中国新生儿转运指南(2013)
中国医师协会新生儿专业委员会
新生儿转运(neonatal transport，NT)是新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)的重要工作内容之一，目的是安全地将高危新生儿转运到NICU进行救治，充分发挥优质卫生资源的作用。然而，转运工作也可能存在患儿出现病情变化和死亡的风险，要实现安全、快速的转运，必须规范和优化NT工作，充分防范转运风险，以达到降低新生儿病死率的目的。为此，中国医C协会新生儿专业委员会组织相关专家，依据国内外近年来的研究和实践进展，制定本指南以供参考。
l 建立区域性新生儿转运网络(regional neonatal transport network，RNTN)组织
RNTN是以NICU为中心或枢纽，向周围一定范围辐1，集转运、救治、研究和培训为一体的特殊医疗服务系统。
1．1 INTN组成 RNTN由一定区域内相互联系、相互作用的不同等级的NICU和相关医疗保健机构组成。参照中国医师协会新生儿专业委员会发布的《新生儿病房分级建设和管理指南(建议稿)》建成的不同等次的Ⅲ级新生儿病房即a、b、caNICU，承担相应层次区域性NT中心的工作。对应关系见图l。Ⅱ级b等新生儿病房作为当地新生儿特别护理中心，承担部分需要转运的高危新生儿短时间(不超过24 h)的诊疗任务，不是严格意义上的NT中心，但作为RNTN的必要补充，特别是在广大a村和边远的基层地区具有重要的意义。
1．2 RNTN等级 较高等级的RNTN可包含较其低等:的RNTN。后者可依次作为前者的分系统或子系统，既参与整个系统的运作，又组织各自局部系统的运作。每一个RNTN中等级最高的NICU为该区域NT中心，其余则作为该RNTN中的枢纽，依等级为NT分中心和NT子中心。NICU应遵照其等级所定义的医护服务条件和能力接收新生儿，一般病情患儿:倡按NICU等级逐级实施NT，特殊病情患儿可以根据需要越级实施NT。
1．3 RNTN范围 确定RNTN的范围应以“适宜、就近”为原则，在行政区划的基础上兼顾地方就医的习惯和地理距离。RNTN的性质以“功能型组织”为佳，即RNTN内各层次医疗保健机构间不一定存在固定的p政管辖关系，其维系力量依赖于转出机构对作为NT中心或枢纽的NIcu所提供的救治技术和服务质量的认同。有条件情况下，提倡同一区域内同时有一个以上RNTN组织提供服务，不要求每一个NT中心与枢纽或转出机构之间是专属关系，可允许与其他RNTN之问有交互联系，以利于保障患儿家庭p医选择权，并利于在良性竞争中促进NICU的发展进步。
1.4 RNTN服务区域 RNTN所服务的区域的大小受其层次影响，同时应结合地理形态、人口密度、气候条件、人情习俗、区域经济、医保支付和可提供适当服务的NICU数量等综合考虑。采用救护车通过陆路转运，初级RNTN服务半径一般以200 km以内为宜，高级RNTN服务半径一般以400 km以内为宜，除特级RNTN服务确认患儿病情许可且必须转运者外，超出此范围应选用其他更高速的交通工具。
1.5 RNTN服务模式 RNTN业务运作以“综合、主动、全程、立体型”技术服务模式为宜。业务内容应为涵盖高危儿转运救治、人员培训和科学研究的全方位服务。转运形式以NT中心接回患儿的主动转运为主。转运的服务范围应包括产房待产、新生儿转运和宫内转运。转运途径应逐步拓展为陆路、水路、航空结合的立体型运输。
2 RNTN的队伍建设
RNTN的队伍组成包括管理人员和转运人员。转运医护人员的专业素质是决定转运质量的最关键因素，是安全转运的保证。
2．1 转运机构 有条件的NT中心应设立转运服务处。其职能主要是转运组织管理和转运质量控制。
2．1．1转运准备工作管理 转运车辆、设备和药品等由转运处统一管理，应每天检a物品完备完好情况。车辆设备应做好定期保养，发现故障隐患应及时维修，使其处于良好备用状态。
2．1．2转运工作过程管理 实行全天24 h值班制，及时合理调度车辆和人员。实行转运人员亲笔签到制度，以督导及时出发。与转运任务中人员保持随时联系以准确掌握动态。
