早产儿脑损伤诊断与防治专家共识
中国医师协会新生儿专业委员会
早产儿脑损伤( brain injury in premature infants，BIPI) 是指由于产前、产时或/和出生后的各种病理因素导致早产儿不同程度的脑缺血或/和出血性损害，可在临床上出现脑损伤的相应症状和体征，严重者可导致远期神经系统后遗症甚至死亡。
1 诊断依据
1． 1 病史
有可引起脑损伤的高危因素: (1) 脑缺氧缺血与血流动力学紊乱: 严重宫内窘迫与出生时窒息、高或低碳酸血症、循环衰竭/休克、低血压/高血压/血压异常波动、心力衰竭、呼吸衰竭、机械通气、严重脱水、低体温、宫内生长受限、严重或复杂先天性心脏病等。(2) 感染与炎症反应: 绒毛膜羊膜炎、宫内感染、出生后感染、坏死性小肠结肠炎等。(3) 血液系统疾病: 出凝血异常、中－ 重度贫血、红细胞增多症－ 高粘滞血症、抗凝血酶缺乏、纤溶酶原缺乏等。(4) 产科高危因素: 血栓或羊水栓塞、孕母合并症/并发症及不良嗜好( 高血压、心脏病、糖尿病、严重贫血、吸烟、吸毒) 、异常分娩史( 急诊剖宫产、胎盘早剥、产钳/胎头吸引助产、肩难产、急产、滞产) 等。
1． 2 临床表现
可能伴有中枢性呼吸暂停、抑制状态、心动过缓、低血压、高血压或血压波动、意识改变、惊厥、颅内压增高、肌张力异常、原始反射异常等表现，也可无明显临床症状。
1． 3 影像学检查
头颅B 超或磁共振( magnetic resonance imaging，MRI) 检查早期可发现严重脑水肿、各种类型的颅内出血、脑梗死、脑白质损伤等改变，晚期均可见多囊脑软化、脑空洞、脑穿通畸形、严重脑室扩张或脑积水及脑萎缩等改变。超声表现: (1) 脑水肿: 弥漫性脑实质回声增强; 侧脑室显著变窄呈裂隙状或消失; 脑结构模糊及脑动脉搏动减弱。(2) 脑室周围白质损伤: 早期病变部位呈粗糙、球形或大范围的回声增强区，回声应高于脉络丛; 随后脑实质回声可转为相对正常;但随病程进展，原回声增强部位可形成多发性小囊肿(多囊脑软化) ; 以后小的囊肿可消失而遗留脑依┐蠡蛳嗷ト诤闲纬山洗蟮哪仪唬并可与侧脑室相通形成穿通性脑囊肿。(3) 脑梗死: 脑实质内单侧或双侧、非对称性回声增强区及脑水肿形成的肿块效应; 随病情进展，病变区可呈边界清楚的“球形”、“三角扇形”或“楔形”强回声。(4) 室管膜下出: 室管膜下区域的中～ 高度强回声光团。(5) 脑室内出血: 单侧或双侧脑室内的强回声团块，出血可以占据侧脑室的一部分或充满整个侧脑室。(6) 脑实质出血: 脑实质内的局灶性、团块状强回声或混合性回声增强区，形态规则或不规则，边界清晰，单个或多发; 出血量较大时可引起脑中线结构移位，吸收后可形成囊腔或空洞。建议在生后24 h 内、3 d 和7 d 各做一次颅脑超声检查，以后每周复查1 次直至出院; 必要时( 如机械通气治疗、弥漫性血管内凝血、重度窒息、病情突然恶化或明显加重时) 可随时检测。磁共振表现: 在常规MRI 上，白质非出血性损伤早期T1WI 邢治白质区域的高信号，T2WI 为低信号或等信号; 后期为T1WI 信号消失或低信号或白质容积减少，T2WI 为高信号或表现为弥漫性过度高信号，严重者有脑室形态改变。弥散加权磁共振成像( MRI-DWI) 早期( 1 ～ 2 周内) 表现为高信号，晚期为低信号或等信号。建议在生后4 ～14 d做首次颅脑MRI 检查，纠正胎龄36 ～ 40 周或出院前做第2 次检查，此时的MRI 检查对判断脑发育和评估预后价值较大。
1． 4 脑功能监测
(1) 脑电图( electroencephalography，EEG) : 分为急性期异常( acute-stage abnormalities，ASAs) 和慢性期异常( chronic-stage abnormalities，CSAs) 两种，其中ASAs 的标准为连续性中断或/和背景活动振幅减低;CSAs 的标准为频谱紊乱，具体表现为: ①δ 波畸形伴或不伴额叶＞100 μV 的正向尖波或枕叶＞150 μV 的负向尖波; ②中央区＞ 100 μV 的正向尖波。EEG 至少需在生后48 h 内( 发现ASAs) 和a7 ～ 14 天( 发现CSAs) 各做一次，其中生后第7 ～ 14 天的检测对判断神经系统预后有重要价值。( 2) 振幅整合脑电图(amplitude integrated electroencephalography，aEEG) :如缺乏睡眠周期、窄带下界电压过低、窄带带宽加大、连续性低电压、癫G样波形和爆发抑制等，aEEG需在a后1 周内检测。
