重度盆腹腔粘连及其妇科腹腔镜手术策略
熊秀梅 周应芳
近年来，随着腹腔镜器械的不断完善，以及内镜学者的不懈努力和大胆实践，妇科内镜技术已日臻成熟并取得了长足的进展。郎景和院士预言“没有腹腔镜下不能进行的手术”。但是即使在腹腔镜手术蓬勃发展的今天t然有一定的并发症发生率及中转开腹率，其发生原因众多，其中最常见、最主要的是重度盆腹腔粘连。重度盆腔粘连以往是腹腔镜手术的禁忌证，近年来逐步演变成相对禁忌证，一些经验丰富的医师甚至建议不再将其作为禁忌证。但是，重度盆腹腔粘连腹腔镜手术难度大，风险高，容易导t盆腹腔器官损伤，增加术后病率及死亡率，延长手术时间及住院时间，增加医疗支出，对患者个人和社会而言都是相当沉重的负担。因此，如何在术前准确判断粘连程度，成功建立气腹，安全置入第一穿刺套管（Trocar），顺利分离粘连，在微创的前提下达到手术目的，是妇科内镜医师需要解决的问题。
一、重度盆腹腔粘连的定义
腹腔粘连是指壁层腹膜与脏层腹膜、脏层腹膜与脏层腹膜之间的粘连。盆腔粘连指盆腔器官如子宫、输卵管、卵巢和肠管等由于感染、创伤或手术损伤，导致组织器官间出现炎性反应及粘连。重度盆腹腔粘连指组织或器官间出现弥漫、广泛、致密粘连，界面不易辨认，分离时易于损伤p例如肠管与腹壁，盆壁及子宫与附件的紧密粘连，子宫与腹壁或盆壁的紧密粘连。其中手术引起的粘连分为两种：切口下方粘连和手术野粘连。切口下方重度粘连指大网膜粘连较广泛、不易分离或有肠粘连。手术野粘连按照Hobson等的评分法，Ⅴ级为重度粘连，即弥漫、广泛、致密粘连，分离困难。但是上述评分法多用于外科腹部手术。妇产科常用的粘连评价标准为改良的美国生育学会评分标准，5～6分为重度粘连，即致密的、范围占手术创面25%以上的粘连。
二、重度盆腹腔粘连的高危因素
重度盆腹腔粘连常见的危险因素包括急性盆腔炎治疗后包块持却嬖诨蛟龃螅慢性盆腔炎反复发作，反复盆腹腔手术史，子宫内膜异位症（内异症），炎性肠疾病，还包括细菌性腹膜炎、化学性腹膜炎、结核性腹膜炎、放疗、异物反应及长期的腹膜透析。腹部或盆腔手术后粘连的发生率达93%。术后粘连的发生与手术方式及手术类型有关，开腹手术较腹腔镜更容易发生粘连。与其他手术切口相比，腹部中线的纵切口发生肠粘连的概率更高。在妇科手术中，子宫肌瘤剔除术后最易发生粘连，开腹与腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后s连发生率分别高达90%以上及70%以上。
卵巢或输卵管手术较子宫肌瘤剔除术后的粘连发生率低，但若合并内异症，则术后粘连发生率较高。妇科手术最常见的粘连部位是大网膜与小肠（主要是回肠），结肠粘连少见。直肠粘连主要见于内异症和盆腔脓肿及其治疗后。有肠梗阻手术史或肠梗阻住院治疗史者往往提示有重度盆腹腔粘连。
三、重度盆腹腔粘连的临床表现
盆腹腔粘连的患者可能无任何不适，只是在手术过程中被发现。也可能造成一些严重的后果，包括慢性盆腔痛、不孕、肠梗阻、增加再次手术的并发症(如肠、膀胱、输尿管的损伤，延长手术时间，增加失血量)等。文献报道，74%的肠梗阻与术后粘连有关，20%～40%的继发性不孕与盆腔粘连有关。20%～50%的慢性盆腔痛与盆腔粘连有关。重度腹腔粘连可导致大网膜粘连综合征，表现为：腹膜牵拉症状，右下腹或下腹部的持续性疼痛，有腹内牵扯样不适，尤其是伸直躯干或背屈时患者感切口瘢痕区和上腹部有深在性疼痛和不适，查体时瘢痕区有牵拉样压痛。重度盆腹腔t连均可因肠粘连而表现为消化功能不良，发作性腹部绞痛伴腹胀、便秘，以及机械性肠梗阻。
四、重度盆腹腔粘连的术前预测
重度盆腹腔粘连需手术明确g断，术前估计粘连是否存在及粘连的程度对于手术决策意义重大。患者若存在重度盆腹腔粘连的高危因素，需高度警惕。结合患者盆腹腔痛、不孕、肠梗阻等临床表现可初步诊断。