2．1．3转运工作质量控制 实行全程督导及时纠正转运工作过程中的偏差。管理转运工作各环节信息记录资料，定期分析总结。及时反馈被转运患儿信息，并征集RNTN内各协作单位对转运工作的意见，以利持续改进。
2．2转运人员
2．2．1 转运队伍的设立 RNTN应设立专门的新生儿转运队伍，由新生儿科医师、注册护士和司机至少各一名组成转运小组。根据区域内转运工作量的大小，有时需设立多个转运小组以保证转运工作的及时和顺利完成。
2．2．2转运人员的要求医师在转运小组中应起主导作用，不仅是转运的执行者，而且是组织者和决策者。负责转运的医师和护士应接受专业化的培训，不但要有丰富的专业知识和操作技能，还应具备良好的团队组织、协调和沟通能力。
2．2．3转运医师和护士必须掌握的技术(1)能识别潜在的呼吸衰竭，掌握气管插管和T一组合复苏器的使用技术；(2)熟练掌握转运呼吸机的使用与管理；(3)能熟练建立周围静脉通道；(4)能识别早期休克征象，掌握纠酸、扩容等技术；(5)能正确处理气胸、窒息、惊厥、低血糖、发热、呕吐等常见问题；(6)能熟练掌握儿科急救用药的剂量和方法；(7)掌握转运所需监护、治疗仪器的应用和数据评估。
2．3装备
2．3．1交通工具在目前条件下以转运救护车为主，每个NT中心应配备1台以上装备完善的新生儿转运专用救护车。为了实现更快速、较长距离转运，有条件的可开展航空转运(如直升机或民航班机)，以直升机或固定翼飞机包;作为转运工具应该是未来我国新生儿转运的发展趋势。
2．3．2仪器配置转运基本设备应配置在转运车上，包括转运温箱、转运呼吸机、监护仪、输液泵和供氧设备等，见表1。特级NT中心最好能配置一氧化氮(N0)治疗仪、便携式血气分析仪、亚低温治疗和体外膜氧合(ECMO)设备，以备需要时使用。
2．3．3药物配置应配置基本的急救药物，包括9g/L盐水、葡萄糖、。肾上腺素和抗心律失常药物等。根据患儿的不同病情或转出医院的要求，还应配备相应的药物(如肺表面活性物质等)，见表1。
2．3．4通讯转运中心最少应设2条专线电话和1部移动电话，24 h值班接受转运信息。转运医护人员分别配置移动电话1部，保证信息联络通畅。
3 INTN业务管理
业务管理是指为了达到有序、成功地转运危重新生p的目标，避免发生纠纷或意外，而有计划地协调有关各方面分工合作关系的活动以及所制定的标准化的程序和规范，是顺利完成危重新生儿转运工作的保障因素之一。
3．1规章制度
3．1．1值班各转运小组的医师、护士和司机应随时待命，保证通讯设备通畅，接到转运通知后应在10 min内到达转运处集结，领取并检查转运设备。
3．1．2 登记设新生儿转运出车登记本、新生儿转运病情简介表和新生儿转运途中观察记录表，分别由调度和转运人员及时y写，作为转运档案和病史用于评价转运小组的工作。
3．1．3路线不定期根据各方向路线交通情况设计、调整、规定具体路线，保证行车通畅。新司机上岗前应予一定培训时间，以熟悉道路及转运工作流程。
3．1．4培训转运队员必须接受专门的培训。除培训新生儿专科技能外，培训计划还应包括每位转运队员的职责、组织协调和沟通能力、转运对患儿的生f影响、相关设备在不同环境条件下(如航空转运时)的使用与维护等相关知识。
3．2转运决策与知情f意
3．2．1转运指征(1)RNTN转运指征的制定要以《新生儿病房分级建设和管理指南(建议稿)》定义的各等级NICU的业务范围为依据，即按照初级、高级和特级NT中心的救治能力分别制定相应的转运指征逐级转运，既能够实现优质卫生资源的充分利用，又可以防止NT中心超负荷运转，指征过严或过宽均不利于患儿的救治。特殊病情的危重新生儿可以根据需要越级转运，尽可能将危重新生儿集中到能胜任的NT中心进行救治。(2)鼓励实施宫内转运，将具有高危妊娠因素的孕妇(即高危产妇)转运至有条件的NT中心或附近的高危孕产妇转诊救治中心进行分娩，一般首选转运至高级或特级NT中心。高危妊娠因素主要包括：①孕妇年龄<16岁或>35岁；②孕龄<34周可能发生早产者；③既往有异常妊娠史者；④各种妊娠合并症和并发症；⑤产前诊断胎儿先天畸形生后需外科手术者；⑥可能发生分娩异常者；⑦胎盘功能不全；⑧妊娠期接触过大量放射线化学毒物或服用过对胎儿有影响的药物者；⑨盆腔肿瘤或曾有过手术史者。