1． 5 除外其他原因引起的脑损害
如由遗传代谢紊乱引起的脑损害及低血糖脑病、胆红素脑病、宫内TORCH 感染及生后中枢神经系统感染等不包括在内。
2 防治原则
BIPI 一旦发生无特效治疗，重在预防，应采取综合性防治原则。(1) 避免和减少对 儿的不良刺激:如尽量减少各种穿刺、避免频繁的肺部物理治疗和吸引、检查和治疗集中进行等。(2) 优化呼吸管理，合理使用机械通气，避免与呼吸机对抗; 纠正缺氧和酸中毒，避免低或高碳酸血症，使PaCO2维持在35 ～50 mm Hg 之间( 可接受的范围是30 ～ 55 mm Hg) 。
(3) 维持血压在正常范围，避免血压波动，以维持脑血流正常灌注和脑血流动力学稳定。(4) 维持电解质、血糖、血浆渗透压在正常范围和最佳的营养状态。(5) 置患儿于中性温度环境，维持体温正常，避免低体温。( 6) 监测凝血功能: 使凝血功能、血小板计数等维持在正常范围。(7) 积极控制感染与炎症反应。(8) 控制惊厥: 有惊厥者首选苯巴比妥钠静脉注射，负荷量15 ～ 20 mg /kg，如惊厥未控制可每隔5 ～10 min 追加5 mg /kg，直至总量达到30 mg /kg。24 h后给维持量，每天5 mg /kg，分两次间隔12 h 给予，疗程视病情而定。( 9) 严重脑室内出血致脑室显著扩张者，至少在随后的4 周内，要常规监测头围大小、前囟变化和临床状态。可酌情选择以下治疗措施:①埋置皮下脑脊液存储器( Ommaya reservoir) : 当笔夷诔鲅伴脑室进行性增宽时即可采用该方法。根据病情可每天抽取1 ～ 2 次脑脊液，每次抽取脑脊液的量视病情而定( 一般每次不少于10 mL) ，注意无菌操作，每周进行一次脑脊液常规及生化复查，当脑脊液性质正常、每次穿刺量少于5 mL、脑室大小恢复正常且稳定8 周后，可停止引辈⑷〕龃娲⑵鳌Ｃ恐苤辽俑床橐淮温脑超声以监测侧脑室大小的变化。②体外脑室引流系统( external ventricular drainage system) : 融脑脊液引流、灌洗和溶纤治疗为一体，在严重脑室内出血发生后，于两侧脑室内各置入一根引流管，其中一根用于引流出脑室内的积血及脑脊液，另备向侧脑室内注入人工脑脊液( 可用生理盐水代替，也可加入纤维蛋白溶解剂和抗生素) 而达到治疗目的。24 h 引流量通常比注入量多60 ～ 100 mL。疗程视病情而定( 一般2 ～ 7 d) ，当引流出的脑脊液颜色正常时即可停止。③上述方法无效者，可行脑室－ 腹腔分流术( ventriculoperitoneal shunt) 。(10) 恢复期以康复治疗为主。
( 执笔: 刘敬 俞惠民 毛健 封志纯)
参与修订专家( 按所在单位拼音字母顺序) :
北京大学第三医院(童笑梅) ，北京军区总医院附属八一儿童医院(封志纯，刘敬) t成都市妇女儿童医院(付雪梅) ，复旦大学附属儿科医院(陈超) ，广东省人民医院(何少茹) ，湖北省妇幼保健院(陈自励) ，湖南省儿童医院(高喜容) ，华中科技大学同济医学院附属同济医院(常立文) ，吉林大学白求恩第一医院(严超英) ，南方医科大学珠江医院(王斌) ，南京医科大学t属南京市儿童医院(周晓玉) ，四川大学华西第二医院(母得志) ，首都儿科研究所附属儿童医院(李莉) ，上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心(孙建华) ，陕西省妇幼保健院(李占魁) ，西安交通大学医学院第一附属医院(刘俐) ，中国人民解放军第302 医院(张雪峰) ，中国医科大学盛京医院(毛健，魏克伦) ，中南大学湘雅医院(杨于嘉) ，浙江大学医学院附属儿童医院(俞惠民) 。
原载于《中国当代儿科杂志》第14卷第12期,2012年12月
