《2015 CNGOF/SRAR 指南：产后出血》诊治流程图

来源：医脉通指南2016/3/11

2015 年12 月，法国妇产科医师学院（French College of Gynaecologists and Obstetricians，CNGOF）联合法国麻醉及重C监护学会（French Society of Anesthesiology and Intensive Care，SFAR），联合颁布了处理产后出血的临床指南。指南依据现有的循证医学证据对产后出血的治疗方法给与了建议。

无论是阴道分娩抑或剖宫产，分娩后出血量≥500 ml，即可认为产后出血（Postpartum haemorrhage，PPH），出血量≥1000 ml 时为严重产后出血（专家共识）。

为降低产后出血的发生率，指南推荐在胎儿分后预防性使用宫缩剂（A 级N。

无论何种分娩方式，缩宫素均为一线预防性药物（A 级），建议采用5~10 U 缓慢静脉或肌内注射（A 级）。

针对经阴道分娩的孕妇，不推荐使用可控性牵拉脐带（A 级）、常规的牵拉脐带(B 级)、按摩子宫（A 级）或排空膀胱的方法（专家共识）预防产后出血，指南呼吁产科与麻醉科通力协作，若胎盘尚未娩出，实施人工胎盘剥离术，若已经娩出，实施子宫探查，在初始治疗失败后，推荐使用硫前列酮，并提供了治疗流程图（图1）。

对于剖宫产的孕妇，建议采用可控性牵拉脐带的方法娩出胎盘(B 级)。

由2严重产后大出血的发生率是不受干预，不建议常规采用血液收集袋评估阴道分娩患者的失血量，除非阴道分娩后，患者出现明显的产后出血（专家共识）。

产后出血的初始治疗包括检查子宫、抗生素预防治疗、视觉详细评估下生殖道、按摩子宫以及缩宫素5~10 U 缓慢静脉或肌注，之后给予累积总量不超过40 U 的缩宫素静脉滴注维持（专家共识）。

若缩宫素并未控制出血，在诊断产后出血的30 min 以内建议使用硫前列酮（C 级）。

若使用硫前列酮后仍失败，建议在求助手术或介入治疗之前，先用宫腔球囊压迫止血（专家共识）。

在使用一线促宫缩药治疗后，仍有活动性产后出血或患者临床症状严重，建议使用液体复苏治疗，可使用晶体液、胶体液或血管升压药（B 级）。

为保持患者血红蛋白浓度>80 g/L，需输注异体红细胞。在活动性大出血的情况下，建议将纤维蛋白原水平维持在≥2 g/L（专家共识）。

可在获得实验室结>前就开始输注红细胞、纤维蛋白原和新鲜冰冻血浆（专家共识）。

可注射1 g 氨甲环酸用以止血治疗，若应用硫前列酮后出血仍持续，再重复使用一次氨甲环酸，即使还未获得临床化验报告（专家共识）。

为防止低体温的发生，建议输注加温的液体及血液制品以及采用皮肤保暖（C 级）。

严重产后出血者，建议吸氧（C 级）。

如果药物治疗以及宫腔球囊治疗仍无法有效控制产后出血，可考虑采用手术或子宫动脉栓塞进行介入治疗（C 级）。

保守性手术并无优劣之分（专家共识）。

只有在患者血液动力学稳定，且排除腹腔内出血时，方可将患者转运至外院进行栓塞治疗（专家共识）。