3．22转运前风险评估转运前应充分评估转运的风险，但原则上应创造条件积极转运。院内转运由主管医师决定，院间转运则需由转出医院主管医师和接收医院专科医师共同商议，并且最终应由接收医院主管医师决定，包括最终做出取消转运的决定
3．2．3转运前知情转运前应将患的病情、转运的必要性、潜在风险和转运费用告知家属，获取患儿父母的知情同意和合作，并在知情同意书上签字。家属有权决定是否转运及向何处转运的权力。紧急情况下，为抢救患儿的生命，在法定监护人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构法人或者授权的负责人签字。
4 RNTN实施的步骤
4．1转运前准备
4．1．1转出医院的准备工作符合转运指征者，由主管医师向转运中心提出转运的请求，并负责完成以下工作：①保持与上级NT中心电话联系；②填写新生儿转运单；③告知家长转运的必要性，在转运途中患儿可能发生的危险，征得患儿家长知情同意，签订转运同意书；④经济准备；⑤再次通知上级NT中心，正式启动转运程序；⑥在转运队伍到达之前，对患儿进行初步复苏急救，稳定病情。
4．1．2转运人员的准备工作(1)转运队伍到达后，医护人员应尽快熟悉患儿的产前、产时情况及诊治过程，评估目前的整体状况，进行危重评分，填写评分表格。(2)如需要，应积极进行转运前急救，处理方法参考STABLE(sugar，temperature，assisted breathing，blood pressure，labworks，emotional support)程序。S指注意维持血糖稳定：可足跟采血，应用快速血糖仪检测，确保患儿血糖维持在2．5～7．0 mmoL／L；T指保持体温稳定：确保患儿的体温维持在36．5～37．2℃，在做各项操作及抢救时都应注意保暖；A指保证呼吸道通畅：清除患儿呼吸道内的分泌物，视病情需要给氧，必要时进行气管插管维持有效的通气，此时应适当放宽气管插管的指征；B指维持血压稳定：监测患儿的血压，心率及血氧饱和度，血压偏低时可使用9 g／L盐水扩容，也可应/多巴胺及多巴酚丁胺维持血压；L指确保患儿各项实验室指标处于正常值范围：应用便携式血气分析仪监测患儿的各项指标，根据结果进行纠酸和补液，确保水、电解质及酸碱平衡；E指情感支持：待患/病情稳定后，由医师向患儿的法定监护人(父亲)讲明目前患儿的病情及转运途中可能会发生的各种意外情况，稳定患儿家属的情绪，使其主动配合，争取抢救时间。(3)对未能转运至高级区域性NT中心的高危产妇，转运人员要提前到达转出医院，积极配合转出医院的产科医师、儿科医师参与到产房或手术室待产。患儿娩出后，视病情决定是否需要转运。
4．2转运途中处理
4．2．1途中病情的观察和护理转运过程中的监护治疗水平应确保患儿的生命安全。转运过程中应注意预防各种过低症，如低体温、低血糖、低氧血症和低血压等。重点应注意以下问题：(1)将患儿置于转运暖箱中保暖，转运暖箱应与救护车的纵轴方向相同，锁定暖箱的箱轮，以减少途中颠簸对患儿脑部血流的影响。在车厢空调有效的环境里，也可以由转运护士将患儿抱在怀中，这种方法也可以减少震动的影响，并起到保暖的作用。(2)注意体位，防止颈部过伸或过曲，保持呼吸道的通畅，要防止呕吐和误吸。(3)连接监护仪，加强对体温、呼吸、脉搏、经皮血氧饱和度、血压、肤色、输液情况的观察。(4)如需机械通气，推荐使用T一组合复苏器或转运呼吸机进行辅助通气，注意防止脱管和气胸等并发症。(5)控制惊厥、纠正酸中毒、低血糖等，维持途中患儿内环境稳定。(6)途中如果出现病情变化，应积极组织抢救，如有必要应及时按交通规则妥善停驶车辆。同时，通过移动电话与NT中心取得联络，通知NICU值班人员做好各方面的抢救与会诊准备。
4．2．2填写转运途中记录单转运人员必须填写完整的转运记录单，内容包括转运途中患儿的一般情况、生命体征、监测指标、接受的治疗、突发事件及处理措施。