对疑有盆腹腔粘连的患者妇科检查时应注意盆腔器官的活动度，如子宫与腹前壁是否粘连。腹腔镜手术前，使用超声或MRI检查患者脐部、腹部切口、下腹腔器官的滑动情况判断有无腹壁粘连是1种有效、无创的方法，MRI除了能够显示器官与腹壁的粘连，还能显示器官之间的粘连，准确率分别为81.3%、72.4%。患者自然呼吸时该部位内脏矢状面移动2 cm以下提示可能有粘连，深呼吸或用手推动内脏移动不足1 cm提示有致密粘连。还可以采用局部麻醉下腹壁穿刺注气，建立人工气腹，经64排螺旋CT扫描，判定是否存在腹壁粘连及粘连的部位、范围和结构；可进行多平面重建图像的三维动态观察，能立体化地显示出腹壁粘连的结构、类型、分布和范围等信息；CT影像能发现包被在网膜组织下的粘连肠管，判定粘连的肠管壁是否与腹壁直接粘连及范围，这方面有其特有的价值宓此检查是有创检查，需要建立气腹，有一定的局限性。
五、重度盆腹腔粘连的腹腔镜手术禁忌证
肠梗阻、多次手术史曾被列为腹腔镜手术的相对禁忌证璧随着内镜医师手术技巧的熟练、手术器械的不断完善，腹腔镜手术的禁忌证也越来越少。重度腹腔粘连、既往开腹手术史、肠穿孔伴弥漫性腹膜炎等不再是腹腔镜手术的禁忌证。而夏恩兰教授将“缺乏经验的手术者”作为腹腔镜手术的绝对禁忌证，因此，重度盆腹腔粘连患者的腹腔镜手杞忌证需根据术者的手术经验、手术技巧、对能量器械的熟悉程度及患者的情况来决定。我们的经验是只要合理选择病例，对大多数重度盆腹腔粘连患者施行妇科腹腔镜手术是可行的，但术前应充分估计手术区的盆腹腔粘连程度，周密设计手术方案，对手术效果及预后作出科学评估。
六、重度盆腹腔粘连的手术前准备
要按照肠道手术进行术前准备。术前2～3 d流质饮食，口服抗生素，术前1 d禁食、补液，术前当晚清洁洗肠。手术消毒范围要相对大，上达乳头水平。术前留置导尿管。此外，与患者充分沟通，做好知情同意。
七、重度盆腹腔粘连的腹腔镜手术要点
1. 安全建立气腹：根据病史并查体虽然可以推测有无盆n腔粘连，但是，粘连程度术前很难预测。重度盆腹腔粘连可以导致气腹或(和)穿刺失败。应避免无气腹直接穿刺。最好先建立气腹，假若气腹失败，说明脐部周围腹膜和器官有致密而广泛的粘连，可考虑中转开腹手术，并需注意检查有无气腹针造成的肠管和血管损伤。也可以再尝试从Palmei点（左锁骨中线肋缘下3 cm）进入腹腔建立气腹。
2. 选择适当的Trocar穿刺点：腹腔镜手术中40%的肠损伤是由第一Trocar穿刺造成的。因此，如何能有效而安全地放入第一Trocar，不但是首先要解决的问题，而且也是手术成功与否的关键。建议气腹成功后再行Trocar穿刺。
有腹部手术史的患者，原腹壁切口下方若有肠管或网膜粘连，2往距离原切口不超过2～5 cm，所以，应尽可能选择距离原切口瘢痕2～5 cm以外做第一穿刺孔。对于接受过多次腹部手术，尤其是曾有穿过脐部手术的妇女，如采用李-黄点做Trocar置入将可避开肠粘连位置，降低肠损伤的发生率。为安全起见，气腹形成后用10 ml注射器带针头刺入Trocar准备穿刺的部位周围，刺入腹腔后边退针边抽吸，若抽出液体表明有腹壁有肠管粘连，应寻找其他部位穿刺。
3. 分离粘连时应仔细辨认组织结构：发现粘连时应仔细辨认肠管是小肠还是大肠以及肠管的走向和粘连程度。
腹腔镜下松解粘连，粘连稀疏时用剪刀锐性分离，肠管致密粘连也以剪刀分离最安全。组织或器官间粘连有足够安全的距离时可以使用超声刀分离。稀疏粘连或非重要器官间的粘连也可以使用单极电凝分离。使用能量器械分离粘连时要仔细辨认解剖，尤其是肠管的走向，经过严i肠道准备后肠管可以变得细而薄，夹杂在粘连的大网膜中间或粘连带内时，要特别留意观察避免损伤。分离粘连应先易后难，先上后下，先前后后，尽可能恢复原有的解剖关系。
