至少2名临床医师同时在场,分别判定,且意见一致。


(钱素云 王荃 陆国平 刘琚 武洁 李艳 宿英英 执笔)


国家卫生健康委员会脑损伤质控评价中心儿童分中心专家(按拼音顺序):成怡冰、高恒妙、何颜霞、陆围平、刘春峰、刘成军、钱素云、秦炯、任晓旭、工筌、王莹、i午峰、张育才、张晨美、祝益民


国家卫生健康委员会脑损伤质控评价中心专家委员会委员(按拼音顺序):曹秉振、曹杰、丁里、高亮、郭涛、黄旭升、江文、李红燕、李立宏、陆国平、马景镒、牛小媛、潘速跃、彭斌、钱素云、宿英英、檀围军、滕军放、田飞、万慧、王长青、工笑蓉、王柠、徐平、徐运、袁军、曾丽、张乐、张猛、张相彤、张旭、赵国光、周东


国家卫生健康委员会脑损伤质控评价中心技术委员会委员(按拼音顺序):陈卫碧、邓卫康、杜冉、范琳琳、胡雅娟、蒋玉宝、李敏、李玮、李小树、李艳、刘刚、刘瑁、刘秣菲、鲁聪、马健、马联胜、明美秀、邵慧杰、宿英英、孙海峰、唐娜、田飞、田林郁、王海音、王亮、王荃、工胜男、王遥、邢英琦、叶海翠、叶红、张乐、张蕾、张妍、张艳、张震宇、赵晓霞、周嫔婷、周赛君、周渊峰、朱文浩


利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突


志谢国家卫生健康委员会脑损伤质控评价中心儿童分中心专家、国家卫生健康委员会脑损伤质摔评价中心专家委员会和技术委员会全体委员对本规范的修改与完善


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