4．2．3途中安全保障在转运途中，必须避免救护车发生交通事故，一般需要做到以下几点：(1)注意救护车的定期维护和保修。(2)挑选经验丰富的司机f合理安排，避免疲劳驾驶，严禁违章开车。(3)强化医护人员的安全意识，每次转运都应系好安全带。(4)保证车内急救设备(如暖箱、监护仪、氧气管等)的固定和安全保护。
4．3转运结束后的工作(1)患儿到达后，应由绿色通道直接入住NICU，NICU值班人员需按照先稳定患儿病情，再办理住院手续的z序进行。转运人员与NICU值班人员进行交接，将当地医院的所有资料交给NICU值班人员，详细介绍患儿转运全过程的情况。(2)NICU值班人员对患儿进行必要的处置，包括危重评分，待患儿病情基本稳定后，协助家长办理入院手续。要进一步详细询问病史，完成各种知情同意书的告知并签字。(3)详细检查已使用过的转运设备，补充必要的急救用品，完毕后将转运设备放回转运处，以备下一次使用。
5转运的评估与质控
5．1评估
5．1．1转运时间即转运所需的所有时间，是影响患儿病情、预后的重要指标之一4主要包括：(1)动员时问，即转运队员接到转运通知到出发的时间，最低标准为10～15 min。(2)稳定时间，即从抵达转出医院到离开的时问，其受到患儿病情严重程度和必须采取的医疗措施次数的影响。尽量避免稳定时间过长，目前尚无证据表明其可改善患儿的预后。(3)运送时间，即医院间转运的持续时间，取决于交通状况、一天中的时间段和转运工具等。
5．1．2转运规范程度转运各环节执行管理规范的情况和资料的完整准确性。
5．1．3转运有效性通过转运前后的危重度评分以及转运途中的病死率作出评估。
5．1．4转运满意度可通过对患儿家属的满意度调查及转出医院接受反馈表后的反映作出评估。
5．2质量监督 (1)RNTN应制定转运的质控标准和质控计划，以保证转运质量。质.计划应包括建立督导和不良事件报告制度。(2)转运督导每月1次，主要审查：①转运时间(特别是动员时间)、转运前的处理、转运日志记录是否完整准确(包括新生儿转运单、转运途中记录单、新生儿危重评分表、转运患儿信息反馈单)及家属满意度等，并将督导结果通报。②对转运设备进.核查，对转运队员进行必要的评估和考核，重点考察转运队员独立实施重症患儿转运的能力和意识。(3)建立转运患儿资料库：①定期对转运资料进行总结分析，特别是对转运至NT中心新生儿的数量、病死率以及对患儿预后有严重影响的主要合并症，包括Ⅲ级以上的IVH、中至重度的BPD、NEC和Ⅲ期以上的ROP，并作重点分析，以达到提高危重新生儿救治水平的目的。②进行年度总结，找出存在的问题和解决办法，不断优化RNTN的运行。
5．3反馈工作(1)患儿出院后应向转出医院反馈患儿的诊疗情况和治疗效果。将出院记录及信息反馈单交至转运中心，中心作好登记并把反馈单寄回转出<院。(2)召开转运网络工作年会，对上一年度的转运工作做总结，通过学术交流和信息反馈，普及围产医学和新生儿医学知识，带动整个区域内新生儿医学专业的进步，提高RNTN内各级NICU的整体救治水平。
志谢本指南研制过程中，本专业委员会及所属各专家委员会委员对本指南提出了宝贵的修改意见，一并志谢!
《中国新生儿转运指南(2013)》工作小组(按单位y称拼音排序)：北京大学第三医院(童笑梅)；北京军区总医院附属八一儿童医院(封志纯、刘敬)；成都市妇女儿童医院(付雪梅)；复旦大学附属儿科医院(陈超)；广东省人民医院(何少茹)；湖北省妇幼保健院(陈自励)；湖南省儿童医院(高喜容)；华中科技大学同济医学院附属同济医院(常立y)；吉林大学白求恩第一医院(严超英)；南方医科大学珠江医院(王斌)；南京医科大学附属南京市儿童医院(周晓玉)；四川大学华西第二医院(母得志)；首都儿科研究所附属儿童医院(李莉)；上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心(孙建华)；陕西省妇幼保健院(李占魁)；西安交通大学医学院第一附属医院(刘俐)；中国人民解放军第302医院(张雪峰)；中国医科大学盛京医院(毛健、魏克伦)；中南大学湘雅医院(杨于嘉)；浙江大学医学院附属儿童医院(俞惠民)
来源：交实用儿科临床杂志2013年1月第28卷第2期