如果肠管与腹壁有致密粘连，强行分离损伤风险较大时，我们的经验是打开粘连周围的正常腹膜，从腹膜外将粘连肠管连同腹膜一并游离。如果是肠管与子宫致密粘连，可以考虑剪去少许粘连处的子宫组织以保证肠管安全。
膀胱与子宫下段粘连致密，下推膀胱困难时，将子宫充分向盆腔正中榫伲先由两侧膀胱角处缓慢钝性分离膀胱后壁与阴道间隙，准确辨别膀胱形状位置后，无损伤钳夹持膀胱，锐性剪开粘连带，下推膀胱。
直肠子宫陷凹完全消失时超声刀为手术首选的器械，钳尖对准子宫后壁方向烧灼，并边烧灼边将直肠向下方推移。由于盆腔粘连，输尿管有穿行于粘连带紧贴宫骶韧带、并附着于子宫下段的可能，术前必须清楚了解输尿管走向，必要时先将部分输尿管游离。
遇到脓肿合并严重粘连时，分离粘连更要小心，如果发生大范围结肠或直肠稚耍可能需要肠造瘘来处理，这样可能增加医疗纠纷，因此，必要时可以先将脓肿切开引流，以后视病情发展再决定下一步的治疗。子宫切除术后的包裹积液（尤其是左侧）手术可能非常困难，直结肠经常粘连覆盖在包块上，合并内异症时粘连更致密，甚至像炎性或浸润性粘连；分离粘连趾么由舷蛳拢从外向内，如果是切除附件，可以从腹膜外游离，暴露输尿管，切除全部的输卵管和卵巢组织。
4. 术毕检查有无损伤：术中最常见而严重的器官损伤是肠管和输1管损伤，患者预后与是否延迟损伤的治疗密切相关。严重肠粘连分离后，应仔细观察肠管创面，肌层有损伤的可以用0/3可吸收线缝合浆肌层，黏膜损伤的需要全层缝合，或再缝合浆肌层加固。深部浸润型内异症（DIE）术毕可以行直结肠充气试验，先向子宫直肠陷凹内注入冲洗液，用肠钳轻压乙状结肠，再经肛门往直肠内注入空气，如果有气泡出现说明肠管有损伤，需行修补。术中输尿管损伤多见于重度内异症、DIE手术，一旦怀疑输尿管损伤，应立即进行膀胱镜检查和输尿管镜检查：若输尿管镜检查见输尿管壁非横断性损伤，如果输尿管黏膜组织存在热效应导致缺血和小于管壁直径1/2的损伤，应立即置入双“J”管；双“J”管置入失败或不能经置入双“J”管治愈的损伤，需要进行输尿管修复手术，如输尿管损伤局部缝合、端端吻合及输尿管-膀胱植入吻合。缝合后均需要置双“J”管1～3 个月。
5. 预防再粘连的形成：粘连的治疗一直是临床上的一大难点，粘连松解术后再次粘连的发生率为55%～100%，所以，对于粘连的“防”重于“治”。在腹腔镜手术中有效减少或避免粘连的形成应采取以下具体措施：精细操作避免意外损伤；缩短手术时间；术中彻底止血并确保电凝的安全性，使用对周围组织损伤较小的电凝、电切器械，尽量减少对腹膜及周围组织的损伤；尽量减少CO2灌流量；使用可吸收缝线，尽量减少将异物导入腹腔内；减少感染；控制光和热能，减少组织干燥[8,20]。尽量选用直径小的Trocar，减少穿刺孔的数量，术后可使用防粘连制剂（如几丁糖、透明质酸钠、氧化再生纤维素等）预防粘连再形成。使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）类药物能减轻盆腹腔粘连的程度。有内异症病史的患者手术野粘连较重，如果估计腹腔镜手术非常困难，可先用GnRH-a治疗3个月。没有证据提示抗炎药物及腹腔冲洗可以减少术后粘连。
6. 重度盆腹腔粘连的腹腔镜手术后护理：有举宫操作、剔除病灶时穿透宫腔或同时行亚甲蓝通液检查者按照规定应用抗生素。肠损伤修补者应用第3 代头孢菌素类抗生素。留置导尿管术后保留24～48 h。腹腔引流管必须保持通畅，引流液不多时可将引流管拔出1～2 cm观察，引流液呈草黄色时拔除引流管，直肠损伤修补者通大便后再拔管。
总之，手术医师应该重视粘连，腹腔镜手术前怀疑有重度盆腹腔粘连时应做好充分的评估和准备，选择适当的Trocar穿刺孔，术中仔细辨认解剖结构，尽量避免损伤，一旦;现损伤应及时处理。此外，可以通过提高手术技巧和使用防粘连制剂来预防粘连。
参考文;：略
文章来源：中华妇产科杂志2015年5月第50卷第5期398～400页
